1、肌松管理肌松管理现状和误区现状和误区上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院李士通李士通肌肉运动皮质运动区皮质运动区 皮质脊髓束皮质脊髓束 脊髓前角运动神经脊髓前角运动神经元元 运动神经运动神经 神经肌肉接头神经肌肉接头 骨骼肌骨骼肌受体阻断比例与肌松效果不同肌群对肌松药的敏感性敏感性顺序（起效敏感性顺序（起效/恢复？）恢复？）眼部、面部眼部、面部喉肌、颈部喉肌、颈部上肢、下肢上肢、下肢腹肌、肋间肌腹肌、肋间肌膈肌膈肌l当膈肌受体约当膈肌受体约18游离时出现神经肌肉传导游离时出现神经肌肉传导l而胫前肌出现神经肌肉传导要而胫前肌出现神经肌肉传导要29的受体游离的受体游离罗库溴铵0
2、.5mg/kg时喉肌和拇内收肌起效和阻滞深度稳定前负荷超强刺激恒定电流诱发肌收缩肌机械图肌电图加速度运动神经刺激器 神经肌肉传递功能监测 肌力型肌松监测仪肌力型肌松监测仪 (MMG) 范例范例A, MMG的手掌观。 拇收肌监测仪包括一块放在手掌上的硬板，用带子将手固定在这块板上。对拇指轻轻加压（200-300g，也称为前负荷），与压力传感器相连，传感器记录神经刺激引起的拇指收缩。B, MMG的手背观 虽然仍用于研究中，但现在市场上已经没有MMG监测仪。力传感器掌板刺激电极力传感器 （加前负荷）掌板9Anesth Analg 2010;111:129 40肌电图肌电图 (EMG)范例范例 不同电
3、极可监测不同的肌肉-拇短展肌（APB）、小指展肌（ADQ)或最常监测的拇收肌（AP）可用于记录尺神经刺激引起的EMG信号。除了肌电极，还需要2个电极：参照电极和接地电极。 刺激电极 神经刺激装置参照电极接地电极9Anesth Analg 2010;111:129 40加速度肌动图加速度肌动图(AMG)范例范例. 压电传感器通过拇指适配器固定在拇指上，该传感器感受尺神经刺激引起的拇指运动，监测仪感受加速（与肌肉收缩力成正比）。AMG显示器上显示电流强度（显示屏上为60mA)。为了改善肌肉反应的一致性，压电传感器被固定在拇指上，通过拇指适配器对拇指轻微加压（200-300g，前负荷） 刺激电极 热
4、敏电阻神经刺激 监测仪拇指适配器（前负荷）9Anesth Analg 2010;111:129 40ABT1T4四个成串刺激四个成串刺激TOFA、非去极化阻滞 B、去极化阻滞1 1、波宽、波宽0.20.20.3ms0.3ms，频率频率2Hz2Hz，串距串距1212秒秒2 2、衰减、衰减T4/T1T4/T1：定性定性 定量定量 T4T4消失消失7575，T3T3消失消失8080 T2T2消失消失9090，T1T1消失消失1001003 3、恢复、恢复T4/T10.9T4/T10.9Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthe
5、siology 1990,Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998 TOF监测肌松恢复效率残余肌松的危害l呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气反射）l呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳）l老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。腹部手术后肺部并发症Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997l欧洲欧洲提倡客观肌松监测应作为标准操作方案，指导提倡客观肌
6、松监测应作为标准操作方案，指导抗胆碱酯酶药并记录神经肌肉功能的恢复。抗胆碱酯酶药并记录神经肌肉功能的恢复。l但美国但美国至少有一部分不愿意接受这一点，依据是：至少有一部分不愿意接受这一点，依据是：从来没有令人信服的证据表明，术中肌松监测的确从来没有令人信服的证据表明，术中肌松监测的确能够降低并发症发生率。能够降低并发症发生率。英国英国12个麻醉科调查：个麻醉科调查：l不到不到10%的麻醉医师能够常规使用肌松监测仪，而超过的麻醉医师能够常规使用肌松监测仪，而超过60%从未使用从未使用l对气管拔管前最小对气管拔管前最小TOF比值了解不足比值了解不足l普遍对判断肌松复原的最佳办法有困惑普遍对判断肌松
