1、 创伤是目前创伤是目前140岁人群组的首要死亡岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。 约约50%在创伤在创伤瞬间死亡瞬间死亡创伤后几分钟到一创伤后几分钟到一个小时内个小时内初期治疗后几周初期治疗后几周第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰 外科手术技术的发展，存活的创伤外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡患者已能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低率大大降低 但休克并发症的发生率及晚期死亡但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少率并未见明显减少第二个死亡高峰第二个
2、死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周Shock TraumaHypope
3、rfusionHypoxemiaInflammatory factorsActiviting & ReleasingComplica-tions 休克的并发症：休克的并发症：ARDS、Sepsis、MODS 并发症的发生无不与休克导并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关致的低灌注和低氧血症有关 早期改善休克病人的低灌注和低早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键氧血症为改变休克预后的关键失血性休克治疗的内容失血性休克治疗的内容 手术止血手术止血 恢复氧供恢复氧供机械通气机械通气氧合氧合液体治疗液体治疗液体治疗的时机液体治疗的时机19831983年年AprahamianA
4、prahamian et al: et al: 院前液体治疗明显增加病人存活率。院前液体治疗明显增加病人存活率。-J Trauma 1983,23:687-690-J Trauma 1983,23:687-69019901990年年KaweskiKaweski et al: et al: 7000 7000例休克病人观察，院前液体治例休克病人观察，院前液体治疗并不明显提高存活率。疗并不明显提高存活率。-J Trauma 1990,30:1215-1218-J Trauma 1990,30:1215-1218 Dronen et al 研究控制性和非控制性失血研究控制性和非控制性失血性休克模型时
5、发现：性休克模型时发现： 控制性失血性休克时给予液体治疗，存活控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率可达率可达100； 非控制性失血性休克时给予液体治疗，存非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅活率仅22。-Am J Emerg Med, 1993,11:331-3351994年，年，Bickell 课题组：课题组： 598名不全贯通伤病人名不全贯通伤病人(收缩压收缩压90mmHg)分为二组，或接受院前液体治疗分为二组，或接受院前液体治疗(快速组快速组)，或，或进入手术室后开始液体治疗进入手术室后开始液体治疗(延迟组延迟组)。-N Engl J Med, 1994,331:1105-110
6、91994年，年，Bickell 课题组：课题组：结果：结果：延迟组存活率更高，并发症更少。延迟组存活率更高，并发症更少。-N Engl J Med, 1994,331:1105-1109说明：说明：止血前大量液体治疗加重出血。止血前大量液体治疗加重出血。1. 容量增加，血管静水压增高容量增加，血管静水压增高2. 凝血功能低下凝血功能低下问题？问题？ Was there something good about no fluids? Was there something bad about using fluids?问题：问题： 能否取消院前的液体治疗？能否取消院前的液体治疗？回答：回答：
7、否否Owens TM et al的意见的意见 早期的院前液体治疗应该使机体心早期的院前液体治疗应该使机体心血管功能维持在一定的水平，低于正常，血管功能维持在一定的水平，低于正常，但又不致于发生循环休克。但又不致于发生循环休克。-J Trauma, 1995,39:200-209失血性休克病人液体治疗的主要目的失血性休克病人液体治疗的主要目的(1)恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积；的液体容积；(2) 改善器官和组织毛细血管灌注改善器官和组织毛细血管灌注;(3) 恢复和维持正常的氧运输能力；恢复和维持正常的氧运输能力；(4) 预防炎性介质的
8、激活预防炎性介质的激活;(5) 预防再灌注所引起的细胞损伤。预防再灌注所引起的细胞损伤。 对失血性休克病人的早期液体治疗，对失血性休克病人的早期液体治疗，传统上应用传统上应用13倍于失血量的等渗晶体倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。溶液或全血。 近年来，较多使用胶体，如血代、近年来，较多使用胶体，如血代、血定安、羟乙基淀粉等。血定安、羟乙基淀粉等。 短时间内输入大量的晶体溶液，一短时间内输入大量的晶体溶液，一方面在实施上很困难，另一方面易因为方面在实施上很困难，另一方面易因为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及的降低而导致组织的水
9、肿，如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿。伴有颅内压升高的脑水肿。LR急性肺损伤急性肺损伤Rhee P et al. J Trauma, 1998,44:313 小容量高晶体高胶体渗透压混合液小容量高晶体高胶体渗透压混合液(hypertonic-hyperoncotic solution, HHS，如，如7.5%氯化钠氯化钠-10%羟乙基淀粉或羟乙基淀粉或Dextran)因能因能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供以及减少休克后并发症的发生而越来官的氧供以及减少休克后
10、并发症的发生而越来越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早越多地用于临床上创伤及失血性休克病人的早期液体紧急治疗。期液体紧急治疗。 由于其临床用量较小，仅需由于其临床用量较小，仅需34ml/kg，故称为，故称为“ “ 小容量复苏小容量复苏”small volume resuscitation 7.2%NaCl- 7.2%NaCl- 7.5%NaCl- 6%HES 200/0.5 10%HES 200/0.5 6%HES 200/0.62 HyperHAES Osmohes Hyperhes (德国德国) (匈亚利匈亚利) (奥地利奥地利)Na+(mmol/l) 1232 1232 1283Cl
