1、中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第1页页中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第2页页中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第3页页应急管理模式应急管理模式 应急管理是一个过程，包括预防、预备、响应应急管理是一个过程，包括预防、预备、响应和恢复四个阶段。和恢复四个阶段。预防预防（Precaution）响应响应（Response）恢复恢复（Recover）预备预备（Preparation）中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第4页页 预防工作预防工作 从应急管理的角度，防止紧急事件或事故发生，从应急管理的角度，防止紧急事件或事故发生，避免应急行动。避免应急
2、行动。q 制定安全法律、法规制定安全法律、法规q 强化安全技术管理措施强化安全技术管理措施q 对员工、管理者及社区进行应急宣传与教育对员工、管理者及社区进行应急宣传与教育中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第5页页 预备或准备预备或准备 是在应急发生前进行的工作，主要是为了建立应急管理是在应急发生前进行的工作，主要是为了建立应急管理能力。能力。 响应（又称反应）响应（又称反应） 是在事故发生之前以及事故期间和事故后立即采取的行是在事故发生之前以及事故期间和事故后立即采取的行动。动。 恢复工作恢复工作 是在事故发生后立即进行。首先使事故影响地区恢复最是在事故发生后立即进行。首先使事故影
3、响地区恢复最起码的服务，然后继续努力，使社区恢复到正常状态。起码的服务，然后继续努力，使社区恢复到正常状态。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第6页页事故应急救援系统事故应急救援系统应急救援系统应急救援系统紧急运作中心紧急运作中心事故指挥中心事故指挥中心支持保障中心支持保障中心媒媒 体体 中中 心心整个系统的重心，负责协调事故应急期间各大中心的运整个系统的重心，负责协调事故应急期间各大中心的运作，统筹安排整个应急行动，保证行动紧张、有效、有作，统筹安排整个应急行动，保证行动紧张、有效、有序的进行，避免因行动紊乱而造成不必要的事故损失。序的进行，避免因行动紊乱而造成不必要的事故损失。
4、负责事故现场应急的指挥工作，进行应急任务分配和人负责事故现场应急的指挥工作，进行应急任务分配和人员调度，有效利用各种应急资源，保证在最短时间内完员调度，有效利用各种应急资源，保证在最短时间内完成对事故现场应急行动。成对事故现场应急行动。应急的后方力量，提供应急物质资源和人员支持、技术应急的后方力量，提供应急物质资源和人员支持、技术支持和医疗支持，全方位保证应急行动的顺利完成。支持和医疗支持，全方位保证应急行动的顺利完成。负责与新闻媒体接触的机构，处理一切与媒体报导负责与新闻媒体接触的机构，处理一切与媒体报导,采采访、新闻发布会等相关事务，以保证事故报导的可信性访、新闻发布会等相关事务，以保证事
5、故报导的可信性和真实性，对事故单位、政府部门及广大公众负责。和真实性，对事故单位、政府部门及广大公众负责。负责系统所需一切信息的管理，提供各种信息服务，在负责系统所需一切信息的管理，提供各种信息服务，在计算机和网络技术的支持下，实现信息利用的快捷性和计算机和网络技术的支持下，实现信息利用的快捷性和资源共享，为应急工作服务。资源共享，为应急工作服务。信息管理中心信息管理中心中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第7页页应急救援系应急救援系统统的组织机构的组织机构应急救援预应急救援预案案应急训练应急训练和演习和演习应急救援行应急救援行动动事故现场的事故现场的清洁与净化清洁与净化事故后的恢事
6、故后的恢复复123456重大事故应急重大事故应急救援系统救援系统中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第8页页中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第9页页 应急救援预案应急救援预案 要保证应急救援系统的正常运行必须事先制定一个应急要保证应急救援系统的正常运行必须事先制定一个应急救援预案（又称应急计划），用计划指导应急准备、训练和救援预案（又称应急计划），用计划指导应急准备、训练和演习，乃至迅速高效的应急行动。演习，乃至迅速高效的应急行动。q 对可能发生的事故进行预测和评价对可能发生的事故进行预测和评价q 人力、物资等资源的确定与准备人力、物资等资源的确定与准备q 明确应急组织