7、复原的最佳办法有困惑4 Grayling M, Sweeney BP. Anaesthesia 2007; 62: 8069英国的一项调查：英国的一项调查：人数人数常规使用常规使用 (%)未用或很少未用或很少使用（使用（%）丹麦丹麦12514313德国德国257428-墨西哥墨西哥3282 981 Sorgenfrei IF et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82.2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-6.3 Nava-Ocampo AA et al. BMC Anesthesiology 20
8、02; 2:2近期肌松监测情况的调查l临床实践中，多数医生认为依靠肌肉无力的临床体征判断气管拔管前有无残余肌松是合适的。Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. l何时拔管？苏醒前无肌松苏醒前无肌松l理想情况是，评估肌松恢复程度不要求患者清醒配合，适用于苏醒前拔管，而且可靠。l多数检查（如抬腿，握手和抬头）对于呼吸功能都没有特异性，因此不能用于推断呼吸肌和气道保护功能。Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 误区一分析误区一分析残余肌松的评估
9、lKopman研究了在自愿者中临床检验方法与TOFR值的相关性维持抬头5秒，TOFR约为0.6(0.45-0.75)持续抬腿为0.59(0.5-0.65)咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)最敏感的临床检测方法是视觉改变， TOF0.9几乎所有病人有视觉异常残余肌松的老标准l“ 金标准”原被定义为TOFR0.7健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOFR0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOFR0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。新恢复标准TOFR0.9l输注阿曲库铵的健康志愿者，通过放射造影证实，14位志愿者中6
10、位在TOF0.6-0.8时发生了咽部的造影剂异常扩散。l维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。lTOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。“老”标准不够lEriksson等，接受持续输注维库溴铵维持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15% 60%lTOFR0.9低氧通气反应才恢复正常l而TOFR 0.6-0.7时，机体对高二氧化碳的反应正常l反对常规监测论据是：反对常规监测论据是： 一项随机对照临床试验表明，使一项随机对照临床试验表明，使用用长效肌松药泮库溴铵长效肌松药泮库溴铵时术
11、后残余阻滞（时术后残余阻滞（TOF比比0.70）是发生术后肺部并发症的一个危险因素，但这项研究是发生术后肺部并发症的一个危险因素，但这项研究没有没有发现与中效药物（阿曲库铵和维库溴铵）之间的这种关系发现与中效药物（阿曲库铵和维库溴铵）之间的这种关系。Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2.中效肌松药中效肌松药无须常规客观监测神经肌肉功能无须常规客观监测神经肌肉功能! !误区二误区二如果术毕前如果术毕前1到到4小时内没有用肌松药，肌松可小时内没有用肌松药，肌松可以以在手术结束时自然恢复在手术结束时自然恢复。100806
12、040200患者比例10%37%TOF0.7TOF0.9患者比例16%45%TOF0.7TOF0.9100806040200Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 一项临床研究（n=526）评估了中效NMBD使用单次插管剂量后，到达PACU时，无拮抗的残余肌松发生率。分组中:最后一次NMBD给药后超过2小时检查的239例患者中的残余肌松发生率。误区二分析误区二分析l 不过，有些患者虽然TOF达0.9以上，仍有明显的肌无力，而TOF比0.9-1.0），也需要对每个患者进行临床评估。 Brull SJ, Murphy G
