1、功能性胃肠病的功能性胃肠病的罗马罗马IV IV 标准简介标准简介 神经胃肠病学的研究进展使我们对于神经胃肠病学的研究进展使我们对于 FGIDs 的认识发的认识发生观念上的突破生观念上的突破 FGIDs现在被认为是一类独立的临床疾病现在被认为是一类独立的临床疾病Drossman DA. Gastroenterology 2006.130:1377FGIDsFGIDs的相关病理机制观念的转变的相关病理机制观念的转变最初的观念最初的观念 罗马罗马标准标准 罗马罗马标准标准功能异常功能异常无器质性无器质性动力异常动力异常ENS动力异常动力异常内脏高敏感性内脏高敏感性粘膜炎症、免疫功能粘膜炎症、免疫功能
2、CNSENS调节调节罗马标准标准FGIDs发病机制发病机制心理社会因素心理社会因素内脏感觉异常内脏感觉异常肠道顺应性异常肠道顺应性异常脊髓信息处理异常脊髓信息处理异常炎症炎症其他因素其他因素肠道动力异常肠道动力异常胸痛、腹痛、消化不良、排便习惯改变胸痛、腹痛、消化不良、排便习惯改变心理因素、身心应激与心理因素、身心应激与FGIDsFGIDs发病机制发病机制 胃肠神经免疫系统胃肠神经免疫系统肥大细胞肥大细胞精神心理因素精神心理因素身心应激身心应激胃肠敏感性胃肠敏感性C N S E N SSP、VIP、CCKNOS、5-HTFGIDs功能性胃肠病（功能性胃肠病（FGIDsFGIDs）的重大事件）的
3、重大事件第一个事件：第一个事件：3030年前医学模式的转变年前医学模式的转变从从300300年来的年来的 单一疾病模式转为生物单一疾病模式转为生物- -心理心理- -医学模式医学模式。第二个事件：第二个事件：在过去在过去2020年检查手段显著增加，年检查手段显著增加，能够定量能够定量 分析分析FGIDsFGIDs。第三个事件：第三个事件：在过去在过去1010年年开发并应用新的药物治疗开发并应用新的药物治疗FGIDsFGIDs。罗马诊断标准在疾病分类和传播新知识方面起着重要作用在疾病分类和传播新知识方面起着重要作用 IBS诊断诊断1#FGID分类分类19901994Rome 1书书1992-19
4、95Rome 11999Rome IIGut增刊增刊2000Rome II书书2006RomeIII功能性胃肠病的罗马标准演变功能性胃肠病的罗马标准演变2016Rome FGIDs 罗马罗马分类分类 ROME 2006 DDW罗马罗马 2006 成人成人 6类类F.功能性肛门直肠病功能性肛门直肠病 （7）F1.功能性大便失禁功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍功能性排便障碍 E1.胆囊功能障碍胆囊功能障碍E2.胆道胆道SO功能障碍功能障碍E3.胰管胰管SO功能障碍功能障碍C1.肠易激综合征肠易激综合征C2.功能性腹胀功能性腹胀C3.功能性便秘功能性便秘C
5、4.功能性腹泻功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病非特异性功能性肠病E.胆囊和胆囊和SO功能障碍（功能障碍（3）B1.功能性消化不良功能性消化不良-餐后不适、上腹痛餐后不适、上腹痛B2.功能性嗳气症功能性嗳气症-吞气症吞气症 非特异性非特异性 B3.功能性恶心和呕吐症功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性特发性、功能性、周期性B4.成人反刍综合征成人反刍综合征A1.功能性烧心功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难功能性吞咽困难A4.癔球症癔球症B.功能性胃十二指肠病功能性胃十二指肠病 （8）D.功能性腹痛综合征（功能性腹痛综合征（1）C.功能性肠病功能性肠病
6、 （5）A.功能性食管病（功能性食管病（4）罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化n目前人们对功能性胃肠病(FGIDs)的认识由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑-肠互动等多方面的异常。n现在许多人仍认为FGIDs是诊断不太确凿的疾病，患者会因为有这些症状而倍感羞耻。为消除这种偏见，在即将出版的罗马标准中，功能性胃肠病又被称之为肠-脑互动异常(disorders of gut-brain interaction)。新的定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统(CNS)处理功能异常有关。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化