7、和人员的职责明确应急组织和人员的职责q 设计行动战术和程序设计行动战术和程序q 制定训练和演习计划制定训练和演习计划q 制定专项应急计划制定专项应急计划q 制定事故后清除和恢复程序制定事故后清除和恢复程序中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第10页页一、一、 应急预案的分级应急预案的分级 重大事故应急预案重大事故应急预案: (1) 企业（现场）应急预案企业（现场）应急预案 (2) 工厂外政府的应急预案工厂外政府的应急预案国国家家级级省省级级市市/ /地地区区级级县县、市市/ /地地区区级级企企业业级级中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第11页页中国安全生产科学研究院中国安
8、全生产科学研究院第第12页页安全第一、预防为主安全第一、预防为主统一指挥、分级负责统一指挥、分级负责救死扶伤、消除危险救死扶伤、消除危险清洁现场、评估后果清洁现场、评估后果中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第13页页 为什么要进行危险分析为什么要进行危险分析 怎样进行危险分析怎样进行危险分析 危险分析的结果如何在应急危险分析的结果如何在应急 预案中应用预案中应用 要点：要点：中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第14页页 危害辨识与风险评价程序危害辨识与风险评价程序 危险辨识方法（主要内容及方法）危险辨识方法（主要内容及方法） 重大危险因素辨识重大危险因素辨识 危险辨识注
9、意事项危险辨识注意事项 危害辨识结果危害辨识结果 风险评价风险评价内容：内容：中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第15页页要点：要点： 制定应急预案需要哪些资源制定应急预案需要哪些资源 我们目前具有哪些资源（人力、设备、供应）我们目前具有哪些资源（人力、设备、供应） 还需要增加补充那些资源还需要增加补充那些资源 如何合理的利用和整合现有与增加的资源如何合理的利用和整合现有与增加的资源中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第16页页人力资源人力资源通信和通讯联络设备通信和通讯联络设备个人防护设备个人防护设备消防设施和供应消防设施和供应事故控制和防污染设备及供应事故控制和防污染
10、设备及供应医疗服务机构、设施、设备和供应医疗服务机构、设施、设备和供应监测系统监测系统交通系统交通系统保安和进出管制设备保安和进出管制设备内容：内容：中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第17页页要点：要点： 国家、政府和行业有哪些关于应急方面的法律法规？国家、政府和行业有哪些关于应急方面的法律法规？ 哪些是适合于我们组织或企业的？哪些是适合于我们组织或企业的？ 我们是否遵守了相应的法规，有何不足？我们是否遵守了相应的法规，有何不足？ 需作和改进才能更好的符合相关法律法规。需作和改进才能更好的符合相关法律法规。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第18页页 中国安全生产科学
11、研究院中国安全生产科学研究院第第19页页 企业应急总指挥当班经理应急操作指挥生产经理事故现场指挥维修经理通讯联络安全人员保卫安全人员消防和营救生产和维修人员特定危险生产和维修人员工艺和公用工程生产和维修人员最初反应组织最初反应组织中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第20页页 全体应急反应组织全体应急反应组织中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第21页页（1）基本装备）基本装备（2）专用装备）专用装备（3）现场地图和图表）现场地图和图表中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第22页页应急培训计划应急培训计划 行动指南行动指南 前提和保证前提和保证 范围：政府、社区居
12、民、企业全员、专业队伍范围：政府、社区居民、企业全员、专业队伍 重点：应急工作指导及应急行动关键部分及人员，重点：应急工作指导及应急行动关键部分及人员， 如消防、安全等如消防、安全等 方式：专业、电视、广播、培训班方式：专业、电视、广播、培训班中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第23页页一般应急培训必须包括的内容：一般应急培训必须包括的内容： 灭火器的使用以及灭火步骤的训练灭火器的使用以及灭火步骤的训练 个人防护措施个人防护措施 对潜在事故的辩识对潜在事故的辩识 事故报警事故报警 紧急情况下人员的安全疏散紧急情况下人员的安全疏散特殊应急培训：特殊应急培训：（1）接触化学品）接触化学