13、S. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 误区分析误区分析1，肌松药的改进：l八十年代前，临床常用的肌松药主要有； 琥珀胆碱、筒箭毒碱、二甲基筒箭毒碱、三碘季铵酚等l近年来，已陆续研制出一大批新型肌松药应用于临床麻醉，这些新药都属非去极化肌松药；l潘库溴铵：多撒库铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵 降低残余肌松风险的方法降低残余肌松风险的方法l专业组织应制定围术期监测最佳实践的正式培训计划和官方指南，但真正改变麻醉医师态度则必须改良监测仪。l监测仪必须是麻醉机的一部分Viby-Mogensen J, Claudius C. Anes
14、th Analg. 2010;111(1):1-2.降低残余肌松风险的方法降低残余肌松风险的方法2，提高监测和拮抗比例8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226.缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生的两个独立危险因素100806040200残余阻滞的发生率62%100806040200使用比例2%6%定量监测拮抗剂8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226.缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生的两个独立危险因素100806040200残余阻滞的发生率3%随后的10年里，恢复室内残余肌松从
15、62%降到3%100806040200使用比例60%42%定量监测拮抗剂加速度监测从2%到60%拮抗剂6%到 42%l对于残余阻滞的评估标准应主观评估和客观监测。l对于所有术中使用非去极化肌松药的患者都应推荐常规使用抗胆碱酯酶药，并且加强监测Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 因因 此此A，肌松监测的方法：理想的评估神经肌肉功能恢复程度的临床检查不要求患者清醒且配合，且适用于麻醉苏醒和气管拔管前，而且结果可靠。 主观评估肌松方法： 直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及通过测定呼吸运动如潮气量、肺活
16、量、每分钟通气量和吸气产生最大负压，但这些方法的缺点是：受多种因素影响，如全麻深浅；测试要求病人清醒合作；不能精确定量或定性地评估肌松药作用。 客观监测肌松的技术：肌机械描记法、肌肉加速度描记法、肌电描记法、肌音描记法。降低残余肌松风险的方法降低残余肌松风险的方法B, 常规拮抗肌松拮抗药物的局限性降低残余肌松的方法降低残余肌松的方法 毒扁豆碱弱拮抗剂 氯化腾喜龙不可靠，尤其是深度肌松 吡啶斯的明缓慢而长时程作用新斯的明仍然是拮抗主力l新斯的明拮抗作用持续时间也有很大差异。l有研究显示，未使用NMBDs的患者中，使用2.5mg新斯的明导致强直收缩峰值明显下降，并出现持续20分钟的强直衰减。Bru
17、ll SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010;111(1):129-40.新斯的明的劣势新斯的明的劣势肌松拮抗剂）Sugammadex通过包裹维库溴铵和罗库溴铵分子逆转其肌松效果它具有其他肌松药拮抗剂所不具备的特征:即可以在给予肌松药Sugammadex CI, confidence interval, NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.罗库溴铵罗库溴铵 0.6 mg/kg0.6 mg/kg维库溴铵维库溴铵 0.1 mg/kg0.1 mg/kg至至TOF 0.9Sugammadex 2 mg/kg95% CI (1.21.5
18、min)NEO 50 g/kg95% CI (12.726.4 min)n = 48n = 48n = 45NEO 50 g/kg95% CI (12.225.5 min)Sugammadex 2 mg/kg95% CI (1.93.0 min)n = 48Data from Aurora trial;Khuenl-Brady KS et al. Anesth Analg. 2010;110:64-73. Sugammadex 和新斯的明比较和新斯的明比较-中度肌松（中度肌松（T2）1.417.602468101214161820平均时间平均时间 (分钟分钟)2.1318.9024681012
