1、用药安全管理用药安全管理u武艳u副主任护师，儿科护士长u从事护理工作25年u2006年上海瑞金医院进修学习半年u荆州职业技术学院兼职教师u擅长儿童急危重症护理，获美国心脏协会急救认证资格u在省级杂志上发表论文10余篇，主持湖北省卫生计生科研基金项目1项，申请国家专利1项u多次获“先进工作者”和“优秀党员”称号随着患者期望值增高、维权意识增强，医患信随着患者期望值增高、维权意识增强，医患信任危机、暴力事件增多，医疗行业被推向风口任危机、暴力事件增多，医疗行业被推向风口浪尖，成为高危职业，如履薄冰浪尖，成为高危职业，如履薄冰.从事护理工作的这些年，您遇到过用药方面不安全或者不从事护理工作的这些年，
2、您遇到过用药方面不安全或者不合理的情况吗？遇到过因为用药问题而引发的纠纷吗？合理的情况吗？遇到过因为用药问题而引发的纠纷吗？v 有有效效性性-治治病病有害性有害性-致病致病是药三分毒是药三分毒凡是药物都有一定的毒性和副作用，凡是药物都有一定的毒性和副作用，这个观念早在明代就被医药学家所认识这个观念早在明代就被医药学家所认识 李时珍李时珍 v 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。性。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医
3、嘱。到正确、执行医嘱。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。部位及术式错误。 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。目标五：提高用药安全。 目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室“危急值危急值”报告制度。报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标九：
4、主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。目标十：鼓励患者参与医疗安全。 卫生部颁发的2013年患者十大安全目标住院患者所期待的结局住院患者所期待的结局用药安全是住院安全的重要组成部分用药安全是住院安全的重要组成部分主主 要要 内内 容容药品安全性的评价及风险来源药品安全性的评价及风险来源药物不良事件的识别及应急处理药物不良事件的识别及应急处理护士在安全用药中的重要作用护士在安全用药中的重要作用用药环节中的风险防范用药环节中的风险防范安全用药是指患者个人的基因、病情、体质、家族安全用药是指患者个人的基因、病情、体质、家族遗传病史和药物的成份等做全面情况的检测，准确遗传病史和药
5、物的成份等做全面情况的检测，准确的选择药物、真正做到的选择药物、真正做到“对症下药对症下药”，同时以适当，同时以适当的方法、适当的剂量、适当的时间准确用药，注意的方法、适当的剂量、适当的时间准确用药，注意该药物的禁忌、不良反应、相互作用等。该药物的禁忌、不良反应、相互作用等。安全用药的概念安全用药的概念1 1、在现有认知水平下，如果一个药品对于特定指征和特、在现有认知水平下，如果一个药品对于特定指征和特定人群的效益远高于潜在的风险，就认为这个药品是安定人群的效益远高于潜在的风险，就认为这个药品是安全的（受益全的（受益/ /风险风险11）。）。2 2、药品风险主要来源于：产品质量缺陷、药品不良反