13、品（2）受限空间营救）受限空间营救（3）病原体感染）病原体感染（4）沸腾液体扩散蒸汽爆炸等）沸腾液体扩散蒸汽爆炸等中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第24页页训练与演习程序训练与演习程序 训练的主要目的包括：训练的主要目的包括： 测试计划和程序的充分程度测试计划和程序的充分程度 测试应急培训的有效性和应急人的熟练性测试应急培训的有效性和应急人的熟练性 测试现有紧急装置、设备和其他资源的充分性测试现有紧急装置、设备和其他资源的充分性 提高与现场外的事故应急部门的协调能力提高与现场外的事故应急部门的协调能力 通过训练来判别和改正计划中的缺陷通过训练来判别和改正计划中的缺陷 实际开展应急
14、演习应做的准备：实际开展应急演习应做的准备： 制定完整的演习计划制定完整的演习计划 做好演习中所有管理部门的准备工作做好演习中所有管理部门的准备工作 现场外的应急队员与应急部门的准备现场外的应急队员与应急部门的准备中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第25页页训练与演习类型：训练与演习类型：（1）基础训练）基础训练（2）专业训练）专业训练（3）战术训练）战术训练（4）自选课目训练）自选课目训练演习评估：演习评估：辨识应急预案和程序中的缺陷辨识应急预案和程序中的缺陷辨识人员的需求辨识人员的需求确定人员与资源的充分性确定人员与资源的充分性确定培训、训练、演习是否达到预期目标确定培训、训练
15、、演习是否达到预期目标中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第26页页2、内容：、内容：1）明确应急过程中的媒体及公众发言人）明确应急过程中的媒体及公众发言人2）公众了解面对应急情况时所采取的周期性宣传集体该安全意识措施）公众了解面对应急情况时所采取的周期性宣传集体该安全意识措施3) 法律法规教育法律法规教育4）应急基本知识教育）应急基本知识教育(应急技能、能力教育应急技能、能力教育)5）防护和自救、营救等的教育）防护和自救、营救等的教育6）逃生能力教育）逃生能力教育7）事故后处理能力教育）事故后处理能力教育1、目标、目标 1）熟悉应急反应和程序的实施内容和方法）熟悉应急反应和程序的实
16、施内容和方法2）明确任务、职责）明确任务、职责3）提高公众应急意识）提高公众应急意识中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第27页页最常见的紧急时刻需要协助的机构与组织要建立互助协议最常见的紧急时刻需要协助的机构与组织要建立互助协议 通讯和外部关系联络，包括媒体通讯和外部关系联络，包括媒体 消防与营救有关机构、组织消防与营救有关机构、组织 物质泄漏控制的有关机构物质泄漏控制的有关机构 工艺和公用设施管理的部门工艺和公用设施管理的部门 工程措施部门或组织工程措施部门或组织 控制控制环境污染情况的环保部门、机构环境污染情况的环保部门、机构 医疗救护单位医疗救护单位 安全保障部门安全保障部门
17、 运输及运输及后勤保障机构后勤保障机构 行政管理机构等行政管理机构等中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第28页页目的：确保事故发生时员工和企业附近公众安全健康的主要管理功能。目的：确保事故发生时员工和企业附近公众安全健康的主要管理功能。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第29页页中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第30页页1）实施交通管制；）实施交通管制；2）指挥辖区内人员撤离、保障车辆顺利通行；）指挥辖区内人员撤离、保障车辆顺利通行；3）维护撤离区和人员安置区场所的社会治安工作；）维护撤离区和人员安置区场所的社会治安工作；4）其他，协助警报、现场紧急疏散、
18、人员清点、传达紧急）其他，协助警报、现场紧急疏散、人员清点、传达紧急信息、事故调查等。信息、事故调查等。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第31页页人力资源（培训情况、用于应急时的人员）人力资源（培训情况、用于应急时的人员）应急设备和装备应急设备和装备中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第32页页1）现场清洁与净化）现场清洁与净化2）事故后的恢复）事故后的恢复现场警戒安全；现场警戒安全；清洁；清洁；对从业人员提供帮助；对从业人员提供帮助；对破坏损失的评估；对破坏损失的评估；保险的索赔；保险的索赔；事故调查；事故调查；重建。重建。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院