19、14161820平均时间平均时间 (分钟分钟)CI, confidence interval; NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.Data from Signal trial.Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816-824.n = 37NEO 70 g/kg95% CI (35.759.5 min)sugammadex 4 mg/kg95% CI (2.33.3 min)n = 37Sugammadex 和新斯的明比较和新斯的明比较-深度肌松（深度肌松（P1-2）至至TOF 0.92.7490102030
20、405060平均时间平均时间 (分钟分钟)基于已有的临床证据，对外科患者围术期提出以下合理性建议：基于已有的临床证据，对外科患者围术期提出以下合理性建议：1. 1. 规避残余肌松总则规避残余肌松总则 NMBDs NMBDs 只用于需要的患者，剂量根据手术、患者个体及病情只用于需要的患者，剂量根据手术、患者个体及病情而定；而定； 应避免使用长效应避免使用长效 NMBDs ( NMBDs (如如 pancuronium) pancuronium) 。中效。中效NMBDsNMBDs需需合理使用；合理使用； 临床检查肌肉功能（抬头，咬合、握力、潮气量等）不是可临床检查肌肉功能（抬头，咬合、握力、潮气量
21、等）不是可信的肌松恢复指标；信的肌松恢复指标； 需用客观肌松监测法（定量）来确认残余肌松需用客观肌松监测法（定量）来确认残余肌松9Anesth Analg 2010;111:129 402. 2. 临床监测规则临床监测规则 使用客观监测法（定量）；使用客观监测法（定量）； 外周神经刺激器的输出电流至少是外周神经刺激器的输出电流至少是30 mA30 mA； 应考虑外周肌（拇指内收肌）和中心肌（眼轮匝肌、皱应考虑外周肌（拇指内收肌）和中心肌（眼轮匝肌、皱眉肌）是不一样的；眉肌）是不一样的； 抗胆碱酯酶的拮抗需在初步恢复后抗胆碱酯酶的拮抗需在初步恢复后(TOF (TOF 计数计数4 4）使用，）使用
22、，这条不适用于这条不适用于sugammadexsugammadex； 拔管时机需根据定量监测（拔管时机需根据定量监测（TOF0.9 TOF0.9 或或 DBS3,30.9 DBS3,30.9）9Anesth Analg 2010;111:129 403. 3. 抗胆碱酯酶拮抗剂使用规则抗胆碱酯酶拮抗剂使用规则 麻醉不增强肌松药作用（如全静脉注射麻醉）麻醉不增强肌松药作用（如全静脉注射麻醉），使用抗胆碱酯酶拮抗剂前，使用抗胆碱酯酶拮抗剂前TOF TOF 计数应为计数应为2 2；有增强肌松药的作用时有增强肌松药的作用时( (如吸入麻醉如吸入麻醉),),在使用抗在使用抗胆碱酯酶拮抗剂前胆碱酯酶拮抗剂
23、前TOF TOF 计数应为计数应为4 4；如果恢复到如果恢复到MMG MMG （定量）提示（定量）提示TOF 0.90TOF 0.90，不应，不应使用新斯的明，对完全恢复的患者使用新斯的使用新斯的明，对完全恢复的患者使用新斯的明会降低上呼吸道肌肉力和潮气量。明会降低上呼吸道肌肉力和潮气量。9Anesth Analg 2010;111:129 404. 4. 临床使用拮抗药的考虑临床使用拮抗药的考虑A. A. 无监测仪或刺激器有自主活动时使用拮抗药无监测仪或刺激器有自主活动时使用拮抗药B. B. 神经刺激器神经刺激器- -主观（视觉，触觉）评估主观（视觉，触觉）评估i. TOF i. TOF 计
24、数为计数为1 1或没有或没有TOFTOF反应反应延缓拮抗延缓拮抗ii. TOFii. TOF计数为计数为2 2或或33使用拮抗药使用拮抗药iii.TOF iii.TOF 衰减衰减 (TOF0.40) (TOF0.40)使用拮抗药使用拮抗药iv. TOF iv. TOF 不能察觉衰减不能察觉衰减低剂量低剂量(20/kg)(20/kg)新斯的明新斯的明9Anesth Analg 2010;111:129 40C. C. 数量化监测仪数量化监测仪 ( (如如 AMG, MMG, AMG, MMG, 和和 EMG)EMG)i. TOF i. TOF 计数为计数为1 1或没有或没有TOFTOF反应反应延缓拮抗延缓拮抗ii. TOFii. TOF计数为计数为2 2或或33使用拮抗药使用拮抗药iii.TOF0.40iii.TOF0.40使用拮抗剂使用拮抗剂iv. TOF=0.40-0.90iv. TOF=0.40-0.90低剂量低剂量(20/kg)(20/kg)新斯的明新斯的明v. TOFv. TOF大于大于0.90.9不使用拮抗剂不使用拮抗剂9Anesth Analg 2010;111:129 40谢 谢 ！