7、基于此观点，在罗马诊断标准中，删去了每章标题疾病中“功能性”一词。一些疾病不再冠以“功能性”一词，或修改为更体现疾病发病机制和该新观点的疾病名：n用“中枢介导的腹痛综合征(CAPS)”代替罗马中的“功能性腹痛综合征”修改为n用“食管疾病”代替罗马中的“功能性食管疾病”n用“大便失禁”代替罗马中的“功能性大便失禁”罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化 在食管疾病中增加了反流高敏感(reflux hypersensitivity)这一疾病，用于诊断一些患者的酸反流属于正常范围，但他们对生理性反流很敏感，因此出现烧心症状，以与功能性烧心甚或非糜烂性反流病(NERD)相鉴别。”罗马罗马IV IV
8、标准的变化标准的变化 强调将IBS、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀/膨胀不再作为特定的疾病来看待，其有着与病理生理机制特征相联系的症状谱，只是在临床上表现出来的症状数目、频度和严重度有差异，如便秘型IBS(IBS-C)和功能性便秘的诊断可能因腹痛程度的变化而转换，IBS的亚型也可能随着粪便性状发生变化而改变。”罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化 在胃十二指肠疾病中增加了大麻素呕吐综合征(cannabinoid hyperemesis syndrome，CHS)，在中枢介导的胃肠道疼痛病(罗马的功能性腹痛综合征)中增加了麻醉剂肠道综合征(narcotic bowel syndrome)
9、/阿片引起的胃肠道高敏感(opioid-induced gastrointestinal hyperalgesia)，在肠道疾病中增加了阿片引起的便秘(OIC)。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化 在IBS 的诊断标准中，罗马删去了腹部不适这一症状，将诊断的症状阈值调整为“ 近3个月内平均发作至少1日/周”，将“腹痛/腹部不适在排便后改善”修改为“腹痛和排便相关”;在分型标准中，将主导型粪便的判断调整为按“有不正常排便(至少1次)的天数中的粪便性状计算”。罗马罗马IV IV 标准的变化举例标准的变化举例-成人便秘成人便秘（一）基础篇（一）基础篇 便秘型 IBS（IBS-C）和功能性便秘（
10、FC）均为功能性疾病，即无法通过常规诊断技术发现其形态学、代谢、神经方面的异常。 二者的主要区别是 IBS-C 存在腹痛症状，并可随排便缓解，而 FC 无此症状，但并非绝对。病理生理方面的主要区别在于内脏感觉异常不同：IBS 常为结肠高敏感，FC 常为直肠低敏感。 基于二者相似之处较多，罗马IV 标准将二者合并讨论。罗马罗马IV IV 标准的变化举例标准的变化举例-成人便秘成人便秘（二）诊断篇（二）诊断篇 FC 根据病理生理机制不同可分为三类：功能性排便障碍、结肠慢传输（SCT）、结肠正常传输（NCT）。 球囊排出试验、肛门直肠测压、测定结肠传输时间等检查技术有助于排便异常的诊断分型。 区分功
11、能性便秘不同类型的临床意义在于其治疗方案不尽相同。生物反馈治疗对排便功能异常及结肠慢传输的效果较好。对非排便障碍者，结肠传输时间延长有助于选择更少侵入性的治疗方法，SCT 者对纤维素、通便药反应差，而骶神经根调节以及次全结肠切除术、回结肠吻合可获良效。罗马罗马IV IV 标准的变化举例标准的变化举例-成人便秘成人便秘（二）诊断篇（二）诊断篇 症状相关的病史采集、细致的查体有助于排除肠内肠外器质性疾病。如有报警症状需安排相关检查。血细胞计数有助于判断有无贫血、感染。其他检查，如电解质、甲状腺激素、钙、生化等，既无诊断价值，费用效益性差，因此除非可疑异常不进行上述检查。腹平片、钡灌肠的作用有待验证
