1、细菌耐药性与病原学检查同济医院 朱旭慧2013.52010Mohnarin卫生部监测网-中南地区25694株革兰阳性菌分布 -2010Mohnarin卫生部监测网中南地区52875株革兰阴性菌分布 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区CLSI药敏试验分组 A组：首选试验和报告。表示临床常规一定要测试并向临床报告的药，抗菌谱相对较窄，价格低廉。 B组：首选试验选择性报告，对A组同类药耐药，或多部位感染 C组：补充试验选择报告。 U组：仅用于尿液补充试验葡萄球菌属 A组：阿奇霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素、SMZ B组：达托霉素、利奈唑胺、泰利霉素、多西环素、四环素、万
2、古霉素、利福平 C组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素 U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类2010年CHINET MSSA(2177株)与MRSA(2302株)的耐药率（%）MRSA的耐药率MSSA约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株首例VISA万古霉素中介金黄色葡萄球菌 1996年年，日本Hiramatsu K等先后发现2例患者所分离的MRSA当时均以为是VRSA 第1例术后伤口感染MRSA(菌株号Mu50), 万古霉素MIC=8
3、g/ml, 美国CDC确认为VISA 第2例MRSA感染（菌株号Mu3 ）, 万古霉素MIC=3 g/ml, 作者报告为hetoro-VRSA, 未经确认 JAC 1997; 40: 135-136Lancet 1997; 350: 1670-1673首例VRSA万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 美国密芝根州，携带VanA型VRSA患者 男性,40岁，糖尿病、周围血管炎、慢性肾衰。 2001年4月，因糖尿病足接受多种抗生素（包括万古霉素）治疗 2002年4月，足趾坏疽，MRSA菌血症，使用万古霉素、利福平治疗 2002年年6月，透析管处感染VRSA： 万古霉素、替考拉宁、苯唑西林MIC分别为128g
4、/ml、32g/ml、 16g /ml， 含vanA、mecA 对氯霉素、利奈唑烷、四环素、 复方新诺明敏感。一周后拔管，同时使用复方新诺明，透析管处治愈，病情稳定中国：SAU-VAN MIC的变化 Van MIC ug/ml)年代监测株数0.250.5122005SEANIR 1920.564.134.4115家医院2006SEANIR 2040.544.653.41.515家医院2005GPRS99151.545.525家医院2006GPRS128 0.829.664.15.57家医院表中数字代表MRSMRS的结果报告原则的结果报告原则 MRSA和MRCNS菌株对-内酰胺类药物，如青霉素类
5、、 -内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂、头孢类（除外新型的有抗MRSA活性的头孢菌素，如Ceftaroline 、Ceftobiprole ）以及碳青霉烯类体外敏感但临床无效，均需报告为耐药肠球菌属 A组：氨苄西林、青霉素 B组：达托霉素、利奈唑胺、万古霉素 C组：庆大霉素、链霉素 U组：环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、四环素*对头孢菌素、林可霉素类和磺胺天然耐药；VRE2010年14家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株)的耐药率（%）屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药治
6、疗MRSA的抗菌药物 老的药：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、复方新诺明 新的药：利奈唑胺、头孢吡普（Ceftobiprole） 将上市：替加环素、头孢洛林（Ceftaroline） 治疗VRE的抗菌药物利奈唑胺、替加环素52875株革兰阴性菌分布 - 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区肠杆菌科 A组：氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素、妥布霉素 B组：阿米卡星 阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林钠舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、 替卡西林克拉维酸 头孢呋辛、头孢吡肟、头孢替坦、头孢西丁 头孢噻肟或头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星 厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 哌拉西林 复方新诺明 C组：