19、第第33页页1）审查应急预案）审查应急预案2）评价应急行动有效性）评价应急行动有效性3）改善原有应急预案）改善原有应急预案中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第34页页三、三、应急救援预案的编应急救援预案的编制制1、应急预案的文件体系构成、应急预案的文件体系构成2、应急预案编制步骤、应急预案编制步骤中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第35页页应急救援预案体现在文件体系包括：应急救援预案体现在文件体系包括： 一级文件一级文件总预案（管理政策、预案目标、应急组织和责任）总预案（管理政策、预案目标、应急组织和责任） 二级文件二级文件程序（某行动目的和范围，指南，流程表及具体描述
20、）程序（某行动目的和范围，指南，流程表及具体描述） 三级文件三级文件说明书（程序中特定细节及行动的说明，责任及任务说明）说明书（程序中特定细节及行动的说明，责任及任务说明） 四级文件四级文件对应急行动的记录对应急行动的记录1、应急预案的文件体系构、应急预案的文件体系构成成中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第36页页2 2、编制事故应急预案步骤如下、编制事故应急预案步骤如下: : （）（） 成立预案编制小组；成立预案编制小组； （）（） 收集资料并评价；收集资料并评价； （）（） 辨识危险源并评价风险；辨识危险源并评价风险； （）（） 评价能力与资源；评价能力与资源； （）（） 建立
21、应急反应组织；建立应急反应组织； （）（） 选择合适类型的应急计划方案；选择合适类型的应急计划方案； （）（） 编制各级应急计划。编制各级应急计划。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第37页页中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第38页页起草预案起草预案选择、编制各级应急计选择、编制各级应急计划及方案划及方案编制评审方案及分组编制评审方案及分组修订测试和维护预案修订测试和维护预案中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第39页页中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第40页页中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第41页页（一）矿井透水事故处置（一）
22、矿井透水事故处置1 1、透水事故应急措施、透水事故应急措施2 2、恢复措施、恢复措施（二）矿井火灾事故处置（二）矿井火灾事故处置1 1、撤离人员、撤离人员2 2、侦查火区、侦查火区3 3、控制风流、控制风流4 4、矿井灭火、矿井灭火5 5、火区的管理、火区的管理中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第42页页（三）地压灾害事故处置（三）地压灾害事故处置（四）尾矿库事故处置（四）尾矿库事故处置1 1、尾矿库滑坡处置措施、尾矿库滑坡处置措施2 2、洪水漫顶处置措施、洪水漫顶处置措施3 3、坝体开裂处置措施、坝体开裂处置措施（五）其他事故处置（五）其他事故处置中国安全生产科学研究院中国安全生
23、产科学研究院第第43页页中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第44页页镇安金矿尾矿坝溃坝事故镇安金矿尾矿坝溃坝事故中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第45页页1 1概况概况 镇安金矿位于陕西商洛市镇安县，目前选矿厂日处理量镇安金矿位于陕西商洛市镇安县，目前选矿厂日处理量450t。尾矿库为山谷型，。尾矿库为山谷型，原设计初期坝高原设计初期坝高20m，后期坝采用上游法尾矿筑坝，尾矿较细，粒径小于，后期坝采用上游法尾矿筑坝，尾矿较细，粒径小于0.074mm的的占占90以上。堆积坡比以上。堆积坡比1:5，并设排渗设施。堆积高度，并设排渗设施。堆积高度16m，总坝高，总坝高36m，
24、总库容，总库容28104m3。1993年投入运行，在生产中改为土石料堆筑后期坝至标高年投入运行，在生产中改为土石料堆筑后期坝至标高735m时，已接时，已接近设计最终堆积标高近设计最终堆积标高736m，下游坡比为，下游坡比为1:1.5。此后，未经论证、设计，擅自进行加高。此后，未经论证、设计，擅自进行加高扩容，采用土石料按扩容，采用土石料按l:1.5坡比向上游推进实施了三次加高增容工程，总坝高坡比向上游推进实施了三次加高增容工程，总坝高50m，总，总库容约库容约105104m3。2006年年4月又开始进行第四次月又开始进行第四次(六期坝六期坝)加高扩容，采用土石料向加高扩容，采用土石料向库内推进
