1、脑卒中患者步态分析及训练 负重 迈步 平衡步行周期n支撑相：占步行周期的60%，其功能为预承重及单腿支撑。n摆动相：占步行周期的40%，其功能为肢体前移。支撑相1.初始触地2.预承重期 3.支撑中期4.支撑末期5.摆动前期摆动相1.摆动初期2.摆动中期3.摆动末期步行时矢状位的关节活动初始触地：下肢前伸为了将足放置适当位置预承重期：控制性膝关节屈曲及踝关节跖屈，为了顺利平滑承重步行时矢状位的关节活动支撑相中期：下肢所有关节均伸展，为了支撑体重，并达到足够高度使对侧下肢能够离开地面进入摆动期步行时矢状位的关节活动摆动相：下肢所有关节均缩短以离开地面步行中肌群的活动n髋外展肌：在步行周期中的前40
2、%最明显，特别是在单腿负重时，主要功能是控制摆动相骨盆的下沉偏瘫步态的时间参数特点n步速下降:步行速度是步态的一个整体指标，它与步频、跨步长、双腿支撑相时间、偏瘫侧及非偏瘫侧支撑相时间等有关偏瘫步态的时间参数特点n偏瘫侧下肢摆动相时间与非瘫痪侧下肢摆动相时间比值为1.23-1.61：1偏瘫步态的时间参数特点n偏瘫侧下肢支撑相时间缩短而摆动相时间延长，而相对应的是非瘫患侧下肢支撑相时间延长而摆动相时间缩短，双腿支撑相时间也延长偏瘫步态的空间参数特点n偏瘫患者的主要空间参数特点是偏瘫侧肢体与非偏瘫侧肢体步幅不同n许多研究报道偏瘫侧下肢步幅一般比非瘫患侧下肢延长，但也有相反报道偏瘫步态的空间参数特点
3、n偏瘫侧产生前行力量减少时偏瘫侧步幅增加，提示非瘫痪侧产生前行力量增加引起瘫患侧的步幅增加n严重偏瘫患者（依赖于屈肌及伸肌共同运动）偏瘫侧步幅较非偏瘫侧更长偏瘫患者运动学异常n关节运动学是描述不同节段身体空间运动的参数，如关节运动的角度n偏瘫患者的支撑相和摆动相的关节运动学与正常人有区别，而且个体差异很大支撑相运动学异常：髋关节n支撑相时髋伸展很重要，它可以使躯干在支撑相下肢上方前移n偏瘫患者常常存在髋伸展下降 踝跖屈肌过度活跃 髋伸展力矩下降 髋屈肌过度活跃支撑相运动学异常：膝关节n支撑相时膝屈曲增加（特别是在足首次着地时）n支撑相早期膝屈曲下降，随后在支撑相后期膝过伸，摆动前期膝屈曲延迟n
4、支撑相大部分时间膝关节过伸支撑相运动学异常：踝关节n早期着地时全足着地：摆动相时踝跖屈肌过度活动或缩短限制踝关节背屈n足趾离地时踝跖屈力量下降：踝跖屈肌没有进行充分离心收缩而达到最适初长度所致摆动相运动学异常n偏瘫患者摆动相异常的特点是髋屈曲下降、膝屈曲下降、踝背屈下降或持续踝跖屈，导致摆动相下肢不能缩短离地，出现足拖曳n患者出现划圈步态，骨盆代偿性抬高、髋关节外展、外旋，使足离开地面步态异常原因ROM受限神经肌肉受损肌肉无力 肌张力异常 主动肌与拮抗肌同时收缩共济失调 感觉异常躯体感觉异常视觉功能异常前庭功能异疼痛 下肢运动功能康复 运动功能预测的指标有：脑卒中严重程度：是最重要的预测指标，
5、严重脑卒中患者脑功能重组能力下降年龄：年轻患者较老年患者恢复好下肢运动功能康复下肢运动功能康复 n平衡功能是移动能力的预测指标：脑卒中后72小时内获得坐位平衡及髋、膝和/或踝有部分随意运动的患者在发病6个月时有98%的可能性能够独立步行。n相反，脑卒中后72小时内不能够独立坐位30秒及患侧下肢肌肉不能收缩的患者只有27%的可能性能够独立步行 下肢运动功能评估方法n Holden步行能力评定 n“站起-行走”计时测试 n10m最大步行速度测试 n6分钟步行距离 nBerg平衡量表 偏瘫步行训练方法下肢运动功能康复技术n 神经发育技术 ： 有1a级证据表明神经发育技术并不优于其他治疗技术。只有4级
