1、系统评价与系统评价与Meta分析分析目 录 v中国循证医学中心中国循证医学中心v循证医学概述循证医学概述v系统评价与系统评价与M Metaeta分析分析一、中国循证医学中心 中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年7月正式在四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十四个协作中心，是中国和亚洲循证医学学术的制高点。 http:/ 负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库。v 开展系统评价，并
2、为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助。v 培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才。v 翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想。v 组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务。一、中国循证医学中心李幼平李幼平孙鑫孙鑫张伶俐张伶俐李幼平，1949年生，四川大学华西医院研究员、博士生导师，中国循证医学中心、The Chinese Cochrane Centre、循证医学教育部网上合作研究中心主任，四川大学华西临床医学院循证医学与临床流行病学中心/教研室主任。19921996年在美国Pittsburgh大学Starzle器官移植研究所从事移
3、植免疫研究。1996年起，领导创办卫生部中国循证医学中心、Chinese Cochrane Center、教育部循证医学网上合作研究中心和中国循证医学杂志，并任主任和主编。创办并承办第一、第二届、第四届亚太地区EBM研讨会并任中方主席。一、中国循证医学中心 在循证医学方向致力于为WHO、卫生部、国家食品药品监督管理局、卫生部、国家食品药品监督管理局、国家计生委、教育部等生产各种国家急需、国际标准的高质量、本土化证据，国家计生委、教育部等生产各种国家急需、国际标准的高质量、本土化证据，及其评价、传播、转化和创新及其评价、传播、转化和创新。尤在基本药物循证评价、风险评估与管理、基本药物循证评价、风
4、险评估与管理、计生药具安全性评价、循证卫生技术（药物、器械、设备、材料、方法、流计生药具安全性评价、循证卫生技术（药物、器械、设备、材料、方法、流程、指南）的研究与评价和重大疾病防治策略程、指南）的研究与评价和重大疾病防治策略等方向的高质量证据生产转化和方法学研究方面有创新和积累，获得多项国部级课题和成果奖。v 达芬奇手术系统安全性和有效性的快速评估达芬奇手术系统安全性和有效性的快速评估 v 螺旋断层放疗系统治疗肿瘤的快速卫生技术评估螺旋断层放疗系统治疗肿瘤的快速卫生技术评估v 基于基于CT灌注诊断结果治疗缺血性卒中的比较经济学评价灌注诊断结果治疗缺血性卒中的比较经济学评价一、中国循证医学中心
5、 循循证医学证医学(Evidence-based medicine, EBM)(Evidence-based medicine, EBM)是是2020世纪世纪8080年年代医学领域兴起代医学领域兴起,90,90年代形成的一门新兴学科。由于循证医学的年代形成的一门新兴学科。由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科学技术理论和方法借助于当今现代科学技术, ,为临床医学实践开辟了新为临床医学实践开辟了新的发展空间的发展空间, ,从而倍受医学界的从而倍受医学界的关注。目前关注。目前发展十分迅速发展十分迅速, ,它正它正在促使在促使临床医学从经验医学临床医学从经验医学(empiric medicine,
6、 experienced-base-d medicine)向循证医学向循证医学(evidence-based medicine，EBM)、最佳最佳医学学术评估医学学术评估(asessment of excellent academy, standard of goo-d medical practice,GMP)及健康技术评及健康技术评(health technical assessm-ent,HTA)过渡过渡。 二、循证医学循循证证医学医学（Evidence-based MedicineEvidence-based Medicine，EBMEBM）的的定定义义 著名著名的临床流行病学家的临床
7、流行病学家David LDavid LSackettSackett将其定将其定义义为：为：“慎重、慎重、准确和明智地应用当前所能获得的准确和明智地应用当前所能获得的最最佳研究证据佳研究证据，同时，同时结合临床医生的个人专业技能结合临床医生的个人专业技能和多和多年的年的临床经验临床经验，考虑患者的权利、价值和考虑患者的权利、价值和期望期望，将将三三者者完美地结合以制定出患者的治疗措施，进行临床决完美地结合以制定出患者的治疗措施，进行临床决策的一门科学。策的一门科学。”二、循证医学 Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, an