25、库内推进10m加筑加筑4m高子坝一道，至高子坝一道，至4月月30日日18时时24分子坝施工至最大坝高处突发坝分子坝施工至最大坝高处突发坝体失稳溃决，流失尾矿浆约体失稳溃决，流失尾矿浆约15104m3，造成，造成17人失踪，伤人失踪，伤5人，摧毁民房人，摧毁民房76间，同时间，同时流失的尾矿浆还含有超标氰化物污染了环境，经采取应急措施得到控制。流失的尾矿浆还含有超标氰化物污染了环境，经采取应急措施得到控制。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第46页页中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第47页页尾矿库四次加高扩容情况尾矿库四次加高扩容情况1992年年12月，镇安黄金矿业公司
26、尾矿库由兰州有色冶金设计研究院月，镇安黄金矿业公司尾矿库由兰州有色冶金设计研究院提供初步设计，初期坝坝顶标高提供初步设计，初期坝坝顶标高720米，坝高米，坝高20米，坝顶长米，坝顶长56米；米；五年后坝顶标高五年后坝顶标高734米（企业称为后期坝或二期坝，下同），坝米（企业称为后期坝或二期坝，下同），坝高高34米，坝顶长米，坝顶长68米，总库容为米，总库容为27.11万立方米。当时工程发包给当万立方米。当时工程发包给当地村民进行施工。地村民进行施工。1997年年7月、月、2000年年5月、月、2002年年7月，在初步设计坝顶标高月，在初步设计坝顶标高734米米基础上，镇安黄金矿业公司又分别三次
27、组织对尾矿库坝体加高扩容基础上，镇安黄金矿业公司又分别三次组织对尾矿库坝体加高扩容（企业称为三期坝、四期坝和五期坝，下同），工程发包给当地村（企业称为三期坝、四期坝和五期坝，下同），工程发包给当地村民进行施工。三次坝体加高扩容使尾矿库实际库容达到民进行施工。三次坝体加高扩容使尾矿库实际库容达到105万立方万立方米，坝高达到米，坝高达到50米，坝顶长米，坝顶长164米，坝顶标高米，坝顶标高750米。米。2006年年4月，镇安黄金矿业公司又第四次组织对尾矿库坝体加高扩月，镇安黄金矿业公司又第四次组织对尾矿库坝体加高扩容（企业称为六期坝，下同），子坝高容（企业称为六期坝，下同），子坝高4米，施工由尾
28、矿库坝体左米，施工由尾矿库坝体左岸向右岸至约岸向右岸至约83米处时发生溃坝。米处时发生溃坝。 中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第48页页尾矿库安全评价情况尾矿库安全评价情况 2005年年5月月20日，受镇安黄金矿业公司委托，陕西旭田安日，受镇安黄金矿业公司委托，陕西旭田安全技术服务有限公司对镇安黄金矿业公司尾矿库安全生全技术服务有限公司对镇安黄金矿业公司尾矿库安全生产现状进行评价，并于产现状进行评价，并于2005年年7月出具安全评价报告，评月出具安全评价报告，评价结论为价结论为“该尾矿库是由具有资质的单位设计，通过对该尾矿库是由具有资质的单位设计，通过对镇安金矿尾矿库现场查看及安
29、全管理分析，初期坝是稳镇安金矿尾矿库现场查看及安全管理分析，初期坝是稳定的，子坝高度与外坡比、安全超高及坡比构成符合设定的，子坝高度与外坡比、安全超高及坡比构成符合设计要求，后期坝坝面末发现塌陷、流土、管涌及冲刷现计要求，后期坝坝面末发现塌陷、流土、管涌及冲刷现象，坝体总体稳定，本次评价认定该尾矿库运行正常象，坝体总体稳定，本次评价认定该尾矿库运行正常”。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第49页页2 2事故经过事故经过 2006年年4月月30日下午，镇安县黄金矿业有限责任公司（以下简称日下午，镇安县黄金矿业有限责任公司（以下简称镇安黄金矿业公司）组织镇安黄金矿业公司）组织1台推土
30、机和一台自卸汽车及台推土机和一台自卸汽车及4名作业人员名作业人员在尾矿库进行坝体加高施工作业。在尾矿库进行坝体加高施工作业。18时时24分左右，在第四期坝体外分左右，在第四期坝体外坡，坝面出现蠕动变形，并向坝外移动，随后产生剪切破坏，沿剪坡，坝面出现蠕动变形，并向坝外移动，随后产生剪切破坏，沿剪切口有泥浆喷出，瞬间发生溃坝，形成泥石流，冲向坝下游的左山切口有泥浆喷出，瞬间发生溃坝，形成泥石流，冲向坝下游的左山坡，然后转向右侧，约坡，然后转向右侧，约12万立方米尾矿渣下泄到距坝脚约万立方米尾矿渣下泄到距坝脚约200余米余米处，其中绝大部分尾矿渣滞留在坝脚下方的处，其中绝大部分尾矿渣滞留在坝脚下方
31、的200m70m范围内，少范围内，少部分尾矿渣及污水流入米粮河。正在施工的部分尾矿渣及污水流入米粮河。正在施工的1台推土机和台推土机和1台自卸汽台自卸汽车及车及4名作业人员随溃坝尾矿渣滑下。下泄的尾矿渣造成名作业人员随溃坝尾矿渣滑下。下泄的尾矿渣造成15人死亡，人死亡，2人失踪，人失踪，5人受伤，人受伤，76间房屋毁坏淹没的特大尾矿库溃坝事故。间房屋毁坏淹没的特大尾矿库溃坝事故。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第50页页3 3、事故原因分析、事故原因分析1）多次违规加高扩容，尾矿库坝体超高并形成高陡边坡。）多次违规加高扩容，尾矿库坝体超高并形成高陡边坡。1997年年7月、月、20
