1、 体液与水电平衡体液与水电平衡 第一节第一节 概述概述体液：体液：以水为溶剂，以一定的电解质和非电解以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。质成分为溶质所组成的溶液。外环境外环境内环境：细胞周围的体液内环境：细胞周围的体液内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度、渗内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度、渗透压、和酸碱度有关。透压、和酸碱度有关。体液的总量：体液的总量：水是主要成分水是主要成分占成人体重的占成人体重的60%60%： 如：如：7070Kg 42LKg 42L年龄：年龄： 婴儿婴儿76%76%性别：性别： 男性男性61%61%女性女性50%50%组织：组织： 肌肉
2、肌肉75% 75% 脂肪脂肪10%10%体液的分布：体液的分布：ICF 40%ICF 40%ECF 20%ECF 20%ECFECF血浆5%组织间液15%15%动脉85%静脉功能性ECFECF非功能性ECFECF非功能性非功能性ECFECF 胸、腹膜液、房水、淋巴液、脑脊液、胸、腹膜液、房水、淋巴液、脑脊液、关节液、消化道分泌液、尿液、汗液等。关节液、消化道分泌液、尿液、汗液等。 占体重占体重1-2%1-2%。 临床上体液的分布与转移涉及到临床上体液的分布与转移涉及到第三间隙第三间隙的概念。的概念。第一间隙第一间隙: :血浆血浆第二间隙第二间隙: :组织间液组织间液第三间隙第三间隙: : 1.
3、1.手术创伤、局部炎症可使手术创伤、局部炎症可使ECFECF转移分布到损伤区域转移分布到损伤区域或感染组织中，引起局部水肿；或感染组织中，引起局部水肿； 2. 2.或因疾病、麻醉、手术影响致内脏血管床扩张淤血；或因疾病、麻醉、手术影响致内脏血管床扩张淤血； 3. 3.或体液淤滞与体腔内（如肠麻痹、肠梗阻时大量体或体液淤滞与体腔内（如肠麻痹、肠梗阻时大量体液集聚于胃肠道内）液集聚于胃肠道内） 这部分被隔绝的体液所在的区域或部位为第三间隙。这部分被隔绝的体液所在的区域或部位为第三间隙。功能性功能性ECFECF体液的组成体液的组成血浆与组织间液区别：血浆富含蛋白血浆与组织间液区别：血浆富含蛋白ECF
4、 ECF ：、：、NaNa+ + 、 ClCl- - 、 HCOHCO3-3-ICF ICF ：K K+ + 、 Mg Mg2+2+ 、磷酸根磷酸根、蛋白质蛋白质K K+ +MgMg2+2+磷酸根磷酸根蛋白质蛋白质ClCl- -HCOHCO3-3-NaNa+ +有关电解质的基础知识有关电解质的基础知识: :1.1.原子量原子量/ /分子量分子量 H=1 C=12 O=16 Na=23 Mg=24 K=39 Ca=40 H=1 C=12 O=16 Na=23 Mg=24 K=39 Ca=40 Cl =35.5 Cl =35.5 如如: :NaHCONaHCO3 3 1mmol NaHCO1mmo
5、l NaHCO3 3 = = 8484mgmg 1mmol NaCl 1mmol NaCl = 5= 58.58.5mgmg 1mmol KCL = 74.5mg 1mmol KCL = 74.5mg 1mmol CaCL 1mmol CaCL2 2 = 111mg = 111mg 1mmol Calcium glucose 1mmol Calcium glucose =448mg=448mg葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙如如:60:60kgkg酸中毒的病人酸中毒的病人, ,每每kgkg需要需要2 2mmolmmol NaHCONaHCO3 3 , ,问需要问需要5%5%的的NaHCONaHCO3 3注