6、证据表明运动再学习疗法在功能恢复方面优于Bobath技术 下肢运动功能康复技术n任务特异性训练 ：脑卒中患者进行任务特异性训练可以提高步行速度及耐力 n 部分减重平板训练 ：脑卒中患者接受减重或非减重平板训练并不能够提高患者独立步行的能力，但是可以提高步行速度和步行耐力。具有步行能力的患者较不具有步行能力的患者获益更大任务特异性步行训练方法方法n患侧下肢上台阶n健侧下肢上台阶n患侧下肢单腿站立n患侧下肢单腿站立后跖屈训练目的n摆动相n站立相n站立相n站立相任务特异性步行训练方法方法n向一侧迈步n向一侧上台阶n在足印迹上步行n在平行线内步行训练目的n侧方运动n侧方运动n增加步长n减少步宽下肢运动
7、功能康复技术n 肌力训练：肌力训练改善脑卒中预后也是有争议的，既有阳性结果，也有阴性结果n强化训练：有1a 级证据表明强化训练可以改善步态，但训练停止后效果不能够维持n 平衡训练：有1a 级证据表明脑卒中后平衡训练可以改善预后。下肢运动功能康复技术n 踝足矫形器 ：AFO可以改善脑卒中患者的步行和平衡功能，但只是观察到即可效果。长期效果需要进一步研究 n机器人辅助训练 ：没有证据表明在改善平衡方面机器人优于常规步行康复治疗。在步行功能方面，机器人辅助训练优于常规步行训练是有争议的（4级证据） 机器人辅助训练第一类康复机器人缺点重心侧移下降骨盆运动减少步态变化少准备时间长机器人辅助训练第二类康复
8、机器人缺点步行模式变化大功能低下患者需要治疗师辅助下肢近端关节活动度控制差机器人辅助训练n单独机器人与PT比较，机器人并不优于PT治疗n机器人辅助训练与康复训练相结合较康复训练比较更容易获得独立步行的能力，特别是发病前3个月患者不能步行时采用机器人辅助训练获益更明显下肢运动功能康复技术n虚拟现实技术 ：有足够的证据 (1a)表明虚拟现实技术可以改善脑卒中后的步行功能 n运动想象疗法 ：有1a 级证据表明，运动想象疗法可以提高从坐到站功能。在改善平衡及移动功能更方面，加用运动想象疗法优于常规康复治疗是有争议的 下肢运动功能康复技术n功能性电刺激 ：有足够的证据表明FES可以改善脑卒中患者的步行功
9、能 功能性电刺激（FES）n大约20%的脑卒中患者出现足下垂，是由于踝背屈肌无力以及踝跖屈肌痉挛或挛缩所致，导致步速下降，效率降低，容易摔倒n尽管许多研究表明FES对于足下垂患者疗效明显，但其疗效与AFO相当。偏瘫患者常见异常步态的训练方法偏瘫患者常见异常步态n踝关节：足下垂；足内翻n膝关节：支撑相：屈曲或过伸 摆动相：不能屈曲n髋/骨盆/躯干：支撑相躯干向支撑腿倾斜n划圈步态偏瘫患者常见异常步态:踝关节n足下垂n足内翻 踝关节异常1:足下垂原因:足跖屈肌痉挛或挛缩；胫前肌无力支撑相1.膝过伸 2.髋关节屈曲 3.躯干前倾 4.足蹬地力摆动相1.足拖曳 2.划圈步态踝关节异常2:足内翻下垂原因
10、:踝跖屈肌及内翻肌痉挛或挛缩支撑相1.足着地时足外侧缘接触地面2.严重时可引起踝关节扭伤摆动相1.足拖曳 2.划圈步态踝关节下垂及内翻的治疗方法n胫前肌群肌力训练n小腿后群肌肉痉挛及挛缩的治疗方法 牵张训练 口服抗痉挛药物 肉毒毒素局部注射及神经溶解术n辅助器具和矫形器 AFO 弹力绷带胫前肌群及外翻肌肌力训练n踝关节训练器n功能性电刺激：刺激腓总神经n 肌电生物反馈无线蓝牙传输无线蓝牙传输主机主机治疗数据数据采集、存储、传输治疗数据数据采集、存储、传输低频电疗（低频电疗（FES）功能性电刺激小腿后群肌肉牵张训练n方法卧位：保持踝关节中立位 站立位：踩斜板（站立架、靠墙站立）n持续时间 每次应