6、应、药品风险主要来源于：产品质量缺陷、药品不良反应、用药错误，三者都是属于药物不良事件的范畴。、用药错误，三者都是属于药物不良事件的范畴。药品安全性的评价药品安全性的评价产品质量缺陷：是指因设计、产品质量缺陷：是指因设计、生产生产等原因在某一批次、型等原因在某一批次、型号或者类别中存在具有同一性的、危及或者造成人体健康号或者类别中存在具有同一性的、危及或者造成人体健康和生命安全的不合理危险的和生命安全的不合理危险的产品产品。 用药错误：用药错误：是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件。大多是由于违反治疗原则和规定所致。 药物不良反应：是药物不良反应：是指正常剂量的药物用于预
7、防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。包括：副作用、毒性反应、变态反应、致畸突变、后遗效应等。 药物不良事件：药物不良事件：是指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。用药错误的分级用药错误的分级九级九级主主 要要 内内 容容药品安全性的评价及风险来源药品安全性的评价及风险来源药物不良事件的识别及应急处理药物不良事件的识别及应急处理护士在安全用药中的重要作用护士在安全用药中的重要作用用药环节中的风险防范用药环节中的风险防范患者接受药物治疗的6个环节医嘱医嘱 配药配药 监测监测 给药给药 转抄转抄 上报上报 护士身居护士身居临床第一线临床第一线
8、是实施医疗是实施医疗行为的最前沿行为的最前沿是杜绝用药错是杜绝用药错误的最后关口误的最后关口护士在安全用药方面有：护士在安全用药方面有：非常重要的作用非常重要的作用非常重大的责任非常重大的责任病人安全病人安全是护士工是护士工作的核心作的核心护士在患者药物治疗中的重要性主主 要要 内内 容容药品安全性的评价及风险来源药品安全性的评价及风险来源药物不良事件的应急处理药物不良事件的应急处理护士在安全用药中的重要作用护士在安全用药中的重要作用用药环节中的风险防范用药环节中的风险防范用药错误的分类用药错误的分类u美国国家用药错误报告及预防协调委员会美国国家用药错误报告及预防协调委员会( the ( th
9、e National Coordinating Council for Medication National Coordinating Council for Medication Error Reporting and PreventionError Reporting and Prevention，NCC MERP)NCC MERP)将用药将用药错误分为错误分为1414类：遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药物类：遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药物错误、剂型错误、给药技术错误、途径错误、速度错误错误、剂型错误、给药技术错误、途径错误、速度错误、持续时间错误、时间错误、患者错误、监测错误、药、
10、持续时间错误、时间错误、患者错误、监测错误、药物过期及其他错误。物过期及其他错误。 错误级别错误级别 错误类型错误类型 发生环节发生环节 错误级别错误级别 错误类型错误类型 发生环节发生环节 错误级别错误级别 错误类型错误类型 发生环节发生环节 错误级别错误级别 错误类型错误类型 发生环节发生环节 手术病人术前注射阿托品手术病人术前注射阿托品0.5mg0.5mg，主要作用是抑制唾液分泌，主要作用是抑制唾液分泌，减少麻醉中误吸风险。而麻醉前，麻醉医生对患者要进行生减少麻醉中误吸风险。而麻醉前，麻醉医生对患者要进行生命体征监测，如果血压偏高，心率过快，一般建议延期手术命体征监测，如果血压偏高，心率
