1、血液透析患者的容量监测上海瑞金医院肾脏内科 陈晓农我国血液透析概况干体重概念及评估容量监测方法介绍透析期间体重控制提纲个体化的透析处方我国CKD发病率高 CKD发病率高10.8% 2012年CKD患者超过1.2亿，III期以上2291万 高血压患者接近2亿 2010年糖尿病患者1.14亿，糖尿病肾病患者3000余万截止2013年12月31日，全国登记血液透析中心3637家，较2012年增加2.8%；在透存活血透患者283581例，较2012年增加14.1%我国血液透析患者现状分析项目例数总登记患者数量324，811在透存活患者例数283，581新导入透析患者例数73，936新增死亡患者例数12
2、，910新增肾移植患者例数1，807心血管事件是MHD患者死亡首要原因死亡原因2011年2012年2013年心血管事件44.2%43.8%43.3%脑血管事件19.9%20.7%21.3%感染7.5%9.1%8.2%出血性疾病4.1%4.1%4.2%其他24.3%22.3%23.0%血液透析患者血压控制情况差一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查研究显示：81.5%58.9%高血压患病率高血压控制率血液透析患者高血压患病率高但控制差中华高血压杂志，2010，18.维持性血液透析患者容量过多：- 容量依赖性高血压- 右心室肥厚- 心功能衰竭容量过少：- 透析中低血压- 肌肉痉挛- 脏
3、器灌注不足容量控制与心血管事件密切相关容量状态是评估透析效果的重要指标血液透析重要目的：清除患者体内多余水分、恢复正常容量状态。容量状态的评估干体重Thomson（1967）：超滤过程中无其他因素干扰下血压降至低血压水平的体重（平均动脉压较透前下降30 mmHg或收缩压降至90 mmHg以下）Henderson（1980）：规律透析患者低于该体重并出现休克症状Charra（1996）：透析后不服降压药的情况下血压维持正常水平Sinha和Aagarwal（2009）：结合主管症状和客观指标来评估干体重干体重：无低容量或高容量相关症状时患者最低能耐受的体重容量状态的评估干体重干体重评估方法 临床评
4、估 生物学标志 腔静脉直径 生物阻抗分析法 持续血容量测定 其他临床评估结合患者症状、体征和辅助检查，达到下列情况时的体重：优点：评估方便、操作简单缺点：主观性强、精确度差、影响因素较多 血压正常无肺淤血无不适主诉无水肿及浆膜腔积液生物学标志生物学标志特征临床应用缺点心房利钠肽含28个氨基酸的肽类激素升高提示容量超负荷测定数值差异大与细胞外液相关性低环磷酸环鸟苷心房利钠肽的第二信使更敏感测定方法更稳定不能鉴别正常容量与低血容量脑钠肽由心肌细胞产生可分解与左心室容量负荷有关不能反映细胞外液状态腔静脉直径测定腔静脉直径8 mm/腔静脉直径11.5 mm/低血容量高血容量JASN 2001, 12.
5、优点：无创、快速、方便缺点：影响因素较多下腔静脉形状随呼吸发生形态改变，影响测量结果心包积液、心力衰竭时下腔静脉值增大透析后立即测量下腔静脉直径可能低估血容量，故一般在透析后2h血管再行超声检查生物阻抗分析法细胞内液细胞外液低频电流高频电流生物阻抗法原理：低频电流仅能通过细胞外液；高频电流可以通过细胞外液及细胞内液单频生物阻抗分析法- 500-800 A电流，50kHz频率- 最早用于测量脂肪重量- 用于评价不同TBW- 受环境及受试者自身因素影响多频生物阻抗分析法- 高频（100-800kHz）及 低频（1-5kHz）交流电- 测量TBW、ECV、ICV- 逐渐取代单频阻抗法TBW：总体水容
6、积；ECV：细胞外液容积；ICV：细胞内液容积J App Physiol, 2006, 100.Blood Purif, 2011, 32.持续血容量测定超声测量血液流速红细胞压积总蛋白含量持续监测血容量变化间接评估优点：快速简便、实时动态、安全有效、无创缺点：不适合危重症患者的血容量监测其他方法名称方法超声稀释法监测心功能及血流动力学变化预防透析低血压前臂动脉示踪技术 通过测量血压变化计算系统血流动力学参数同位素测定法通过测定稀释后同位素浓度推算相应血容量评估容量状态的方法临床体征 生命体征心率血压 体格检查浮肿颈静脉怒张肝颈静脉回流征皮肤心肺听诊辅助检查 胸片 中心静脉超声 心脏超声 生物
7、电阻抗 生物学指标人体体液组成体液= 体重的60%细胞内液：2/3细胞外液：1/3组织液血浆透析脱水的途径透析脱水的目标HD患者容量过多的分类全身性水肿分部均匀点击此处添加标题中心性循环血量过多浆膜腔积液心包、胸腔或腹腔低蛋白血症如肾病综合征全身性容量过多最常见于ESRD血透患者多由于干体重评估偏差或由于患者入水量控制差定期评估干体重多次、缓慢地通过透析降低干体重加强健康宣教中心性容量过多中心容量过多治疗方法本质：有效循环血量过多多表现为急性心功能衰竭同时合并血压升高水肿、浆膜腔积液不明显 血液透析减少循环负荷改善心衰症状降低血压降压宜使用 短效制剂浆膜腔积液 包括心包积液、胸腔积液、腹腔积液
8、 积液原因复杂（原发病） 液体集中在浆膜腔，外周容量较少 寻找原发病 限水限盐 少量、多次透析严重低蛋白血症 多见于肾病综合征 有效循环血容量偏低 高度浮肿 血压偏低 高凝状态，易栓塞 宜选取CRRT 适当补充胶体 注意抗凝干体重未达标的治疗策略强化超滤脱水，缓慢达到干体重值低盐饮食，每日钠摄入量5g，以3g为宜透析前低血钠患者限制饮水延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率低温透析（透析液35）个体化透析液钠浓度125436透析间期体重控制标准 K/DOQI指南： 工作日体重增长不超过1kg，周末不超过1.5-2kg 日本透析登记数据： 如果透析中体重下降4-5%，无论超滤量如何， 死亡
9、率均上升 结合我国实际国情： 推荐透析间期体重增长5%干体重为宜如何开具透析处方达到目标容量？KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. AJKD, 2015, 66.指南更新K/DOQI指南 4.1 我们推荐残肾功能低（2ml/min)每周行三次血液透析的血透患者，每次应至少3小时（1D）。 4.1.1对于体重增长过快、超滤率高、血压控制差、干体重达标困难或代谢控制较差的患者（如高磷血症、代谢性酸中毒、和/或高钾血症），可以考虑增加透析次数或延长透析时间（未分级）。K/DOQI指南 4.2 建议通过减少膳食中钠摄入量，以及通过血液透析充分清除钠/水，从而更好地控制高血压、高血容量及左室肥厚（1B） 4.2.1每次血透时需制定合适的超滤率，既能达到适当的血压控制和溶质清除，同时最大限度减少血流动力学不稳定和透析间期症状的最佳平衡。