8、d judicious use of current best evidence in making decisions for the care of a population as well as individual patient. 有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人个体病人的诊治方案。 David SackettMuir Gray二、循证医学参照医师自参照医师自己多年己多年临床临床实践经验实践经验和和检查病人所检查病人所得到的得到的第一第一手临床资料手临床资料 自觉、准确、公正地根据现有自觉、准确、公正地根据现有最最佳临床佳临床证据证据来来决定对每一个决定对每
9、一个病人的治疗选择病人的治疗选择 尊重尊重病人的病人的选择和意愿选择和意愿，将病人的，将病人的意愿提到很意愿提到很高的程度高的程度上上二、循证医学循循证医学的核心证医学的核心思想：思想：v EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。v EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。v 过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。二、循证医学循证医学与传统医学的区别及联系循证医学与传统医学的区别及联系v 传统医学n以经验医学为主
10、（医学知识、自己的经验、教科书、专家、杂志等）n多针对某一具体病人n指导临床实践v 循征医学n经验医学与最佳证据结合n对大样本采用科学的研究方法综合分析n应用领域更广（预防、临床实践、临床经济分析、药物研究、卫生决策等等）循征医学是对传统医学的发展与创新。循征医学是对传统医学的发展与创新。 二、循证医学提出问题提出问题检索证据检索证据评价证据评价证据应用证据应用证据Ask a specific clinical question后效评价后效评价 Acquire evidenceAppraise evidence Apply evidence After assessment 二、循证医学理念的
11、发展 EBMEBHCEBS循证诊断学外科学补充医学 循证公共卫生公共体系公共产品公共服务 强调决策的科学性和成本效果重视信息加工和第三方权威评价22 二、循证医学未来循证医学的五个发展方向 采用循证医学方法教育采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供南和提供导向的人提供循证指导循证指导 继续撰写为临床医师提继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易供循证指导的优秀、易读、实用的医学读、实用的医学“教材教材”25Gordon Gordon GuyattGuyatt 深刻理解行为改变策略，加强循证实践深刻理解行为改变策略，加强循证实践 研究临床决策与患者价值观
12、一致的最佳方法研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法 将循证原则包括将循证原则包括SRSR和和MetaMeta分析用于全世界的分析用于全世界的卫卫生决策生决策摘自Gordon Guyatt.中国循证医学杂志2005,5(12):93526未来循证医学的五个发展方向主要研究方法学 RCT: 大样本多中心临床试验大样本多中心临床试验 非非RCT 临床对照试验、队列研究、病例对照研究、观察性临床对照试验、队列研究、病例对照研究、观察性研究、研究、个案个案报道等报道等 特殊特殊/ /交叉领域交叉领域 外科、诊断性实验、健康教育外科、诊断性实验、健康教育 基础研究、政策研究、管理、教育、经济、风险管理基
13、础研究、政策研究、管理、教育、经济、风险管理 间接比较、间接比较、SRSR的系统评价、临床指南的系统评价的系统评价、临床指南的系统评价23三、系统评价与三、系统评价与metameta分析分析三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析v 系统评价（Systematic review）是根据某一具体的临床问题，采用系统、明确的方法收集、选择和评估相关的临床原始研究，筛选出合格者并从中提取和分析数据，为疾病的诊治提供科学的依据。v Meta分析（Meta-analysis）是指采用统计方法，将多个独立、针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。v 目前，国外文献常常将系统评
14、价与Meta-分析交叉使用。v 系统评价或meta-分析研究的内容可包括病因、诊断、治疗、预后、预防、卫生经济和定性研究（qualitative research）。v 目前正在向动物实验的系统评价推广。应对信息时代的挑战应对信息时代的挑战提高统计效能提高统计效能为什么要进行为什么要进行系统评价？系统评价？及时转化和应用研究及时转化和应用研究成果成果三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析为何要进行系统评价？为何要进行系统评价？三、系统评价与meta分析v 及时转化和应用应用研究成果，避免重复性研究；v 大多数医疗干预措施的效果通常有限；v 针对同一临床问题的研究很多，样本量常较小
