1、老年危重患者容量管理老年危重患者容量管理 中国已进入老龄化社会中国已进入老龄化社会截止截止20152015年，我年，我国国6565岁及以上人岁及以上人口数量达到口数量达到1.381.38亿，占比超过亿，占比超过10%10%老化对容量调节的影响老化对容量调节的影响机体组成：体内含水量总量减少占45%(成男60%成女50%)循环系统：心搏出量减少4050%泌尿系统：肾脏清除率减少4050%激素系统：肾素活性下降，醛固酮生成减少多脏器功能减退多脏器功能减退合并内科疾病（老年人常见疾病）合并内科疾病（老年人常见疾病）肺部疾病肺部疾病 14% 14%脑血管疾病脑血管疾病 13% 13%恶性肿瘤恶性肿瘤
2、8% 8%帕金森帕金森4%4%风湿病风湿病3%3%肾病肾病3%3%营养不良营养不良 58% 58%心血管疾病心血管疾病 24-26% 24-26%老年人老年人认知缺损认知缺损 24-38% 24-38%糖尿病糖尿病 9% 9%多脏器病理改变多脏器病理改变老年人容量调节影响老年人容量调节影响 老年患者对容量变化的耐受性下降，所并发的心、肺、肾以及脑部疾患进一步缩窄容量的可调节窗体液过多体液过多体液不足体液不足骨科住院患者老年人增多骨科住院患者老年人增多6565岁以上老年岁以上老年人每年约人每年约30%30%发生跌倒，其发生跌倒，其中中20-30%20-30%会发会发生髋部骨折等生髋部骨折等中度的
3、创伤中度的创伤老年骨折是生命中最老年骨折是生命中最后一次疾病！后一次疾病！“死亡骨折死亡骨折”病例病例基本信息：患者，女性，93岁，摔伤10天入院入院诊断：左股骨粗隆间骨折既往史：脑梗死，双下肢肌力下降约3年，但可扶拐移动：心律失常约20年生命体征：T 38.9 C，RH 84次/分，R 30次/分，BP 121/86mmHg，SPO295%检查检验：彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流；生化：白蛋白 27.8g/L；BNP：79ng/LPH 7.5，PO2 65mmHg，PCO2 28mmHg患者诊疗过程患者诊疗过程时间时间诊断诊断治疗治疗手术当日完善术前准备全麻下行闭合复位内固定术；抗炎、抗凝、营
4、养支持治疗术后第5天咳嗽咳痰，胸片示：左下肺密度增高，体温最高39.6抗炎治疗。护理上定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽咳痰术后第8天左下肢肿胀明显，彩超示双侧胫后静脉自主血流差抗凝治疗。指导踝泵运动术后第10天患者腹胀消化科会诊多潘立酮，嗜酸乳杆菌口服术后第12天患者腹胀明显，13:10分进食萝卜汤后诉胸闷，呼吸困难，喘憋明显，不能平卧，大汗。RH101次/分，BP165/94mmHg，SPO291%，R29次/分；BNP1240，血气分析：PH7.47，PO281mmHg，PCO226mmHg；胸片：双肺门影大，上纵隔增宽，左下肺密度增高面罩吸氧FiO250%，取坐位症状不缓解，急请多学科会诊给予
5、：强心、利尿、扩血管药物治疗诊断为急性左心衰诊断为急性左心衰出入量情况出入量情况（入院至发生心衰前）（入院至发生心衰前）日期Hb白蛋白红C血浆白蛋白入量出量平衡累计量术日10727.82u2001日11726.34u20022811810+471+4712日12010g15202375-855-3843日27.425010g24322040+392+84日9723121665+647+6555日24241826+598+12536日23121416+896+21497日86302u22311375+856+30058日2u20211350+671+36769日2u21101507+603+42
6、7910日1012224192105+314+459311日10g23102635-325+4268合计1500650150+4268 +4268出入量情况（入院至发生心衰前）出入量情况（入院至发生心衰前）日期BNP入量出量平衡累计量术后12日124024194705-2286-2286术后13日80522393268-1029-3315术后14日25320163180-1164-4479术后15日18202974-1154-5633术后16日7217801650+1305503合计-5503-55035633563316日共出入量=+4268（心衰前）+ 5503（心衰后）= 1235正常成
7、人体液平衡表正常成人体液平衡表摄入水排出水饮水 1500ml/d尿 1500ml/d食物 700ml/d 粪 150ml/d 内生水 300ml/d皮肤 500ml/d气道 350ml/d其他 ？ ml/d合计 2500ml/d合计 2500ml/d体温升高体温升高1.01.0C 皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d0.3L/d体液容量及其血液量体液容量及其血液量体液容量：体液容量： 男性：男性：60 %60 % 女性：女性：50 %50 % 老年人：老年人：45 %45 %患者体液量：患者体液量：60600.45=27L0.45=27L人体血量：人体血量：血液占体重血液占体重7-8 %7-8 %患者