6、射液注射液250250mlml含多少含多少ml?ml? 计算计算: : 250 250 x5%=12.5g; 1mmol NaHCO3=x5%=12.5g; 1mmol NaHCO3=8484mgmg 12.5/84X1000=148.8mmol 12.5/84X1000=148.8mmol 60 60kgX kgX 2 2mmolmmol =120 =120mmolmmol 120/148.8X250= 120/148.8X250=202ml202ml2.2.常见单位的换算常见单位的换算: :mg/dLmg/dL、mmol/Lmmol/L、mEq/LmEq/L a.a.由由 mg/dl mm
7、ol/Lmg/dl mmol/L mmol/L = mg/dlX10/ mmol/L = mg/dlX10/原子量原子量 如如;9 ;9 mg/dl mg/dl 的血钙值换算后为的血钙值换算后为: :9 9X10/40=2.25 mmol/LX10/40=2.25 mmol/L b.b.由由mEq/L mmol/LmEq/L mmol/L mmol/L = mEq/l/ mmol/L = mEq/l/原子价原子价如如;5;5mEq/mlmEq/ml的血钙值换算后为的血钙值换算后为: :5 5mEq/ml/2=2.25 mmol/LmEq/ml/2=2.25 mmol/L机体对水、电解质的调节因
8、素机体对水、电解质的调节因素肾肾、肺、皮肤等、肺、皮肤等1 1、心房尿钠肽（、心房尿钠肽（ANPANP）2 2、ADHADH3 3、肾素血管紧张素醛固酮系统、肾素血管紧张素醛固酮系统、前列腺素、前列腺素、口渴机制、口渴机制、交感神经、交感神经、多巴胺受体、多巴胺受体第节水、电解质平衡第节水、电解质平衡 一、水和钠一、水和钠（一）、（一）、水水 水的生理作用水的生理作用 水的摄入与排出水的摄入与排出摄入：饮水摄入：饮水1300 1300 固体食物固体食物800 800 代谢水代谢水400400排出：尿排出：尿1500 1500 粪便粪便100 100 皮肤皮肤500 500 肺肺400400 对
9、水的需要量：对水的需要量： ml/kg/dml/kg/d成人：成人： 20-4020-40小儿小儿 50-70 50-70新生儿新生儿 80-150 80-150 水代谢的调节主要与渗透压的变化有关，与钠的关系水代谢的调节主要与渗透压的变化有关，与钠的关系最为密切。最为密切。( (二二) )钠的生理作用与代谢钠的生理作用与代谢 钠的生理作用钠的生理作用 维持维持ECFECF的容积，神经肌肉、心肌的应激性、及动的容积，神经肌肉、心肌的应激性、及动作电位中起重要作用。作电位中起重要作用。 钠的摄入与排出钠的摄入与排出 每日摄入每日摄入6-126-12克，主要空肠吸收克，主要空肠吸收 维持正常钠平衡
10、仅需维持正常钠平衡仅需8585mmol=5gNaClmmol=5gNaCl 排出：肾脏排出：肾脏 尿液尿液 消化液：胃液、胆汁、胰液、回、结肠液消化液：胃液、胆汁、胰液、回、结肠液 出汗：一般情况下不显性出汗出汗：一般情况下不显性出汗100-400100-400mlml 高温高温14001400mlml 长时间重体力劳动长时间重体力劳动50005000mlml正常范围正常范围 血钠血钠135-145 135-145 mmol/Lmmol/L 钠代谢的调节钠代谢的调节主要通过肾脏，钠负荷增加，可排钠几十克，缺钠时，主要通过肾脏，钠负荷增加，可排钠几十克，缺钠时，可仅排可仅排1 1mmol(23m
11、g)mmol(23mg)。 a. a.肾小球肾小球肾小管平衡肾小管平衡 65%-70% 65%-70%重吸收重吸收 b. b.容量感受器容量感受器 肾内：入球小动脉处的牵张感受器、远曲小管起始肾内：入球小动脉处的牵张感受器、远曲小管起始部的致密斑感受器部的致密斑感受器 肾外：心房、颈动脉窦、主动脉弓等肾外：心房、颈动脉窦、主动脉弓等 c. c.肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统 应激应激 肾素分泌肾素分泌 血管紧张素血管紧张素II II 醛固酮的分泌醛固酮的分泌 钠、水潴留钠、水潴留 尿少尿少（三）水钠代谢紊乱三）水钠代谢紊乱1.1.等渗性缺水等渗性缺水 水、钠成比例丧失，血钠在
