1、目的目的n厘清各类评审标准中对病房的管理具体要求n将各章节中原则性的要求以相对具体的质量要素来呈现n归纳不同章节中相同的内容n便于实际操作和理解质量要素来源质量要素来源n卫计委三级综合医院评审标准实施细则n浙江省卫计委等级医院评审标准nJCI标准中的共性要求 目录目录n患者安全国际目标n患者的评估n患者的服务n患者和家属的教育n患者和家属的权利n药物管理n质量改进与安全n感染的预防和控制n设施管理与安全n员工资格与教育n其他管理患者安全目标（一）：正确确认患者身份患者安全目标（一）：正确确认患者身份n所有患者佩戴腕带（重点部门条码管理）n有条件的医院全部实行条码管理n使用两种方式识别患者身份姓
2、名加住院号（推荐）姓名加生日姓名加床号（不推荐）禁止单用床号禁止单用床号特殊感染、过敏信息特殊感染、过敏信息o腕带与床头卡有识别标记患者安全目标（二）：改进交流的有效性患者安全目标（二）：改进交流的有效性n知晓口头医嘱管理制度n口头医嘱执行流程正确（复述、双人核查、及时补记）n知晓常见检验危急值范围n执行危急值接获流程正确n危急值记录信息完整n危急值患者病情观察和处理有护理记录n对危急值管理的监控患者安全目标（三）：改进高危药物使用患者安全目标（三）：改进高危药物使用n高危药品账物相符n高危药品单独存放，有警示标识n普通病区不存放高浓度电解质n高浓度电解质单独区域存放n高危药品的配置和使用需双
3、人核对n储存温度、避光符合要求n定义：防止手术患者、手术部位、术式发生错误n执行手术病人安全核查表n责任护士知晓手术部位n责任护士参与手术部位标记的落实n手术交接单填写完整患者安全目标（四）：确保手术的安全患者安全目标（四）：确保手术的安全n护士接受手卫生培训n手卫生设施、用品齐全n护士知晓洗手时机n适时洗手和手消毒n洗手方法正确患者安全目标（五）：降低医疗感染的患者安全目标（五）：降低医疗感染的风险风险患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒导致的患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒导致的伤害风险伤害风险n入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录n每日有高危坠床/跌倒风险评估并记录n病情变化随时
4、有评估n评估结果符合患者病情n高危坠床/跌倒患者腕带、床头有警示标识患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒患者安全目标（六）：降低患者坠床、跌倒导致的伤害风险导致的伤害风险n高危坠床/跌倒患者签署告知书n坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录n有坠床、跌倒监控指标数据收集与分析n护理人员知晓坠床、跌倒的处置及报告程序n严重事件有根本原因分析防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生n入院压疮风险评估及时并记录n压疮风险评估及时并记录，病情变化时随时评估并记录n压疮风险评估正确n压疮预防措施落实到位并有记录n护士知晓压疮分期及处理方法鼓励患者参与安全医疗鼓励患者参与安全医疗n为患者及家属提供健康教
5、育n输血、输液、药物治疗前进行患者参与的核对n落实各类护理告知n转运前有患者病情评估n转运所需仪器设备齐全，处于备用状态n转运有医护人员陪同n转运记录填写完整、正确，转运单随病人一起转运危重患者转运危重患者转运患者隐私保护患者隐私保护n床帘适时使用n患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处n不与无关人员谈论病情n人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保患者特殊需求患者特殊需求n护士了解患者的需求n对宗教需求的理解和帮助n对语言等特殊需求的帮助患者评估患者评估n新病人入院时8小时之内有评估n评估完整正确n每日有系统评估内容n评估内容体现专科特点n评估结果符合患者病情n根据评估结果制定护理计划n开
6、展ADL评估、疼痛、压疮、跌倒等特殊评估疼痛护理疼痛护理n护士知晓常用疼痛评估工具及评估方法n疼痛评估工具选择正确n疼痛评估方法正确n疼痛评估结果正确n每班疼痛评估，每天至少记录1次n疼痛患者评估与再评估及时准确n记录符合要求（包括疼痛部位、性质、程度、相关因素、措施及结果）n疼痛宣教落实，有记录n使用PCA患者管理符合要求护理措施护理措施n护理级别与病情相符，标识正确n床单位整洁、无污迹n病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）n护理措施落实并有记录n能应急处理专科急救情况n掌握专科护理常规危重患者管理危重患者管理n执行危重患者转运制度n落实护理评估和护理措施n危重患者护理敏感性
7、指标监测输血护理（一）输血护理（一）n护士知晓输血相关制度（提血，血液输注、保存，输后处置等)n输血查对方法正确（两名医务人员同时查对）n输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）n血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕）输血护理（二）输血护理（二）n输血评估记录（输血开始时、输血后15分钟、每袋血输完15分钟）符合要求,有反应及时评估n护士知晓常见输血反应n护士知晓输血反应处理流程n输血后处置符合要求(输完血袋送回血库保存1天)约束具管理约束具管理n遵医嘱使用约束具（约束具种类、约束部位、约束时间）n约束开始有记录n每2小时放松3-5分钟有记录n每2小时对约束部位皮肤及血液
8、循环有评估并记录n约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求n停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录药物冰箱管理药物冰箱管理n冰箱清洁无杂物n冰箱温度控制在2-8，特殊药物根据药品储存需要调整n冰箱温度监测每班有登记n温度异常8、2有处理并记录n冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外）n冷藏药物标识清楚，帐物相符n护士知晓冰箱温度异常处理流程精、麻、毒药管理精、麻、毒药管理n第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品专人保管，定量、保险柜加锁存放，每班清点交接并签名n第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品取用符合要求n毒药（如三氧二化砷）单独上锁存放，钥匙专人管理，有毒药