8、血液量：患者血液量：60607 %=4.2L7 %=4.2L影响体液分布因素影响体液分布因素晶体渗透压-小分子物质构成 -正常体液渗透压为290-310mOsm/L； -90-95晶体渗透压（K K+ +、Na + + ）不能自由透过细胞膜； -水分子、Glu、尿素可以自由通过 -细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡； -细胞内外液体分布关键因素是晶体渗透压 低钠性水肿低钠性水肿 细胞内水肿细胞内水肿胶体渗透压-大分子（10000道尔顿） -晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； -胶体物质不能通过血管内皮间隙； -血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mO
9、sm/L） -胶体渗透压阻止血管内液体向组织转移 低蛋白性水肿低蛋白性水肿 组织间隙水肿组织间隙水肿影响体液分布因素影响体液分布因素静水压-液体对周围组织的压力-心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）；-静水压促进血管内液体向组织转移 心衰性水肿心衰性水肿 组织间隙水肿组织间隙水肿影响体液分布因素影响体液分布因素晶体渗透压胶体渗透压静水压增高影响体液分布因素影响体液分布因素输液的种类输液的种类晶体晶体胶胶 体体糖及水糖及水血制品血制品生理盐水生理盐水林格液林格液白蛋白白蛋白血浆血浆全血全血血细胞血细胞葡萄糖葡萄糖人工人工胶体胶体天然天然胶体胶体贺斯
10、万汶贺斯万汶明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐液体种类的选择液体种类的选择不同类型液体的功效 -等张盐液用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内容量的效果有限； -高渗盐水用于有细胞水肿，如脑水肿 -胶体液对维持血管内容量具有重要意义 -葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态晶体液作用晶体液作用扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率生理盐水（等张液）生理盐水（等张液）Na 150mmolNa 150mmolCl 150mmolCl 150mmol - -大量输入高氯性酸中毒大量输入高氯性酸中毒 - -输入后输入后3030分钟内达到平衡分钟内达到平衡 -1/4 -1/4留在血管内，留在血管内，3
11、/43/4在细在细 胞间隙，不进入细胞内胞间隙，不进入细胞内 - -血浆增容率血浆增容率25%25% 平衡液（等张液）平衡液（等张液）- -电解质浓度电解质浓度/ /酸碱度酸碱度/ /渗透压及缓渗透压及缓 冲碱均与细胞外液相近冲碱均与细胞外液相近- -输入后输入后3030分钟后达到平衡分钟后达到平衡- -仅仅20-30%20-30%存在血管内存在血管内- -为补充流失的血容量，需输入为补充流失的血容量，需输入 45 45倍的液体，增加组织水肿，倍的液体，增加组织水肿， 肺水肿和颅内压风险肺水肿和颅内压风险晶体液作用晶体液作用 高张晶体液高张晶体液-3-10%-3-10%生理盐水生理盐水- -增
12、加有效循环血量的效率高，维增加有效循环血量的效率高，维 持时间较长，约持时间较长，约2 2小时小时- -降低脑损伤患者的颅内压降低脑损伤患者的颅内压- -增肌心肌收缩力、改善微循环增肌心肌收缩力、改善微循环- -缺点：电解质紊乱缺点：电解质紊乱- -适应症：低血容量状态适应症：低血容量状态 脑水肿高危患者脑水肿高危患者 葡萄糖液葡萄糖液- -快速达到细胞内外平衡快速达到细胞内外平衡 1000ml 1000ml输入后输入后 700ml 700ml进入细胞内进入细胞内 250ml 250ml进入细胞间隙进入细胞间隙 50ml 50ml停留在血管中停留在血管中- -葡萄糖溶液没有扩容作用！葡萄糖溶液
13、没有扩容作用！- -补充水分补充水分- -补充能量补充能量- -作为溶媒作为溶媒（分子量10000道尔顿）扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少有不良反应发生胶体液作用胶体液作用常用胶体液组成成分常用胶体液组成成分溶液溶液成分成分分子量分子量NaNaClCl半衰期半衰期血浆增容率血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万1541543-4小时80-100%明胶多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白白蛋白7万18天7ml/g- -增加血浆容量增加血浆容量- -消除组织水肿消除组织水肿- -营养
14、营养白蛋白的扩容作用白蛋白的扩容作用输入20%白蛋白150ml（30g）能增加容量？ 3.5%3.5%（X+5050）=20%20%5050 X=236ml236ml 血浆白蛋白浓度越低，增容量越多血浆白蛋白浓度越低，增容量越多患者大概4000ml血。输10g白蛋白大概能提高血浆白蛋白2.5g/L，能增加加多少血容量呢？测得白蛋白（测得白蛋白（g/Lg/L）每克蛋白相对的每克蛋白相对的血容量（血容量（mlml）输入输入10g10g蛋白相对蛋白相对的血容量（的血容量（mlml）202020020050050025251601604004003030130130325325353511411428