11、过快，一般建议延期手术，有一段时间，全院外科因此而取消的手术是以前的几倍，有一段时间，全院外科因此而取消的手术是以前的几倍，于是查找原因于是查找原因阿托品事件阿托品事件医生录入医嘱时药品剂量错误选择为医生录入医嘱时药品剂量错误选择为5mg5mg药房发药到科室护士将药放于药房发药到科室护士将药放于0.5mg0.5mg规格内规格内护士为患者注射时剂量错误护士为患者注射时剂量错误错误级别错误级别 错误类型错误类型 发生环节发生环节 一扁桃体炎患者，前一日晚输注青霉素，全身起风团，按过一扁桃体炎患者，前一日晚输注青霉素，全身起风团，按过敏处理后症状消失，夜班值班医生忘记停止医嘱，小夜班护敏处理后症状消
12、失，夜班值班医生忘记停止医嘱，小夜班护士也未交班，白班责任护士不知晓，继续输注青霉素致过敏士也未交班，白班责任护士不知晓，继续输注青霉素致过敏性休克死亡。性休克死亡。错误级别错误级别 错误类型错误类型 发生环节发生环节 AronsonAronson基于行为分类，将用药错误分为基于行为分类，将用药错误分为4 4种：种：u知识相关错误：硫酸镁静脉推注知识相关错误：硫酸镁静脉推注u制度相关错误：营养液、酒精未与静脉用药分区域存放制度相关错误：营养液、酒精未与静脉用药分区域存放u操作行为相关错误：核对错误操作行为相关错误：核对错误u记忆相关错误：青霉素过敏忘交班记忆相关错误：青霉素过敏忘交班 更有利于
13、事件文本的报告更有利于事件文本的报告医嘱环节医嘱环节点击药品直接查阅药品说明书，剂量错误、配伍禁忌、药物皮试有提示对话框，点击药品直接查阅药品说明书，剂量错误、配伍禁忌、药物皮试有提示对话框，护士站有新医嘱语音提示护士站有新医嘱语音提示转抄环节转抄环节打印后，主班与治疗打印后，主班与治疗班双人双核对双签名班双人双核对双签名配药环节配药环节 分隔摆药分隔摆药以前以前太容易太容易出错了！出错了！ 治疗室治疗室每日每日2 2次空气消毒，每季度空气物表细菌次空气消毒，每季度空气物表细菌监测监测 双人核对双人核对u配液体做好三次配液体做好三次“对光摇动对光摇动”检查检查u第一次：开瓶盖前进行检查；第一次
14、：开瓶盖前进行检查；u第二次：配药后再进行检查；第二次：配药后再进行检查；u第三次：输液或换补液前再次进行第三次：输液或换补液前再次进行检查检查 特殊药物标识提醒特殊药物标识提醒 非静脉用药标识提醒非静脉用药标识提醒易致敏药物：凡药物过敏试验阳性者应易致敏药物：凡药物过敏试验阳性者应5提示：向患者告知、向医生告知、挂药提示：向患者告知、向医生告知、挂药物阳性标识卡，医嘱标识，白板上交班物阳性标识卡，医嘱标识，白板上交班皮试阴性者也有可能发生过敏反应皮试阴性者也有可能发生过敏反应首次输注进行风险告知首次输注进行风险告知给药环节给药环节输液卡和手腕带条码扫描核对输液卡和手腕带条码扫描核对正确填写巡
15、视卡正确填写巡视卡给药给药5R5R原则原则正确的药物、正确的剂量、正确的正确的药物、正确的剂量、正确的方法正确的时间正确的患者方法正确的时间正确的患者特殊静脉用药提示牌特殊静脉用药提示牌产品质量缺陷：是指因设计、生产等原因在某一批次、型医生录入医嘱时药品剂量错误选择为5mg药物不良反应：是指正常剂量的药物用于预防、诊断、2、闻：听患者或家长主诉有无疼痛，听七对：对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法局部选择相应的药物外敷。点击药品直接查阅药品说明书，剂量错误、配伍禁忌、药物皮试有提示对话框，护士站有新医嘱语音提示1、落实双班双岗核对：口服、静脉注射、肌肉注射等均需白班摆药、中班再次核对签名