9、标识药物贮藏管理药物贮藏管理n各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚n备用药品账物相符，最低量备药n药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示n药物分病人、分种类单独放置，标识清楚n药物贮藏区域每日有温、湿度（温度控制在10-30，湿度控制在45%-75%），建议监测记录给药管理给药管理n药物开启标识符合要求（有开启时间、签名，使用时间超过24小时的药物标注失效时间）n药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用n所有药物有给药医嘱n患者处无药物存放（除自给药）给药管理给药管理n给药时间符合医嘱要求n所有药物有用药记录（包括自给药的记录）n护士说出药物的作用、不良反应、注意事项
10、n护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理质量改进质量改进n科室有质量改进项目n护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务n有改进项目的原始数据n有改进成效的维持n根本原因分析后的改进落实异常事件上报异常事件上报n护士知晓异常事件报告流程n异常事件主动、及时上报n重大不良事件有根因分析物品管理物品管理n物品洁污分区，放置合理n无菌物品与非无菌物品分柜放置n无菌物品标注开启及失效时间无过期n物品清洁，无过期健康教育健康教育n健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应资料）n有患者和家属健康教育需求评估，放病历存档n健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、活动等
11、）n健康宣教内容有记录n患者或家属知晓教育内容n护士能够提供书面或其它形式的指导材料污物、医疗废弃物管理（一）污物、医疗废弃物管理（一）n放置医疗废物间或柜上锁，有标识n医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放n医疗废物不超过放置容器的3/4n使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4n医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏24小时污物、医疗废弃物管理（二）污物、医疗废弃物管理（二）n化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识n特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚n污物间整洁n血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内n被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢
12、n污物桶加盖使用，不外溢无菌操作无菌操作n各项无菌操作符合要求n口罩种类选择正确n口罩佩戴方法正确n口罩一次性使用抢救车管理抢救车管理n抢救车上锁或封条n抢救车内物品按医院规定清单放置n锁扣编码每日核查有记录n使用后或至少每月一次双人核查、记录、签名仪器设备维护和使用仪器设备维护和使用n仪器设备清洁n仪器定位放置，专人负责，每天有运行检查及记录，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识n除颤仪每日自检有记录n血糖仪每天检测有记录n知晓仪器设备清洁、消毒方法n护士能熟练使用本科室常用仪器设备病房环境管理病房环境管理n病房安静无噪音n病室环境整洁（床头柜每日擦洗，物品放置整洁）n终未消毒规范（患者出
13、院后消毒床单位，消毒时间符合机器要求）n办公区域环境整洁（包括桌面、抽屉等） 病房环境管理病房环境管理n配餐间开水房环境整洁n输液室、治疗室环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等）n储藏室物品放置符合要求（离顶50cm，离地20cm，距墙5cm，）n氧气筒固定良好，“满、空”标识清楚n厕所清洁无异味，地面干燥无水迹消防安全消防安全n安全出口标识无遮挡n消防通道通畅，无杂物堆放n防火门处于关闭状态n护士知晓氧气总阀位置及关闭责任人n护士知晓本部门报警器、灭火器位置n护士知晓火灾发生时处理流程（RACE）n护士能正确使用灭火器n科室有火灾应急预案并每年演练1次，有记录应急管理应急管理n护
14、士知晓停氧、停电、停水、仪器故障等处理流程并演练记录有害化学物质管理有害化学物质管理n护士知晓科内备用的有害化学物质种类n易燃易爆物品贮存防爆箱内，标识清楚并上锁n有害化学物品单独存放，标识清楚并上锁n护士知晓有害化学物品溢出处理流程n科内备有有害化学物品溢出包n使用有害化学物品按要求做好个人防护护士档案管理护士档案管理n护士专业档案集中管理，项目齐全n有工作开始时间、初始学历等基本信息n工作经历连续完整n护士执照、证书符合岗位要求护士档案管理护士档案管理n护士有CPR培训合格证书（至少每二年一次培训考核记录）n护士岗位职责（说明书）描述并与实际工作相符n新入岗或新护士单独上岗前有考核记录n绩效考核符合要求（建议每季度1次，根据医院实际）继续教育管理继续教育管理n实行岗位胜任力培训n有培训计划及实施记录n每月有疾病查房及教案n继续教育学分达到相应层级要求工作安排管理工作安排管理n根据病人护理需求合理、弹性排班n排班能尊重护士意愿n护士长工作有计划、有落实、有记录员工素质员工素质n仪容仪表符合要求n佩带工作牌上岗n接电话用语符合规范n遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗n语言温和，礼貌待人清晰、明确，前途风景一定很美清晰、明确，前途风景一定很美 谢谢聆听谢谢聆听!