12、正常范围水、钠成比例丧失，血钠在正常范围 病因：消化液的急性丧失病因：消化液的急性丧失 体液丧失在感染区或软组织内，如腹体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内腔内 感染感染 、 肠梗阻肠梗阻 临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿皮肤干燥临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿皮肤干燥 肢端湿冷、脉搏细数、血压下降、休克肢端湿冷、脉搏细数、血压下降、休克 治疗治疗: : 低血容量低血容量+ +低钠血症低钠血症 补充血容量补充血容量+ +补钠补钠 平衡盐溶液平衡盐溶液, ,注意低钾、高氯血症注意低钾、高氯血症 2.2.低钠血症低钠血症 血钠血钠135 145 145 mmol/Lmmol/L 病因病因: : 摄
13、入钠过多摄入钠过多 失水大于失钠失水大于失钠( (高渗性脱水高渗性脱水):):渗透性利尿、渗透性利尿、颅脑外伤、手术后颅脑外伤、手术后ADHADH缺乏缺乏 1. 1. 水摄入不足水摄入不足 昏迷、缺水昏迷、缺水 2. 2.经肾排水过多经肾排水过多 渗透性利尿、尿崩渗透性利尿、尿崩 3. 3.肾外水丢失肾外水丢失 出汗、烧伤出汗、烧伤 4. 4.钠摄入过多钠摄入过多 昏迷后鼻饲高渗营养昏迷后鼻饲高渗营养临床表现：临床表现：低血容量低血容量+ +高渗的表现高渗的表现低血压、心率快、中心静脉压低、少尿、口渴低血压、心率快、中心静脉压低、少尿、口渴神经系统影响：嗜睡、精神状态改变、惊厥、神经系统影响：
14、嗜睡、精神状态改变、惊厥、 昏迷。昏迷。急性高渗：脑萎缩、甚至颅内出血急性高渗：脑萎缩、甚至颅内出血 治疗：扩容治疗：扩容+ +限钠限钠主要是补水。不易纠正过快，可致脑细胞水肿、主要是补水。不易纠正过快，可致脑细胞水肿、抽搐，血钠下降速度不超过抽搐，血钠下降速度不超过1-21-2mmol/Lmmol/L。 a a、高钠伴高钠伴ECFECF容量正常：容量正常：补水补水 体内缺水量（体内缺水量（L L）= =体重体重kgkg0.60.6( (测得的血清钠测得的血清钠140-1) 140-1) 女性女性0.50.5例如：例如：65 65 kgkg男性，血男性，血NaNa+ + 170 170 mmo
15、l/Lmmol/L。缺水缺水量：量： 65 65 0.60.6 (170 (170140-1) =8 140-1) =8 L L 口服饮水口服饮水 5% 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液b、高钠伴高钠伴ECFECF容量减少容量减少： 先生理盐水纠正血容量，再先生理盐水纠正血容量，再5%5%葡萄糖葡萄糖注射液补充所缺的水注射液补充所缺的水c、高钠伴高钠伴ECFECF容量增加容量增加 补充补充5%5%葡萄糖注射液稀释血清钠，辅葡萄糖注射液稀释血清钠，辅用袢利尿剂，排钠利尿。用袢利尿剂，排钠利尿。 慢性高钠：不宜快速纠正慢性高钠：不宜快速纠正 二、钾二、钾（一）钾的生理作用与代谢（一）钾的生理作用与代谢
16、 生理作用生理作用 参与细胞代谢参与细胞代谢 神经肌肉的兴奋性和传导性神经肌肉的兴奋性和传导性 ICFICF的主要渗透分子，参与酸碱平衡。的主要渗透分子，参与酸碱平衡。 钾的代谢钾的代谢 每日需要每日需要50-100 50-100 mmolmmol，约约4-8 4-8 g g的的KCl, 90%KCl, 90%经尿排出。经尿排出。 正常范围正常范围 血钾血钾3.5-5.5 3.5-5.5 mmol/Lmmol/L 细胞内外钾浓度的平衡调节：细胞内外钾浓度的平衡调节： Na Na+ - + - K K+- +- ATPATP酶酶 儿茶酚胺儿茶酚胺 胰岛素胰岛素 血钾浓度血钾浓度 运动、溶血运动、