15、、结论不一致；v 根据单个研究结果难以确定干预措施疗效；v 大规模、多中心临床研究消耗人力、财力和时间；v 通过系统评价/Meta分析合成研究数据，可更精确地评价结局，获得明确的结果。为何要进行系统评价？为何要进行系统评价？三、系统评价与meta分析 一方面能够通过对多个有争议或相互矛盾的小型临床研究采用严格、系统的方法进行评价、分析和合成，为循证医学生产高质量的证据，为临床实践、医疗决策和今后的研究导向；另一方面，如果进行系统评价或meta-分析的方法不恰当，也可能提供不正确的信息，造成误导。因此，系统评价的方法和步骤的正确与否，对其结果和结论的真实性、可靠性起着决定性的作用。三、系统评价与
16、meta分析uCochrane 协作网是循证医学领域最为成功的国际性的学术组织。uCochrane 协作网的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。Cochrane系统评价方法被公认为相对最成熟和质量最高的系统评价方法。（目前主要以治疗措施随机对照试验的系统评价方法为主）三、系统评价与meta分析http:/www.cochrane.org/ Cochrane 协作网是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。著名医学杂志著名医学杂志Lancet曾
17、曾把把Cochrane 协作中心比作比作“医学医学实实践的人类基因组践的人类基因组计划计划”三、系统评价与meta分析Cochrane CentresSouth AfricanAustralasianChineseBrazilianNordicGermanSan AntonioItalian SpanishFrenchDutchUKCanadianNew EnglandSan Francisco三、系统评价与meta分析Cochrane评价小组评价小组u根据健康问题分组（疾病或系统）；u53个评价小组，覆盖了大多数的领域；u生产系统评价，发表在COCHRANE图书馆；u具有编辑部，有利于评价过
18、程（如建立专业注册库）；u国际性、多学科合作；u专业注册库作为信息源。三、系统评价与meta分析28例例1 1 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产 19721972年，第一篇有关该疗法的年，第一篇有关该疗法的RCTRCT发表。此后发表。此后1010余年，先余年，先后有后有7 7篇有关该疗法的篇有关该疗法的RCTRCT发表，发表，但结果但结果不不一致。由于一致。由于没有针没有针对上述对上述RCTRCT的系统评价的系统评价发表，发表，多数产科医生并未认识到这一多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效疗法的显著疗效，导致，导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费成千上万早产儿死亡
19、和高额医疗费用。用。三、系统评价与meta分析Cochrane协作网标志2919871987年年 Iain Iain CharlmersCharlmers 根据这根据这7 7篇篇RCTRCT结果进行结果进行系统评价系统评价研究研究7 7条短横线代表条短横线代表7 7个个RCTRCT结果结果5 5条与竖线接触或相交，表示两组疗效条与竖线接触或相交，表示两组疗效差异无统计学意义差异无统计学意义另另2 2条在竖线左边，显示治疗组能降低条在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率早产儿死亡率菱形表示合并后的结果，落在竖线左菱形表示合并后的结果，落在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率边，显示治疗组能降
20、低早产儿死亡率三、系统评价与meta分析后来后来，更多试验结果也陆续发表，同时也更加强这项治疗方式的说服，更多试验结果也陆续发表，同时也更加强这项治疗方式的说服力可减少力可减少 30%到到 50%的死亡机率。的死亡机率。三、系统评价与meta分析系统评价研究技术路线（一）确定研究系统评价（一）确定研究系统评价题目与注册题目与注册 系统评价题目的原则：系统评价题目的原则：n有意义：所选题目具有临床意义有意义：所选题目具有临床意义n有争议：所选题目目前在认识上尚有争议或疑虑有争议：所选题目目前在认识上尚有争议或疑虑n有研究：已经有大量的原始研究可供评价有研究：已经有大量的原始研究可供评价n无重复：