15、5285输输30g20%30g20%白蛋白能扩容白蛋白能扩容1000ml1000ml以上以上患者出入量成分患者出入量成分术后术后3-103-10日患者出入量：日患者出入量：+4977ml+4977ml- -晶体液、葡萄糖、水晶体液、葡萄糖、水2727ml2727ml- -红细胞红细胞12u12u，血浆，血浆600ml600ml，白蛋白，白蛋白150ml150ml（30g30g），共），共2250ml2250ml- -晶体液和胶体液在维持循环血量中作用？晶体液和胶体液在维持循环血量中作用？-30g-30g白蛋白相当于多少液量？白蛋白相当于多少液量？- -为什么补充白蛋白时要同时给与利尿剂？为什么
16、补充白蛋白时要同时给与利尿剂？正常成人每日体液平衡表正常成人每日体液平衡表摄入水（摄入水（ml/dml/d）- -饮水饮水1000-15001000-1500- -食物食物700700- -内生水内生水300300基本基本2.0-2.5L/d2.0-2.5L/d排出（排出（ml/dml/d）- -尿尿1000-15001000-1500- -粪粪150150- -皮肤皮肤500500气道气道350350基本基本2.4L/d2.4L/d体温升高1.01.0 C皮肤蒸发0.3L/d0.3L/d记录出入量包括哪些项目？隐性入水和出水如何记录？记录出入量包括哪些项目？隐性入水和出水如何记录？认识心衰的
17、早期症状认识心衰的早期症状- -肢体肿胀肢体肿胀- -消化道症状消化道症状- -呼吸道症状呼吸道症状- -监测监测BNPBNP心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现慢性左心衰-肺循环淤血 呼吸困难 咳嗽 咳痰 咯血 疲倦 乏力 头晕 心悸 尿量变化及肾功能损害 脉快 肺部湿啰音 左下肺密度增高影心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现慢性右心衰-体循环淤血 消化道症状：腹胀 纳差 恶心 呕吐 呼吸困难 水肿 颈静脉充盈 怒张 肝肿大 压痛心力衰竭的临床表现心力衰竭的临床表现急性左心衰-肺水肿 呼吸困难 咳嗽 咯粉红色泡沫样痰 烦躁不安 大汗淋漓 皮肤湿冷 面色灰白或紫绀 肺部听诊湿罗音和哮鸣音 心率
18、快 高血压心力衰竭变化情况心力衰竭变化情况慢性左心衰 慢性右心衰 急性左心衰 咳嗽咳痰 肢体肿胀 呼吸困难 腹胀 不能平卧心衰标志物心衰标志物心衰标志物：B型利钠肽（BNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。其临床意义如下：心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP400ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。分析患者发生心衰的原因分析患者发生心衰的原因老年患者对容量变化的耐受性下降，心、肺、肾功能进一步缩窄容量的可调节窗出入量失衡没有得到关注输入血液、血浆致使循环血量持续增多输入白蛋白隐性增加血容量心功能不全既是原因，也是必然结果 什么是容量管理？什么是容量管理？ 对静脉、非静脉途径输入液
19、体的总量、种类、速度的管理。容量管理容量管理输入液体（量）（成分）（速度）（量）（成分）（速度）输入白蛋白后给于利尿剂观察记录累积出入量观察患者心衰症状中心静脉压（CVP）动态测BNP的变化评估机体的容量状态评估患者容量耐受情况（年龄 心 肾 感染 休息 睡眠）引发思考引发思考出入量记录包括哪些内容？是否有必要累加记录出入量？如何确保出入量记录的准确性？晶体液与胶体液是否需要分开记录？对急性心衰诊断敏感指标？观察尿量的重要性?护理上如何预防及早期发现？ 生命，与精彩同在生命，与精彩同在谢谢大家谢谢大家一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case bas
20、ed study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护护理程序理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、
21、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院
22、或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的
23、问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求
24、：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、
25、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序
26、（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查
27、房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. . 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