17、溶血 肾脏的调节：醛固酮等肾脏的调节：醛固酮等（二）钾的代谢紊乱（二）钾的代谢紊乱1.1.低钾血症低钾血症 血钾血钾3.5 5.5 5.5 mmol/Lmmol/L 病因病因 摄入过多摄入过多 从细胞内转移至细胞外从细胞内转移至细胞外 肾排钾的障碍肾排钾的障碍 血细胞的溶解血细胞的溶解 临床表现临床表现 神经肌肉症状神经肌肉症状（超极化，不产生动作电位）（超极化，不产生动作电位）肌无肌无力，腱反射减弱，肌麻痹等力，腱反射减弱，肌麻痹等 心脏症状：传导阻滞，快速性心律失常心脏症状：传导阻滞，快速性心律失常QRSQRS变宽，变宽，STST段低平，段低平，T T波高尖等波高尖等 中枢神经系统：淡漠、
18、迟钝、嗜睡、昏迷。中枢神经系统：淡漠、迟钝、嗜睡、昏迷。 治疗治疗： 1.1.病因学的治疗：原发病的治疗病因学的治疗：原发病的治疗 2. 2.限制钾的摄入限制钾的摄入 3. 3.促进钾的排泄：排钾利尿剂、血液净化治疗促进钾的排泄：排钾利尿剂、血液净化治疗 4. 4.钾向细胞内转移：钾向细胞内转移： 胰岛素葡萄糖液胰岛素葡萄糖液 5% 5%葡萄糖液葡萄糖液+ +胰岛素胰岛素10-1510-15u u 5% 5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-250 100-250 mlml 手术中过度通气手术中过度通气 三、钙三、钙（一）钙的生理作用与代谢一）钙的生理作用与代谢 生理作用生理作用 广泛参与细胞各种功能广
19、泛参与细胞各种功能 神经肌肉的兴奋性神经肌肉的兴奋性 激活酶、补体等。激活酶、补体等。 钙的代谢钙的代谢 99% 99% 骨骼骨骼 1% 1%ECF ECF 牛奶富含钙；小部分在小肠吸收牛奶富含钙；小部分在小肠吸收 血钙的存在形式血钙的存在形式: : 血浆蛋白结合血浆蛋白结合 40% 40% 离子钙离子钙 （血钙）（血钙） 50% 1.0-1.25 50% 1.0-1.25 mmol/Lmmol/L 非离子钙非离子钙 10% 10% 血钙的调节血钙的调节 甲状旁腺激素甲状旁腺激素 降钙素降钙素 血清钙血清钙 2.12.6 2.12.6 mmol/Lmmol/L（二）钙的代谢紊乱（二）钙的代谢紊
20、乱1.1.低钙血症低钙血症 血钙血钙 2.6 2.6 mmol/Lmmol/L 病因病因 甲状旁腺激素亢进甲状旁腺激素亢进 VD VD中毒、骨质溶解、恶性肿瘤、肾衰等中毒、骨质溶解、恶性肿瘤、肾衰等 游离钙增加游离钙增加 临床表现临床表现 最初中枢神经系统的改变：精神错乱、抑郁、反应迟最初中枢神经系统的改变：精神错乱、抑郁、反应迟钝钝 胃肠道：恶心、呕吐、胰腺炎胃肠道：恶心、呕吐、胰腺炎 肾脏：肾结石、少尿、肾衰肾脏：肾结石、少尿、肾衰 心电图：心电图： T T波增宽，顶端圆顿，心律失常波增宽，顶端圆顿，心律失常 治疗：治疗： 1. 1.原发病的治疗：恶性肿瘤、甲旁亢等原发病的治疗：恶性肿瘤、
21、甲旁亢等 2. 2.补充生理盐水补充生理盐水+ +利尿利尿 3. 3.可给予钠制剂（如硫酸二氢钠），抑制肾对钙的可给予钠制剂（如硫酸二氢钠），抑制肾对钙的重吸收。重吸收。 4. 4.高血钙危象高血钙危象 血钙超过血钙超过血钙血钙3.7-4.5 3.7-4.5 mmol/Lmmol/L 可因心律失常、心跳骤停、循环衰竭而死亡。可因心律失常、心跳骤停、循环衰竭而死亡。 抢救措施：抢救措施： 补液补液 利尿药利尿药 透析透析 四、镁四、镁 正常范围正常范围0.8-1.2 0.8-1.2 mmol/Lmmol/L1.1.低镁血症低镁血症 常见妊高症常见妊高症 补镁，补镁， 25 25% %硫酸镁硫酸镁
22、10-20 10-20 ml ml 静脉缓推或静脉缓推或2525% %硫酸镁硫酸镁10-20 10-20 mlml放入放入5%-5%-10%10%葡萄糖葡萄糖100-200100-200mlml静脉滴入；静脉滴入； 注意镁中毒。注意镁中毒。2.2.高镁血症高镁血症 钙剂拮抗钙剂拮抗 补液补液 利尿药利尿药 透析透析 五、磷五、磷 正常范围正常范围0.8-1.45 0.8-1.45 mmol/Lmmol/L1.1.低磷血症低磷血症 磷的缺失量：磷的缺失量磷的缺失量：磷的缺失量（ mmolmmol）= (1.29-= (1.29-测得的血清磷测得的血清磷mmol/Lmmol/L) ) 0.20.2