21、尚无这方面的系统评价，避免不必要的重复劳动。无重复：尚无这方面的系统评价，避免不必要的重复劳动。三、系统评价与meta分析（一）确定研究系统评价（一）确定研究系统评价题目与注册题目与注册v 确立确立题目时应围绕研究问题明确题目时应围绕研究问题明确PICOS:包括包括nP (patients):研究对象的类型研究对象的类型nI（intervention)：研究的干预措施：研究的干预措施nC（comparison）：进行对比的措施）：进行对比的措施nO（outcomes):主要研究结果的类型主要研究结果的类型nS（study design）：研究设计方案）：研究设计方案三、系统评价与meta分析血
22、清尿酸水平升高能否为慢性心力衰竭患者的不良预后因素？（RCT）定义了结果因素定义了对象定义了干预或暴露因素定义研究类型三、系统评价与meta分析（一）确定研究系统评价（一）确定研究系统评价题目与注册题目与注册 系统评价题目的注册：系统评价题目的注册：pCochrane系统评价系统评价http:/www.cochrane.org/contact/review-groups）pProspero 平台平台http:/www.cochrane.org/contact/review-groups三、系统评价与meta分析（二）（二） 制订系统评价计划书（制订系统评价计划书（protocol） 三、系统评
23、价与meta分析题目、背景、目题目、背景、目的、收集文献的的、收集文献的方法与策略、选方法与策略、选择合格文献的标择合格文献的标准、评价文献质准、评价文献质量的方法、收集量的方法、收集和分析数据的方和分析数据的方法、结果的分析法、结果的分析和报告等。和报告等。三、系统评价与meta分析（三）检索文献（三）检索文献 原则：原则：多途径、多渠道、最大限度多途径、多渠道、最大限度 途径：途径：利用多途径广泛收集资料利用多途径广泛收集资料 多种电子资源数据库多种电子资源数据库 参考文献的追溯参考文献的追溯 注意注意未正式发表未正式发表“灰色文献灰色文献”（grey literature）的收集：的收集
24、： 会议专题论文会议专题论文 未发表的学位论文未发表的学位论文其他原因未发表的其他原因未发表的文献文献哪里检索？如何检索?题目检索步骤PICOS原则常用数据库选择数据库关键词逻辑运算符通配符和位置符词组检索字段检索主题词检索编写检索式文献管理（三）检索文献（三）检索文献三、系统评价与meta分析 制作系统评价的文献检索步骤制作系统评价的文献检索步骤v 提炼问题，转换为PICOS模式v 选择数据库v 编写检索式v 检索v 根据结果修正检索式v 再检索v 文献管理v 获取全文v 定期更新三、系统评价与meta分析PICOS原则v P: PatientP: Patientv I: Intervent
25、ionI: Interventionv C: ComparisonC: Comparisonv O: OutcomeO: Outcomev S: StudyS: Study大环内酯类治疗弥漫性泛细支气管的系统评价l P: Diffuse panbronchiolitisP: Diffuse panbronchiolitisl I: MacrolidesI: Macrolidesl C: /C: /l O: /O: /l S: RCTS: RCT三、系统评价与meta分析数据库的类型v 综合性文献数据库（必检）nMedlinenEmbasenCENTRALv 专业性文献数据库nAMEDnCINA
26、HL（护理）v 区域性文献数据库nCBM, CNKI, WANFANGnKoreaMednLILACSv 未发表和在研文献数据库nClinicaltrials.govl 引文数据库ISISCOPUSl 学位论文数据库ProQuestl 灰色文献数据库Opengrayl 会议文献数据库ISI proceedings三、系统评价与meta分析参考文献管理软件vEndnotevReference ManagervProcitevRefworkvNoteExpressvNotefirstv医学文献王vl Citavil Biblioscapel Mendeleyl Refworkl Zoterol R
27、eadcubel Payer Paper三、系统评价与meta分析ENDNOTEv文献导入v文献筛选v全文查找v添加附件v文献导出v联网检索v撰写助手三、系统评价与meta分析 根据研究问题(PICOS)来确定纳入与排除标准，进而选择文献 (Selecting good studies)，并非所有文献都可纳入。 筛选分三步进行 :n初筛：相关性(文题+摘要) - procite-剔重n结合纳入与排除标准精读+泛读n与作者联系：报告不充分或未报告（四）文献纳入与筛选（四）文献纳入与筛选(关键环节关键环节)三、系统评价与meta分析排除排除Retrieve full textExcludeNot
28、sureIncludeInclude阅读标题和摘要阅读标题和摘要排除排除可能符合纳入标准者可能符合纳入标准者对照纳入标准对照纳入标准排除排除不肯定不肯定合格者纳入合格者纳入补充信息补充信息纳入纳入收集相关文献收集相关文献阅读全文阅读全文（四）筛选文献（四）筛选文献三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析（五）评价文章质量（五）评价文章质量v 内部真实性内部真实性：该研究结果是否真实可靠？该研究结果是否真实可靠？v 研究的科学性：设计设计v 结果的可靠性：v 临床试验中的误差：随机误差（CI宽度）、系统误差 系统误差即是偏倚：选择偏倚、测量偏倚、实施偏倚、失访偏倚、混杂偏倚v 外部真