32、00年年5月和月和2002年年7月，镇安黄金矿业公司在没有勘探资料、没有进行安全条件月，镇安黄金矿业公司在没有勘探资料、没有进行安全条件论证、没有正规设计的情况下擅自实施了三期坝、四期坝和五期坝加高扩容论证、没有正规设计的情况下擅自实施了三期坝、四期坝和五期坝加高扩容工程；使得尾矿库实际坝顶标高达到工程；使得尾矿库实际坝顶标高达到750米，实际坝高达米，实际坝高达50米，均超过原设米，均超过原设计计16米；下游坡比实为米；下游坡比实为1:1.5，低于安全稳定的坡比，形成高陡边坡，造成尾，低于安全稳定的坡比，形成高陡边坡，造成尾矿库坝体处于临界危险状态。矿库坝体处于临界危险状态。2）不按规程规定
33、排放尾矿，尾矿库最小干滩长度和最小安全超高不符合安全）不按规程规定排放尾矿，尾矿库最小干滩长度和最小安全超高不符合安全规定。该矿山矿石属氧化矿，经选矿后，尾矿渣颗粒较细，在排放的尾矿渣规定。该矿山矿石属氧化矿，经选矿后，尾矿渣颗粒较细，在排放的尾矿渣粒度发生变化后，镇安黄金矿业公司没有采取相应的筑坝和放矿方式，并且粒度发生变化后，镇安黄金矿业公司没有采取相应的筑坝和放矿方式，并且超量排放尾矿渣，造成库内尾矿渣升高过快，尾矿渣固结时间缩短，坝体稳超量排放尾矿渣，造成库内尾矿渣升高过快，尾矿渣固结时间缩短，坝体稳定性变差。定性变差。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第51页页 3）擅自
34、组织尾矿库坝体加高增容工程。由于尾矿库坝体）擅自组织尾矿库坝体加高增容工程。由于尾矿库坝体稳定性处于临界危险状态，稳定性处于临界危险状态，2006年年4月，镇安黄金矿业公月，镇安黄金矿业公司又在未报经安监部门审查批准的情况下进行六期坝加司又在未报经安监部门审查批准的情况下进行六期坝加高扩容施工，将高扩容施工，将1台推土机和台推土机和1台自卸汽车开上坝顶作业，台自卸汽车开上坝顶作业，使总坝顶标高达到使总坝顶标高达到754米，实际坝高达米，实际坝高达54米，加大了坝米，加大了坝体承受的动静载荷，加大了高陡边坡的坝体滑动力，加体承受的动静载荷，加大了高陡边坡的坝体滑动力，加速了坝体失稳。速了坝体失稳
35、。 4）当坝体下滑力大于极限抗滑强度，导致圆弧型滑坡破）当坝体下滑力大于极限抗滑强度，导致圆弧型滑坡破坏。与溃坝事故现场目测的滑坡现状吻合。同时由于垂坏。与溃坝事故现场目测的滑坡现状吻合。同时由于垂直高度达直高度达50-54米，势能较大，滑坡体本身呈饱和状态，米，势能较大，滑坡体本身呈饱和状态，加上库内水体的迅速下泄补给，滑坡体迅速转变为粘性加上库内水体的迅速下泄补给，滑坡体迅速转变为粘性泥石流，形成冲击力，导致尾矿库溃坝。泥石流，形成冲击力，导致尾矿库溃坝。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第52页页 经分析认定，造成此次尾矿库特大溃坝伤亡事故的直接经分析认定，造成此次尾矿库特大
36、溃坝伤亡事故的直接原因是：镇安黄金矿业公司在尾矿库坝体达到最终设计原因是：镇安黄金矿业公司在尾矿库坝体达到最终设计坝高后，未进行安全论证和正规设计，而擅自进行三次坝高后，未进行安全论证和正规设计，而擅自进行三次加高扩容，形成了实际坝高加高扩容，形成了实际坝高50米、下游坡比为米、下游坡比为1:1.5的临的临界危险状态的坝体。更为严重的是在界危险状态的坝体。更为严重的是在2006年年4月，该公司月，该公司未进行安全论证、环境影响评价和正规设计，又违规组未进行安全论证、环境影响评价和正规设计，又违规组织对尾矿库坝体加高扩容，致使坝体下滑力大于极限抗织对尾矿库坝体加高扩容，致使坝体下滑力大于极限抗滑
37、强度，导致坝体失稳，发生溃坝事故。滑强度，导致坝体失稳，发生溃坝事故。事故直接原因事故直接原因中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第53页页事故间接原因事故间接原因经分析认定，造成此次尾矿库特大溃坝伤亡事故的间接原因是：经分析认定，造成此次尾矿库特大溃坝伤亡事故的间接原因是：1）西安有色冶金设计研究院矿山分院工程师王建军私自为镇安黄）西安有色冶金设计研究院矿山分院工程师王建军私自为镇安黄金矿业公司提供了不符合工程建设强制性标准和行业技术规范的增金矿业公司提供了不符合工程建设强制性标准和行业技术规范的增容加坝设计图，传真给该矿，对该矿决定并组织实施增容加坝起到容加坝设计图，传真给该矿，