23、体重体重kgkg轻度低磷一杯牛奶就可有效补充轻度低磷一杯牛奶就可有效补充33 33 mmol/Lmmol/L2.2.高磷血症高磷血症 口服结合磷的抗酸剂（氢氧化铝、碳酸口服结合磷的抗酸剂（氢氧化铝、碳酸 钙等）钙等） 利尿药利尿药 透析透析第三节第三节 常见的液体的补充常见的液体的补充 一、成份输血一、成份输血 二、胶体液二、胶体液 三、晶体液三、晶体液一、成份输血一、成份输血 全血全血 浓缩红细胞浓缩红细胞 血浆：普通冰冻血浆血浆：普通冰冻血浆 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆二、胶体液二、胶体液 白蛋白白蛋白 6%6%右旋糖酐右旋糖酐 羟乙基淀粉液羟乙基淀粉液 明胶溶液明胶溶液 白蛋白白蛋白 5%
24、5%白蛋白白蛋白 等渗等渗 20 20 mmHg,mmHg, 接近生理胶体渗透压接近生理胶体渗透压 20%20%白蛋白白蛋白 （5050mlml）临床最常用。临床最常用。 25%25%白蛋白白蛋白 主要用于：低蛋白、低血容量主要用于：低蛋白、低血容量 6%6%右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐由蔗糖分解而来，最终被酶分解右旋糖酐由蔗糖分解而来，最终被酶分解为葡萄糖。为葡萄糖。主要用于：增加胶体渗透压，扩充血容量主要用于：增加胶体渗透压，扩充血容量副作用主要是过敏反应副作用主要是过敏反应. .6%6%右旋糖酐右旋糖酐40(40(分子量分子量40000)40000)： 低分子低分子 扩容作用扩容作用1.51
25、.5小时小时 改善微循环改善微循环6%6%右旋糖酐右旋糖酐70(70(分子量分子量70000)70000)：中分子：中分子 扩容作用扩容作用4.04.0小时扩充血容量小时扩充血容量 羟乙基淀粉液羟乙基淀粉液由玉米淀粉合成的高分子量支链淀粉由玉米淀粉合成的高分子量支链淀粉. .在碳在碳2 2、3 3、6 6用羟乙基取代。用羟乙基取代。以分子量划分：小于以分子量划分：小于100000 100000 低分子量低分子量 100000 100000 300000 300000 中分子量中分子量 大于大于300000 300000 高分子量高分子量分子量越小分子量越小, ,扩容时间越短扩容时间越短. .以
26、取代级划分：以取代级划分： 低低 0.3 0.3 0.50.5 中中 0.6 0.6 高高 0.7 0.7 取代级越高取代级越高, ,越不容易被清除越不容易被清除, ,蓄积后引蓄积后引起出、凝血障碍。起出、凝血障碍。 每日剂量一般不超过每日剂量一般不超过15001500 20002000ml.ml. 明胶溶液明胶溶液人造胶体溶液人造胶体溶液 血定安血定安 佳乐施（分子量佳乐施（分子量3500035000，浓度，浓度4%4%，扩容时，扩容时间间2 2 3 3小时）。小时）。 海麦素（海麦素（35000，3.5%）三、晶体溶液三、晶体溶液 生理盐水生理盐水 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 5%葡萄糖氯化
27、钠溶液葡萄糖氯化钠溶液 乳酸钠林格氏溶液乳酸钠林格氏溶液 林格氏溶液林格氏溶液 复方乳酸钠葡萄糖溶液复方乳酸钠葡萄糖溶液 复方乳酸钠山梨醇溶液复方乳酸钠山梨醇溶液四、水的生理需要量的计算四、水的生理需要量的计算 每小时需水量计算：每小时需水量计算： 4-2-1法则：即法则：即 第一个第一个10 kg的液体量以的液体量以4 ml/kg, 第一个第一个10 kg的液体量以的液体量以2 ml/kg, 第一个第一个10 kg的液体量以的液体量以1 ml/kg。如：病人体重如：病人体重25 kg，每小时需水量为每小时需水量为104+102+51=65 ml。如果病人体重如果病人体重70 70 kgkg，每小时需水量每小时需水量 mlml？。？。