29、实性外部真实性：是否有推广价值，能否应用于临床病人？是否有推广价值，能否应用于临床病人？v 研究结果是否可应用于研究对象以外的其他人群，即结果的实用价值与推广应用的条件，主要与研究对象的特征、研究措施的实施方法及特征、研究措施的实施方法及条件和结果的选择标准密切相关。条件和结果的选择标准密切相关。 方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度！方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度！三、系统评价与meta分析RCT风险评估实例演示三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析（六）提取数据六）提取数据提取的信息包括：v 研究基本信息：纳入研究的题目和编号、引文信息、
30、提取者姓名、提取日期等v 研究基本特征：研究的合格性、研究的设计方案和质量、研究对象的特征和研究地点、研究措施或暴露因素的具体内容、结局指标测量方法等。v 研究结果：随访时间、失访和退出情况、数据资料。用用meta分析软件分析软件Review Manager或或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库等建立数据库三、系统评价与meta分析（七）分析和报告结果（七）分析和报告结果定性分析：采用描述的方法进行总结定量分析v 异质性检验：将多个研究结果合成一个效应值，不同研究间不可避免存在差异即异质性，分为临床异质性、方法学异质性和统计学异质性v Meta分析：根据临床问题、资料类型及评价目的选择效
31、应量并对其进行定量合成分析。v 敏感性分析：指改变某些影响结果的重要因素，以观察异质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性及其程度。三、系统评价与meta分析v统计分析统计分析n异质性分析（同质性分析）异质性分析（同质性分析）n 2检验（检验（P值，检验水准值，检验水准0.1）nI2=(Q df)/Qn效应量定量分析效应量定量分析n二分类变量：二分类变量：RR、OR、RDn连续性变量：连续性变量：MD（WMD、SMD） n区间估计（区间估计（95%CI）n假设检验（假设检验（P值，检验水准值，检验水准0.05)三、系统评价与meta分析v亚组分析（亚组分析（subgroup analy
32、sis)subgroup analysis)n临床异质性临床异质性n方法学异质性方法学异质性v敏感性分析敏感性分析(sensitivity analysis)(sensitivity analysis)n低质量研究的影响低质量研究的影响n不同统计学方法的影响不同统计学方法的影响v发表偏倚发表偏倚(publication bias)(publication bias)分析：漏斗图分析：漏斗图（funnel plot)funnel plot)三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析Forest plot三、系统评价与meta分析漏斗图
33、（funnel plot）（八）报告撰写（八）报告撰写三、系统评价与meta分析（九）更新系统评价（九）更新系统评价谢聆听感Or值病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。RR值是暴露组的危险度（测量指标是累积发病率）与对照组的危险度之比。暴露组与对照组的发病密度之比称为率比（rate ratio）连续性变量：连续性变量：MD每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无
34、效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。该圆形图展示了一项短程价廉的激素类药物氢化可的松治疗可能早产的孕妇疗效的随机对照试验系统评价结果。第一个试验于1972年报道。至1991年，另外6项试验结果也相继报道，但7个试验结果不一致，该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。直至1989年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必要的治疗费用）。在临床医学中,由于未能根据RCTs制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的这类例子，不胜枚举。二、系统评价与meta分析 此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