38、对该矿决定并组织实施增容加坝起到误导作用，是造成事故的主要原因。误导作用，是造成事故的主要原因。2）陕西旭田安全技术服务有限公司没有针对镇安黄金矿业公司尾）陕西旭田安全技术服务有限公司没有针对镇安黄金矿业公司尾矿库实际坝高已经超过设计坝高和企业擅自三次加高扩容而使该尾矿库实际坝高已经超过设计坝高和企业擅自三次加高扩容而使该尾矿库已成危库的实际状况作出符合现状的、正确的安全评价。评价矿库已成危库的实际状况作出符合现状的、正确的安全评价。评价报告的内容与尾矿库实际现状不符，作出该尾矿库属运行正常库的报告的内容与尾矿库实际现状不符，作出该尾矿库属运行正常库的结论错误，对继续使用危库和实施第四次坝体加
39、高起到误导作用，结论错误，对继续使用危库和实施第四次坝体加高起到误导作用，是造成事故的主要原因。是造成事故的主要原因。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第54页页中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第55页页时间：时间：2001年年7月月17日日3时时40分分地点：广西南丹县龙泉矿冶地点：广西南丹县龙泉矿冶 总厂拉甲坡矿总厂拉甲坡矿8月月3日：中央工作组赴广西南丹日：中央工作组赴广西南丹8月月9日：国务院调查组到达南丹日：国务院调查组到达南丹8月月20日：排干积水，共排水日：排干积水，共排水34万万m312月月19日：事故调查报告日：事故调查报告中国安全生产科学研究院中国
40、安全生产科学研究院第第56页页 20012001年年7 7月月1717日日凌晨凌晨3 3时左右，广时左右，广西南丹县龙泉矿西南丹县龙泉矿冶总厂拉甲坡矿冶总厂拉甲坡矿发生特大透水事发生特大透水事故，造成故，造成8181名矿名矿工死亡，直接经工死亡，直接经济损失济损失80008000余万余万元。元。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第57页页从井下找到的从井下找到的7979具尸体，均呈高具尸体，均呈高度腐败度腐败开始白骨化尸体开始白骨化尸体2626具、具、部分白骨化尸体部分白骨化尸体4040具、基本白骨具、基本白骨化尸体化尸体1313具。具。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院
41、第第58页页事故原因事故原因 直接原因直接原因 非法开采，乱采滥挖，非法开采，乱采滥挖，违章爆破，引发透水。违章爆破，引发透水。 主要原因主要原因 以采代探，滥采乱挖，以采代探，滥采乱挖，矿业秩序混乱。全县矿业秩序混乱。全县263个矿井中绝大部分为非个矿井中绝大部分为非法矿井。法矿井。 官商勾结，以矿养黑，官商勾结，以矿养黑，以黑护矿，无视矿工生以黑护矿，无视矿工生命安全。命安全。 河池地区、南丹县长期河池地区、南丹县长期以来忽视安全生产，有以来忽视安全生产，有关部门疏于执法、滥用关部门疏于执法、滥用职权。长期瞒报、少报职权。长期瞒报、少报事故，事故，2000年矿山企业年矿山企业死亡死亡259
42、人，上报人，上报57人。人。2001年年17月死亡月死亡264人，人，上报上报94人。人。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第59页页事故发生的直接原因是违章爆事故发生的直接原因是违章爆破击穿了隔水岩体，打通了采破击穿了隔水岩体，打通了采区上部有水的废旧矿井，引发区上部有水的废旧矿井，引发了透水事故。了透水事故。 中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第60页页 该矿非法该矿非法开采，以开采，以采代探，采代探，乱采滥挖，乱采滥挖，也是导致也是导致本起事故本起事故的重要原的重要原因。因。 中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第61页页少数地方官员贪少数地方官员贪污腐
43、败，与矿主污腐败，与矿主勾结，隐瞒事实勾结，隐瞒事实真相，滥用职权，真相，滥用职权，严重失职、渎职，严重失职、渎职，负有不可推卸的负有不可推卸的责任。责任。 中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第62页页 广西自治区副主广西自治区副主席王汉民同志对席王汉民同志对此事故负有领导此事故负有领导责任，被国务院责任，被国务院给予行政记过处给予行政记过处理；原南丹县委、理；原南丹县委、县政府和河池地县政府和河池地委、行署主要领委、行署主要领导因隐瞒事故、导因隐瞒事故、滥用职权及涉嫌滥用职权及涉嫌受贿等问题，受受贿等问题，受到严肃处理。到严肃处理。 中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第