11、- (mmol/l) 1232 1232 1283渗透压渗透压(mosm/l) 2464 2464 2570HES(g/l) 60 100 60胶体渗透压胶体渗透压(mmHg) 36 75 35 RescueFlow ，瑞典，瑞典7.5%NaCl-6%Dextran 70机理机理1.1.血管血管外外液体液体的的重新分布重新分布，包括包括间质和间质和细胞细胞内内液体液体，使得机体心脏使得机体心脏前前负荷增加负荷增加；2.2.心脏心脏的的正性肌力正性肌力作用作用; ;3.3.扩张血管使得心脏扩张血管使得心脏后后负荷降低负荷降低; ;4.4.通过血液稀释通过血液稀释而而改善改善血的粘滞度血的粘滞度;
12、 ;5.5.减少减少缺血后的毛细缺血后的毛细血管血管后后静脉静脉内皮上的内皮上的中性中性粒粒细胞细胞粘附；粘附；6.6.减少减少炎性炎性介质介质的激活和的激活和释放释放。作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织
13、水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。 34ml/kg的高晶体高胶体渗透压混合液的高晶体高胶体渗透压混合液输入静脉后一分钟内即可使得失血性休克机体输入静脉后一分钟内即可使得失血性休克机体的心输出量和动脉压明显升高，至少维持的心输出量和动脉压明显升高，至少维持2小小时以上。单纯时以上。单纯7.5%NaCl可扩充循环血容量为可扩充循环血容量为输入量的输入量的3.8倍左右，高晶体高胶体渗透压混倍左右，高晶体高胶体渗透压混合液则使得循环血容量约增加为输入量的合液则使得循环血容量约增加为输入量的4.5倍倍
14、 。 使使MAP恢复至休克前水平时所需的输液量和时间恢复至休克前水平时所需的输液量和时间 组组 别别 LR组组(n=6) HHS组组(n=6) WB组组(n=6) 输液量输液量(ml/kg) 41.671.51 4.490.49*# 20.832.58* 时间时间(min) 16.532.93 1.780.19*# 8.331.03*P0.01 与与LR组相比；组相比；P0.01与与WB组相比。组相比。 错误观念：错误观念： 通过血压来定义、诊断休克，或判通过血压来定义、诊断休克，或判断休克的程度。断休克的程度。 对于失血性休克机体血压的评价有对于失血性休克机体血压的评价有假阳性或假阴性的情况
15、，不能真正反映假阳性或假阴性的情况，不能真正反映问题的本身或治疗的效果。问题的本身或治疗的效果。 失血时，正常的动脉压实际上是说失血时，正常的动脉压实际上是说明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损害。害。 正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味着机体组织和正常的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常的氧供。器官有正常的氧供。 Scalea et al 指出：指出： 在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，仍有仍有8
16、0的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度下降，有组织和器官灌注减少的证据。下降，有组织和器官灌注减少的证据。-Scalea TM et al, Crit Care Med, 1994, 22:1610-1615 使使DO2恢复至休克前水平所需的输液量和时间恢复至休克前水平所需的输液量和时间 组组 别别 LR组组(n=6) HHS组组(n=6) WB组组(n=6) 输液量输液量(ml/kg) 52.081.88 10.831.29*# 23.332.58* 时间时间(min) 20.830.75 4.330.52*# 9.331.03*P0.01 与与LR组相比；组相比
17、；P0.01与与WB组相比。组相比。作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。0102030405060708090100110120130140150160170180190200Baselineshock510153060120HRMAPCIPAPPCWPCVPSVRIPVRI作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善
18、心脏循环功能改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。LR和H HS对 休克鼠脑组织含水量的影响( n = 7 )LR和H HS对 休克鼠脑组织含水量的影响( n = 7 )* P0.05 vs 休克前；# P 0.05 vs 休 克 后* P0.05 vs 休克前；# P 0.05 vs 休 克 后6466687072747678休克前休克后复苏即刻复苏3 0 min时间脑组织含水量( g / 1 0 0 g脑 组 织 湿 重 )LR组HH
19、S组*#*#*#0123456休克前休克后复苏即刻复苏3 0 min时间肺组织含水量( g / g 肺组织 干 重 )LR组HHS组图2 7： L R 和 HH S 对 休 克 鼠脑组织含水量的影响( n = 7)* P0.05 vs 休克前；# P 0.05 vs 休 克 后 ;P 0 . 0 5 v s HHS组*#*#LR和和HHS对休克鼠肺组织含水量的影响对休克鼠肺组织含水量的影响(n=7)* P0.05 vs 休克前；休克前；# P0.05 vs 休克后休克后;P0.05 vs HHS组组0510152025休克前休克后复苏后即刻 复苏后3 0 m in复苏后6 0 m in伊文氏兰
20、的含量(g/m g肺组织)LRHHS*#*#*#*#*# 对失血性休克鼠肺毛细血管通透性的影响。对失血性休克鼠肺毛细血管通透性的影响。 *P0.05 vs休克前，休克前，*P0.01 vs 休克前，休克前， #P0.05 vs 休克后，休克后，P150mmol/l) 高渗状态高渗状态(310mosm/l)相对禁忌证相对禁忌证 既往有明显的肾功能障碍或心功能障碍既往有明显的肾功能障碍或心功能障碍推荐治疗方法推荐治疗方法 一次使用剂量为：一次使用剂量为：4ml/kg 35min内注射完毕内注射完毕 随后继续常规的晶体和胶体液体治疗随后继续常规的晶体和胶体液体治疗结束语结束语小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点：小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点：1. 实施快捷、方便；实施快捷、方便；2. 有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞的水肿；的水肿；3. 改善休克状态下已严重抑制的免疫功能；改善休克状态下已严重抑制的免疫功能；4. 维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。