12、，也没有证据表明结肠镜在便秘临床诊断方面的价值，因此，指南均不推荐上述检查。 如有报警症状，结肠镜检查最为必要。罗马罗马IV IV 标准的变化举例标准的变化举例-成人便秘成人便秘（三）治疗篇（三）治疗篇 1.强调治疗依从性：患者的依从性是各种专业治疗的基础。不仅是指药物，而且包括饮食及生活方式的改变。建立良好的医患互信关系至关重要。此外，护士在健康宣教及观察病情方面也发挥重要作用。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 2. 有氧运动：规律的有氧运动可改善便秘，提高全结肠、直肠传输时间，也可改善腹胀。有报道在 IBS 中改善症状与大便性状，还能改善引起 IBS 的焦虑
13、、抑郁。中度规律的运动无临床限制，但最佳强度及维持时间仍需设计。对 FC 及 IBS-C 患者推荐进行规律的有氧运动。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 3.液体摄入：多数指南都推荐饮水及高纤维食物。但没有临床试验表明单独饮水可以改善便秘。由于缺乏证据，只在轻度便秘患者中，推荐饮水配合高纤维饮食。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 4.膳食纤维：多数指南推荐用富含纤维素食物改善便秘，推荐量为 25 g30 g/日。然而该方法在改善便秘同时并不能改善 IBS 腹痛腹胀症状，甚至会加重。也有荟萃分析表明，可溶性纤维有益于便秘，而非可溶性纤
14、维的效果并不如低纤维或安慰剂。此外，在严重便秘或结肠传输时间显著减慢者，高纤维膳食不但无效还会加重腹痛、腹胀症状。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 5. 饮食疗法：将近 2/3 的 IBS 患者认为其症状是由某类特殊食物诱发。麦胶及乳糖是研究较多的成份，它们虽与便秘无关，但与 IBS 的腹痛腹胀症状有关。由食物吸收不良理论外推，现有人提倡 IBS 患者使用低寡聚糖、双糖、单糖及发酵多元醇饮食（FODMAP 饮食），但其效果的研究结果不一致。该饮食也有引起营养不良的风险。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 6. 纤维素添加剂：是一类复
15、杂的不消化的碳水化合物，到达结肠时不分解形成粪块，部分可被微生物分解产气。可加快结肠传输，改善 pH 值及微生态、通透性及炎症。对其效果，目前的荟萃分析很难得出一致结论。一般认为可改善便秘（尤其是可溶性纤维）。主要风险是引起腹胀，在卧床或严重肠功能障碍者应密切监护，因有嵌顿梗阻的可能罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 7. 渗透性通便药：多数研究表明该类药物可改善便秘及便质，但难缓解腹痛、腹胀症状。常见副作用为腹痛、腹胀、腹泻。安全性高，可用于老年、孕妇、哺乳者及肝肾功能衰竭者。聚乙二醇在缓解腹痛腹胀方面优于乳果糖，故后者不推荐用于 IBS-C 患者。目前是治疗
16、FC 的一线用药，但对 IBS-C 作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因此是首选药物。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 8. 刺激性通便药：包括二苯甲烷类（酚肽、比沙可）及蒽醌类（番泻叶、芦荟），通过促进结肠内水电解质分泌起效。对照研究证实在改善便秘方面有效。副作用较常见，老年人、心衰、使用利尿剂及激素者慎用。对腹痛、腹胀症状无改善，甚至可能加重，因此也限用于 IBS-C。安全性次于渗透性通便药。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 9.益生菌：根据相关系统综述，益生菌在改善 IBS 相关症状方面作用尚不肯定，对 FC