44、第63页页河北邢台尚汪庄石膏矿区河北邢台尚汪庄石膏矿区11.611.6特别重大坍塌事故特别重大坍塌事故中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第64页页中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第65页页（一）矿井概况（一）矿井概况 康立石膏矿为个体经营，年生产能力康立石膏矿为个体经营，年生产能力5 5万吨。林旺石膏万吨。林旺石膏矿为集体企业，年生产能力矿为集体企业，年生产能力9 9万吨。太行石膏矿隶属于邢台万吨。太行石膏矿隶属于邢台矿业有限责任公司邢台煤矿。三个矿都未申请安全生产许可矿业有限责任公司邢台煤矿。三个矿都未申请安全生产许可证。证。 2005 2005年年1111月月6
45、6日日1919时时3636分，河北省邢台县尚汪庄石膏矿分，河北省邢台县尚汪庄石膏矿区的康立石膏矿、林旺石膏矿、太行石膏矿发生特别重大区的康立石膏矿、林旺石膏矿、太行石膏矿发生特别重大坍塌事故，造成坍塌事故，造成3333人死亡，人死亡，4 4人失踪，人失踪，4040人受伤，直接经济人受伤，直接经济损失损失774774万元。万元。 中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第66页页（二）事故原因（二）事故原因 1.1.事故直接原因是：事故直接原因是：尚汪庄石膏矿区开采已十多年，积尚汪庄石膏矿区开采已十多年，积累了大量未经处理的采空区，形成大面积顶板冒落的隐患；累了大量未经处理的采空区，形成大
46、面积顶板冒落的隐患；矿房超宽、超高开挖，导致矿柱尺寸普遍偏小；无序开采，矿房超宽、超高开挖，导致矿柱尺寸普遍偏小；无序开采，在无隔离矿柱的康立石膏矿和林旺石膏矿交界部位，形成薄在无隔离矿柱的康立石膏矿和林旺石膏矿交界部位，形成薄弱地带，受采动影响和蠕变作用的破坏，从而诱发了大面积弱地带，受采动影响和蠕变作用的破坏，从而诱发了大面积采空区顶板冒落、地表塌陷事故。地面建筑物建在地下开采采空区顶板冒落、地表塌陷事故。地面建筑物建在地下开采的影响范围（地表陷落带和移动带）内，是造成事故扩大的的影响范围（地表陷落带和移动带）内，是造成事故扩大的原因。原因。 中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第
47、第67页页2.2.事故的主要原因：事故的主要原因： （1 1）是采矿权设置不合理，在不足）是采矿权设置不合理，在不足0.60.6平方公里的范围平方公里的范围内设立了五个矿，开采影响范围重叠。内设立了五个矿，开采影响范围重叠。 （2 2）是设计不规范，内容缺失。未明确竖井保安矿柱的）是设计不规范，内容缺失。未明确竖井保安矿柱的范围，尤其是康立石膏矿和林旺石膏矿之间无隔离矿柱。范围，尤其是康立石膏矿和林旺石膏矿之间无隔离矿柱。 （3 3）是违规、越界开采。）是违规、越界开采。 （4 4）是企业安全管理混乱，安全责任制不落实。）是企业安全管理混乱，安全责任制不落实。 （5 5）是有关部门未认真履行监
48、管职责。）是有关部门未认真履行监管职责。 （6 6）是邢台县政府对非煤矿山安全生产专项整治工作领）是邢台县政府对非煤矿山安全生产专项整治工作领导不力，对有关职能部门履行职责督促检查不到位。导不力，对有关职能部门履行职责督促检查不到位。中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院第第68页页立 井 30导线点及点号 巷 高 H=5高 程 10+1.33853260041093005007009003008003853300020041105004109300500700900300411050038533400385326008003853300020038533400比例尺 1:2000邢燕石
49、膏矿康立石膏矿林旺石膏矿太行石膏矿一层巷道 二层巷道 三层巷道 四层巷道 H=121623.40131H=122159H=15854367H=15H=15H=15H=1521.52H=15H=15H=46H=15H=15H=5620.84220.8597420.65H=15H=6H=6H=1297021.1797521.09822.80H=12H=12655520.505820.63320.2采H=51020.63101120.0611H=5H=5H=6H=6H=5H=53220.22519.4采1620.91918.41520.8184.017.8主井220.6420.2318.06118.
50、4184.8付井3419.2H=4H=4H=4H=15H=15H=15H=4H=153122.01118.8采2719.82619.1H=4H=4H=55420.192920.043H=5618.0518.933米18.8泥33米泥泥主井水塔水井H=8H=8026-7.241313-7.71H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=8H=821111255-7.686-7.263-6.193412-8.751-6.126H=4H=4H=4H=4-5.65-5.59-6.37-4.92