11、该在半小时以上！每天最好能够达到3小时！小腿三头肌牵拉方法口服抗痉挛药物n种类：巴氯芬；替扎尼定；妙纳n服用方法：逐渐加量，每隔3天或1周加量，巴氯芬停用时要逐渐停药n常见副作用： 镇静；无力（巴氯芬；替扎尼定） 妙纳基本无副作用 神经溶解技术n注射部位：胫神经和胫神经运动分支n注射药物：50%100%酒精3-7mln定位技术：低频电刺激n特点：优点是廉价、在短期内可以重复使用；缺点是可以引起感觉障碍肉毒毒素局部注射n注射肌肉：小腿后群肌n注射方法：腓肠肌、比目鱼肌从小腿后面进针；胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌从侧方或后方进针踝足矫形器（AFO）n分类：主要分三大类n塑料AFOn金属AFO：优点是
12、质地硬，带关节n前置踝足矫形器前置踝足矫形器优点：轻便容易使用可在家中赤脚走可改善平衡功能踝足矫形器（AFO）的作用：支撑相n支撑相时足背屈n支撑相时患侧负重n矫正足内翻 n稳定踝关节 AFO的作用：摆动相n足廓清容易n重心转移容易AFO的作用：步行参数n增加步速n减少能量消耗n步态对称性增加AFO的不利因素n使膝关节屈曲，稳定性下降n足蹬地前行的力量下降n对于严重痉挛患者AFO贴附性不好弹力绷带的作用n矫正足下垂n矫正足内翻弹力绷带的优点n便宜n实用n马上见效n可根据异常步态不同进行调整n轻便弹力绷带的缺点n严重痉挛患者效果不明显膝关节异常1:支撑相膝关节屈曲n原因：膝关节屈曲挛缩大于10，
13、腘绳肌痉挛或挛缩n可导致：支撑相髋关节屈曲及踝背屈增加训练方法n腘绳肌牵拉n膝关节控制能力训练:在0-15范围内屈伸膝关节异常2n表现：支撑相膝关节过伸n原因：踝跖屈肌挛缩或痉挛；股四头肌无力或痉挛n机制：支撑相胫骨不能前移导致膝关节过伸；股四头肌无力导致过伸才能负重；股四头肌痉挛导致膝关节突然伸展膝过伸的训练n矫正足下垂n站立位膝关节在510范围内控制性屈曲和伸展：先双侧下肢，然后患侧下肢膝关节异常3n表现：摆动相膝关节不能屈曲或屈曲不足n原因：伸膝肌痉挛或挛缩，下肢不能由支撑相的伸肌模式转换为屈肌模式n可导致：髋上提和/或划圈步态训练方法n伸膝肌牵伸训练n跪位下步行训练n股四头肌肉毒毒素注
14、射治疗髋关节/骨盆/躯干异常1n表现：躯干向支撑相腿倾斜n原因：髋外展肌明显无力n机制：躯干向支撑相腿倾斜代偿了外展肌的无力髋外展肌无力的训练n髋外展肌力训练n重心转移训练: 双下肢一前一后，患腿在前，健腿在后，反复进行重心向患腿转移，注意保持躯干直立髋关节/骨盆/躯干异常2：摆动相下肢内收n原因: 髋内收肌痉挛或挛缩; 髋屈肌无力的代偿n导致：摆动相下肢内收，步基变窄，剪刀步态，平衡障碍髋关节/骨盆/躯干异常2：摆动相下肢内收n训练方法： 髋内收肌牵拉 屈髋肌肌力训练 绷带治疗n闭孔神经阻滞 髋关节/骨盆/躯干异常3n表现：下肢在摆动相划圈，髋部上抬，n原因：由于髋屈曲、膝屈曲和/或踝背伸受限，使摆动相下肢缩短困难，足离地困难n机制：摆动相下肢划圈及髋部上抬后可使足离地训练方法n髋屈曲训练：上台阶n膝屈曲训练：跪位下步行n矫正足下垂n弹力绷带矫正下肢外旋上下台阶训练n上下台阶训练是矫正步态的重要训练方法：既可为支撑相做准备，又可为摆动相做准备步行训练的体会n只有在步行时才能训练步行！n不一定等到达到站立位平衡后才开始步行n仔细分析患者出现步态异常的原因n有针对性矫正异常步态