17、 的研究更不足。该类药物虽然无明显副作用及使用限制，由于缺乏有效的依据，目前无法推荐其在 IBS-C 及 FC 中的使用罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 10. 抗生素：利福昔明作为合成广谱抗生素口服不吸收，专用于肠道杀菌。根据相关研究，利福昔明可减轻无便秘的 IBS 患者腹痛、腹胀、肠胀气等症状。有一项研究提示其有潜在的治疗 IBS-C 价值。对 FC 的作用尚无研究。与安慰剂相比无更严重副作用。目前资料尚不足以支持利福昔明用于 FC 及 IBS-C，但可能会减轻腹痛腹胀症状。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 11. 解痉剂：由
18、于平滑肌收缩与 IBS 症状有关（腹痛），因此解痉剂被经验性用于 IBS。共分 3 类：钙通道阻滞剂（奥替溴铵、匹维溴铵）、平滑肌松驰剂（美贝维林）、抗胆碱药（东茛菪、西托溴铵）。研究表明在改善 IBS 症状方面优于安慰剂，对便秘无效。比较各种药物效果的研究很少。副作用发生较多，尤其是抗胆碱药物，有心梗、高血压史的老年人应慎用。孕妇及哺乳期不推荐使用。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 12. 普卢卡必利：系高选择性 5-HT4受体激动剂，可促进肠道蠕动及分泌。临床试验及相关系统综述表明，该药可改善便秘症状、大便性状，并提高生活质量。对老年顽固性便秘也有作用，在假
19、性肠梗阻等其他肠道动力疾病中有潜在价值。因其具有高度特异性，因此心脏安全性好。该药可有效治疗其他药物无效的 FC，也能改善腹痛腹胀症状。用于老年顽固性便秘时建议使用半量。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 13. 肛门直肠生物反馈治疗（BFB）：BFB 是一种对不协同性排便患者的再训练方法。对患者肛门、直肠生理运动进行监测，再将结果反馈给患者，训练其正确的方式。有研究比较 BFB 与假 BFB、标准疗法、通便药与安定的疗效，发现在改善便秘方面 BFB 不同程度优于以上方法。有一项研究表明 BFB 对腹痛效果优于通便药，没有 BFB 对腹胀疗效的研究。罗马罗马IV
20、IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 14. 抗抑郁药：按照作用机制分 3 类。（1）三环类（环类（TACsTACs）：如：阿米替林。调节中枢神经系统痛觉。具有改善 IBS 患者腹痛、腹胀及大便性状的作用，但有便秘的副作用，不能用于 IBS-C 及 FC 的治疗。心脏病、神经系统、泌尿系统疾患及肝功能不全者应谨慎使用。（2）选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、依他普兰。降低内脏敏感性，增加舒适感。耐受性好，副作用一般较轻。（3）5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：如：度洛西汀、文拉法辛。阻滞 5-羟色胺及去甲肾上腺素受体，
21、改善痛觉。推荐使用 SSRIs，避免 TACs。但其使用应安排在其他疗法无效时，以及合并心理异常需要药物干预者。如果有效，疗程应持续 6 个月以上。现有资料不足以推荐 FC 患者使用该类药物。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 15. 心理治疗：一些研究表明 IBS 患者中心理压力与胃肠道症状间存在关联性。心理治疗可能降低压力，改善内脏感受阈，从而改善腹痛及内脏习惯。对 FC 无效。其中认知-行为疗法、催眠疗法、面谈-电话多组分等方法被证明有效。没有副作用的报道。主要缺陷是需要患者配合、费用较昂贵。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 16. 针灸疗法：其理论基础是身体上存在许多穴位，与内脏器官及机体组织结构相关。通过细针以恰当方式刺激穴位，可改善腹痛、腹泻、便秘症状。一项荟萃分析纳入 17 个盲法对照试验，观察针灸对 IBS 患者改善症状及提高生活质量的作用。结果不支持针灸疗效。迄今无针灸对 FC 作用的研究。罗马罗马IV IV 标准的变化标准的变化（三）治疗篇（三）治疗篇 17. 灌肠及栓剂的应急治疗：常用于便秘合并粪便嵌顿、梗阻性排便障碍。各种灌肠剂均能扩张直肠利于排便，但不同药物有不同作用：磷酸盐可刺激结肠运动，矿物油润滑软化干硬大便。究竟该使用何种灌肠液的科学研究很少，一般常用温水、盐水及高渗混合液。