16、药物不良事件的识别及应急处理它不一定与该药有因果关系。护士在患者药物治疗中的重要性1、查药品质量、有效期小剂量取药方法及皮试液配置培训局部选择相应的药物外敷。配液体做好三次“对光摇动”检查安全文化=无惩罚+系统改进贵重药品（200元）监测环节监测环节u输液巡视三部曲输液巡视三部曲先沟通：问候病人、询问感受、回答疑问先沟通：问候病人、询问感受、回答疑问再查看：看液体瓶、看莫菲氏管、看接头处、看输液部位再查看：看液体瓶、看莫菲氏管、看接头处、看输液部位三填写：滴数、时间、全名。三填写：滴数、时间、全名。u落实交接班落实交接班上报环节上报环节护理部理护理部理外用药（处置室）外用药（处置室） 药物分类
17、及标识管理药物分类及标识管理贵重药品（贵重药品（200元）元）口服药（护士站）口服药（护士站）备用药备用药20类类 10支支/类类高浓度电解质高浓度电解质基数固定、专柜加锁基数固定、专柜加锁每班交接、使用登记每班交接、使用登记制定新药首次使用制度、医嘱查对制度、护士长五查房制度制定新药首次使用制度、医嘱查对制度、护士长五查房制度护理部理护理部理严格执行三查七对严格执行三查七对三查：操作前查、三查：操作前查、操作中查、操作后操作中查、操作后查查七对：对姓名、床七对：对姓名、床号、药名、剂量、号、药名、剂量、浓度、时间、用法浓度、时间、用法备药：备药：1 1、摆药前检查药品质量、注意有无变质、摆药
18、前检查药品质量、注意有无变质、瓶体有无裂痕、检查有效期和批号瓶体有无裂痕、检查有效期和批号2 2、不符要求或标签不清楚，停止使用、不符要求或标签不清楚，停止使用摆药：摆药：1 1、落实双班双岗核对：口服、静脉注射、落实双班双岗核对：口服、静脉注射、肌肉注射等均需白班摆药、中班再次核对签肌肉注射等均需白班摆药、中班再次核对签名名2 2、药卡写明药名、剂量、药卡写明药名、剂量3 3、配药前须两人核对无误后实施配置、配药前须两人核对无误后实施配置给药给药: :1 1、易过敏药物，给药前询问过敏史、易过敏药物，给药前询问过敏史2 2、毒麻、精神药物：双人核对，保留空安瓶、毒麻、精神药物：双人核对，保留
19、空安瓶3 3、多种药物时：注意配伍禁忌、多种药物时：注意配伍禁忌4 4、患者如提出疑问：应及时查询，无误后方、患者如提出疑问：应及时查询，无误后方可执行可执行服药、注射、输液查对制度流程服药、注射、输液查对制度流程安全用药流程安全用药流程备药：备药：1、查药品质量、有效期、查药品质量、有效期2、不符合要求的药品，不得、不符合要求的药品，不得使用使用3、备药后经第二人核对后方、备药后经第二人核对后方可使用可使用给药：给药：1、确认患者身份，药物标签及、确认患者身份，药物标签及腕带条码双重核对腕带条码双重核对2、询问过敏史，患者有疑问，、询问过敏史，患者有疑问，及时查清及时查清3、毒、麻、精神类药
20、品：双人、毒、麻、精神类药品：双人核对，保留空安瓶核对，保留空安瓶配药：配药：1、应注意配伍禁忌、应注意配伍禁忌2、现配现用、现配现用3、加人药品的安瓶在给药前应、加人药品的安瓶在给药前应保留、保留、用药后：用药后：1、再次核对、再次核对2、观察不良反应和疗效、观察不良反应和疗效3、给药错误：及时上报、补救、给药错误：及时上报、补救对患者可造成直接伤对患者可造成直接伤害或危及生命不得由害或危及生命不得由护生亲自操作。护生亲自操作。例：危重病人抢救例：危重病人抢救A类类对患者未造成直接伤对患者未造成直接伤害，护生熟练掌握后害，护生熟练掌握后可单独完成。例：生可单独完成。例：生命体征监测命体征监测
21、C类类B类类对患者可造成直接或对患者可造成直接或间接的伤害，严重情间接的伤害，严重情况下可危及生命，护况下可危及生命，护生熟练掌握后可在老生熟练掌握后可在老师指导下完成。例：师指导下完成。例：静脉输液、健康教育静脉输液、健康教育实习带教实习带教“放手不放眼放手不放眼”，建立实习生操作技术分级管理制度，建立实习生操作技术分级管理制度安全文化安全文化= =无惩罚无惩罚+ +系统改进系统改进u积极采取补救措施积极采取补救措施u根本原因分析根本原因分析u上报护理部上报护理部总结总结 分析分析 反馈反馈安全文化安全文化= =无惩罚无惩罚+ +系统改进系统改进落实培训工作落实培训工作护士长管护士长管小剂量