7、氨曲南、头孢他啶、氯霉素、四环素 U组：罗米沙星或氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类14057株大肠埃希氏菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区7926株肺炎克雷伯菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区湖北地区产湖北地区产ESBLs菌株检出率（菌株检出率（%）中国已出现碳青酶烯类耐药肺炎克雷伯菌！ 2004年年11月月20日分离自浙江一所教学医院日分离自浙江一所教学医院ICU，75岁患者，岁患者，痰标本，只对多黏菌素敏感。下呼吸道感染呼吸衰竭死亡。痰标本，只对多黏菌素敏感。下呼吸道感染呼吸衰竭死亡。 2006年，浙江，年，浙江，42岁，男性，创伤，静脉导管感染，住院第岁，
8、男性，创伤，静脉导管感染，住院第77天分离。多种抗菌药物治疗：哌拉西林天分离。多种抗菌药物治疗：哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦9天，甲硝天，甲硝唑唑3天，万古霉素天，万古霉素10天，头孢哌酮天，头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦19天，天，替考拉宁替考拉宁15天，天，亚胺培南亚胺培南11天，天，左氧氟沙星左氧氟沙星6天。拔管后，血培养阴性。天。拔管后，血培养阴性。预后良好。敏感药物：预后良好。敏感药物： tigecycline、polymyxins 2006年，武汉，年，武汉，50天，女婴，急性支气管肺炎，住院第二天天，女婴，急性支气管肺炎，住院第二天分离。院外使用美洛西林分离。院外使用美洛西林/舒巴坦舒巴坦
9、3天。随后，天。随后，头孢唑肟头孢唑肟5天，天，亚亚胺培南胺培南3天。预后良好。敏感药物：天。预后良好。敏感药物： aminoglycosides、fluoroquinolones、tigecycline、polymyxinsANTIMICROB. AGENTS CHEMOTHER，2007，51（2）：7635ANTIMICROB. AGENTS CHEMOTHER，2008，52（2）：7989肠杆菌科耐药菌的抗生素选择肠杆菌科耐药菌的抗生素选择265株沙门菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区铜绿假单胞菌 A组：头孢他啶头孢他啶 庆大霉素、妥布霉素 哌拉西林哌拉西林 B组：阿米
10、卡星、氨曲南、头孢吡肟 环丙沙星、左氧氟沙星 亚胺培南、美罗培南 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林 U组：氧氟沙星、诺氟沙星9721株铜绿假单胞菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区不动杆菌属 A组：氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 头孢他啶 环丙沙星、左氧氟沙星 亚胺培南、美罗培南 庆大霉素、妥布霉素 B组：阿米卡星 哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松 多西环素、米诺环素、四环素 哌拉西林 复方新诺明 其他：粘菌素、多粘菌素6560株鲍曼不动杆菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区2253株嗜麦
11、芽窄食单胞菌 2010Mohnarin卫生部监测网中南地区耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择如何评价细菌耐药性监测结果？ 资料来源：时间、菌株来源 实验室：微生物诊断-基础 质量保证-前提 临床：病原学诊断意识-尽可能送培养 按规范采集合格标本 当地资料-治疗参考、依据 国内外资料-了解现状 临床多送标本、送合格标本是实验室准确临床多送标本、送合格标本是实验室准确检测的基础和前提！检测的基础和前提！微生物检查标本采集与运送原则 收集急性期真正病灶标本，且不得受到邻收集急性期真正病灶标本，且不得受到邻近区域微生物污染近区域微生物污染 采用无菌卫材收集标本，并装于坚固且密合性佳的无菌容器 收集“
12、足量足量”、 “足次足次”标本 不可直接以棉花拭子携送标本 在病人使用抗菌药物或伤口局部治疗前收集标本微生物检查标本采集与运送原则 标本中不可添加防腐剂不可添加防腐剂，以避免干扰病原菌分离 同时制作直接涂片，以供显微镜检用 装标本的容器须要适当标识 标本收集后须避免他人被感染 检验单上提供足够临床信息临床信息 即刻送检即刻送检标本，不可拖延血培养采集时间、血量 采集时间-细菌进入血流约1小时出现寒战、高热使用使用抗菌药物前采血；抗菌药物前采血；尽可能在寒战、高热前，或寒战、高热时立即采集。发热被抑尽可能在寒战、高热前，或寒战、高热时立即采集。发热被抑制后，随时间延迟，检出率下降制后，随时间延迟
13、，检出率下降 采血量-最重要 成人：每次20-30ml如每次静脉穿刺 需氧瓶与厌氧瓶 常规血培养包括需氧/厌氧瓶每次采血均分至两瓶 血量不足-先需氧瓶，剩余血接种厌氧瓶血培养 皮肤消毒，防止污染皮肤消毒，防止污染（毛囊内含有细菌，须待消毒剂发挥作用使细菌崩解后抽血，皮肤上有很多SCN） 含碘制剂需要足够消毒时间足够消毒时间（碘酊、洗必太30s，碘伏1.52m）、次氯化物、葡萄糖洗必太优于聚维酮碘；葡萄糖、洗必几乎相当 血培养瓶：瓶盖0.5%碘伏消毒30s1 min 标本运送：标本运送：立即；接种后血培养瓶（温度、时间）？ 培养时间：培养时间：真菌、布鲁氏菌病例1 患者女，24岁，双髋部疼痛伴发
14、热25天，体温最高达40，因妊娠2个月，期间未做过任何影象学检查，未使用过任何药物治疗，仅进行了短时间理疗，症状未明显缓解。 2013.2.21收入我院骨科（住院号1001416940） ，双髋部压痛明显，因疼痛活动受限。 2.22 请感染科、妇产科会诊 感染科专家建议：考虑患者有养羊史3年，且其母亲也有类似症状，查血培养、骨髓培养、尿培养、T-SPOT、风湿全套、B27、先使用喹诺酮类药物治疗感染（22号开始使用环丙沙星）。 妇产科专家建议：放弃胎儿（家属同意放弃） 22号抽取血培养，25号血培养报阳培养出革兰阴性细小杆菌，26号经分子生物学测序为羊布鲁氏杆菌。 2.27转入感染科以多西环素
15、、利福平抗感染治疗。 2.28药物流产、清宫手术 3.3 体温恢复正常，WBC 3.65*109/L，患者病情好转，办理出院。血培养皿培养5天后菌体镜下形态-革兰染色测序后在BLAST中比对，结果为羊布鲁氏菌革兰阴性杆菌通用引物或布鲁氏菌特异性引物均可Interpreting a “Positive” Blood Culture True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely S. aureus S. pneumoniae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. albicans Corynebacterium spp. N
16、on-anthracis Bacillus spp. Propionibacterium acnes coagulase-negative staphylococciSource: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7pre-test probabilitypatient risk factorsprosthetic devicesclinical evidencepost-test probability# positive / # cultures compare antibiograms compare ge
17、notypes12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 7: Treat infection, not contamination血培养前10位病原菌细菌正确（%） 污染（%） 不确定（%）金黄色葡萄球菌87.26.46.4大肠埃希菌99.30.00.7凝固酶阴性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌100.00.00.0肠球菌属69.916.114.0铜绿假单胞菌96.41.81.8肺炎链球菌100.00.00.0白色念珠菌90.00.010.0草绿色链球菌38.049.312.7阴沟肠杆菌
18、100.00.00.0痰液标本 先用开水漱口刷牙 收集清晨肺深部咳出痰液 置无菌密封容器运送 2小时内送达实验室 如无法马上送出，标本置4 保存标本采集、运送，微生物诊断能力？2007年武汉四所医院年武汉市四家医院来源于痰标本的非重复分离株，医院做PNSSP 做PENmic 为6271，为/3（7），为/2（4），为/0（4） 不合格标本不合格标本指唾液或唾液严重污染指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少细胞多，而白细胞少n 合格标本合格标本 WBC25/LP 上皮细胞上皮细胞10/LP105cfu/ml ，只对头孢哌酮舒巴坦敏感，对其余药物均为中介或耐
19、药3-17腹泻仍然持续，尿培养依然为鲍曼不动杆菌。3-18腹泻稍有好转，尿培养依然为鲍曼不动杆菌。3-19开始使用舒普深治疗，2周，并定期检查尿培养。3-24尿培养依然为鲍曼不动杆菌，只对头孢哌酮舒巴坦敏感。3-26 停用舒普深，改用小达力哌坦（头孢哌酮舒巴坦），治疗方案不变。 患儿后续培养三次依然为鲍曼不动杆菌，菌计大于10万/ml,但无感染症状。 4-5请检验科会诊，发现标本留取不规范。 4-6，4-7连续两天在检验科指导下留取尿培养标本，培养结果均为阴性。临床常见细菌耐药性呈上升趋势，但实际情况可能并非如此严重还耐药现状以本来面目，我们应该：临床： 先采集标本，再经验性治疗 多送标本 送合格标本 反复送检 送有价值的标本实验室： 及时处理标本 评估标本质量-不合格标本？退检？ 制定标准化操作规程 遵循标准化操作规程 严格质量控制寻找快速、敏感、有效检测技术 呼吸道病毒抗原检测免疫荧光技术 艰难梭菌相关疾病实验室诊断厌氧培养毒素检测 结核杆菌 真菌 隐球菌抗原检测 敏感性99%诊断、疗效观察乳胶凝集法脑脊液墨汁染色找隐球菌 敏感性50%不推荐Pocket Guide to Diagnostic TestsAntimicrobial Resistance:Antimicrobial Resistance: no action today no cure tomorrow