22、取药方法及皮试液配置培训小剂量取药方法及皮试液配置培训新药使用学习新药使用学习禁用：不能使用该药，禁用：不能使用该药，这是对用药者的最严厉这是对用药者的最严厉警告。如对青霉素药物警告。如对青霉素药物过敏者及皮试阳性的患过敏者及皮试阳性的患者，绝对禁止使用该类者，绝对禁止使用该类药物。药物。忌用：尽量不用，不良忌用：尽量不用，不良反应比较明确，发生不反应比较明确，发生不良后果的可能性很大。良后果的可能性很大。慎用：可以使用，但应慎用：可以使用，但应密切观察有无不良反应密切观察有无不良反应。说明书关键字解读说明书关键字解读u 参与：参与： 护士长每周查护士长每周查对医嘱不少于对医嘱不少于2 2次次
23、u 观察：深入临床（护观察：深入临床（护士长五查房，周督导夜士长五查房，周督导夜查房）查房）u 审核：临时治疗登记审核：临时治疗登记本，医嘱查对登记本，本，医嘱查对登记本，护士长每周红笔签名护士长每周红笔签名u 排班：双夜班工作制排班：双夜班工作制主主 要要 内内 容容药品安全性的评价及风险来源药品安全性的评价及风险来源药物不良事件的识别及应急处理药物不良事件的识别及应急处理护士在安全用药中的重要作用护士在安全用药中的重要作用用药环节中的风险防范用药环节中的风险防范药物不良反应识别药物不良反应识别药物不良反应药物不良反应甲强龙甲强龙u胸部多个风团，痒感；停药更换盐水及输液器，观察后好转胸部多个
24、风团，痒感；停药更换盐水及输液器，观察后好转u可能为药物矛盾反应，药物矛盾反应是指药物在应用过程出现的与其作用完全可能为药物矛盾反应，药物矛盾反应是指药物在应用过程出现的与其作用完全相反的矛盾现象，糖皮质激素的主要药理作用之一是抗过敏，但有时也可引起相反的矛盾现象，糖皮质激素的主要药理作用之一是抗过敏，但有时也可引起过敏性休克和过敏性皮疹，在糖皮质激素类药物之间可发生交叉过敏反应（对过敏性休克和过敏性皮疹，在糖皮质激素类药物之间可发生交叉过敏反应（对氢化可的松过敏者，对泼尼松过敏）。氢化可的松过敏者，对泼尼松过敏）。u注意：询问过敏史，加强观察注意：询问过敏史，加强观察 参考文献：杨全肖参考文
25、献：杨全肖. .常见药物矛盾反应及分析常见药物矛盾反应及分析. .首都医药首都医药.2009.2009年年9 9月月1515日第日第1111期期小儿输液渗漏识别小儿输液渗漏识别输液渗漏未能识别致皮肤损害输液渗漏未能识别致皮肤损害发生输液反应的应急处理发生输液反应的应急处理 立即停止原补液、更换输液器，用生理盐水或5GS维持静脉通道，并保留原液体和输液器具。立即报告医师。 测量生命体征，必要时予以吸氧、抽血培养等，遵医嘱采取相应措施。将输液器、剩余药液等送检验科。观察患者病情变化，做好护理记录，安慰病人，消除其紧张情绪。按要求填写输液反应报告卡，上报护理部、院感染管理科。当输液反应可能或已引起不
26、良后果或医患双方有争议时，立即通知医务科、护理部、药剂科。特殊药物外渗的应急处理特殊药物外渗的应急处理 立即停止药液输入，保留注射针头，用注射器回抽出头皮针内药物及血3-5ml，接生理盐水滴注20-30分钟，如外渗明显可回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。及时通知主管医生及护士长，根据药物性质选择相应的解毒剂局部封闭。24h内可进行局部冷敷，植物碱类药物热敷。抬高患肢24-48h，避免局部受压，促进血液回流。局部选择相应的药物外敷。如：50%硫酸镁、喜疗妥等。加强局部的观察。用药错误的应急处理用药错误的应急处理 中国式过马路中国式过马路 管？不管？管？不管？团队中的团队中的“短板短板” 做？不做？做？不做？
