1、 张斌华主任医师，皖南医学院第二附属医院副院长。安徽省糖尿病学会副主任委员。安徽省糖尿病学会糖尿病教育与血糖监测学组组长。安徽省行为医学学会常委。安徽省病案管理学会副主任委员。芜湖市医学会内分泌糖尿病学分会主任委员。张斌华张斌华 目目 录录一、从国内外最新指南更新看点血糖目标值一、从国内外最新指南更新看点血糖目标值二、早期优化餐后血糖管理的原因及意义二、早期优化餐后血糖管理的原因及意义三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案 20152015年年ADAADA指南指南推荐：推荐： FPGFPG目标值放宽，目标值放宽，PPGPPG目标值依旧目标值依旧严格严格20
2、15年美国糖尿病协会发布的糖尿病标准诊疗指南推荐的血糖目标值有所变化：2014年年2015年年A1C7.0%7.0%FPG70-130mg/dL(3.9-7.2mmol/L)80-130mg/dL(4.4-7.2mmol/L)PPG180mg/dL(10.0mmol/L)180mg/dL(10.0mmol/L)American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl:S1-S94.
3、 20132013年年CDSCDS指南同样建议：指南同样建议： 放宽放宽FPGFPG目标值，目标值，PPGPPG目标值不变目标值不变我国2013年版2型糖尿病防治指南也将血糖控制目标值进行调整：2010年中国2型糖尿病防治指南.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病学杂志.2014;7:447-98.2010年年2013年年A1C7.0%7.0%FPG3.9-7.2mmol/L4.4-7.0mmol/LPPG10.0mmol/L10.0mmol/L(非空腹血糖非空腹血糖)为什么餐后血糖的管理为什么餐后血糖的管理一直被重视？一直被重视？目目 录录一、从国内外最新指南更新看点血糖目标值一、从国内外最新
4、指南更新看点血糖目标值二、早期优化餐后血糖管理的原因及意义二、早期优化餐后血糖管理的原因及意义三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案早在糖尿病诊断之前，餐后血糖水平已显著升高早在糖尿病诊断之前，餐后血糖水平已显著升高Tabk AG, et al. Lancet 2012; 379: 227990.Whitehall研究共纳入6538 名无糖尿病的受试者，平均随访9.7年PPG：餐后血糖 *HOMA2-%S：胰岛素敏感指数 HOMA2-%B：胰岛素分泌指数 2h餐后血糖(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)胰岛素敏感性(HOMA2-%S*)-细胞功能(HO
5、MA2-%B*)直到诊断为糖尿病的时间直到诊断为糖尿病的时间(年年)血糖值(mmol/L)胰岛素敏感指数或胰岛素分泌指数 我国流调结果显示，我国流调结果显示， 糖尿病前期患者以餐后血糖升高为主糖尿病前期患者以餐后血糖升高为主YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)：1090-1011 一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省和直辖市共46239例20岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平。旨在了解中国成人的糖尿病患病率男性女性单纯IGT人群所占比例为71%I
6、-IGT：单纯餐后血糖升高；I-IFG：单纯空腹血糖升高 流调数据同时显示，我国新诊断糖尿病患者流调数据同时显示，我国新诊断糖尿病患者 仍以餐后血糖升高为主，比例高达近仍以餐后血糖升高为主，比例高达近80%80%YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)：1090-1011 一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省和直辖市共46239例20岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平。旨在了解中国成人的糖尿病患病率 与与FPGFPG达标相比达标相比， PPGPPG达
7、标更有利于达标更有利于HbA1cHbA1c的达标的达标我国目前的我国目前的HbA1c控制目标值：控制目标值：7% 仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者的HbA1c不达标 餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者的HbA1c水平不达标Woerle HJ,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. 与与IFGIFG相比，相比，IGTIGT患者患者细胞功能较差，细胞功能较差， 胰岛素分泌显著减少胰岛素分泌显著减少Kanat M, et al. Diabetes. 2012 Feb;61(2):447-53. 一项研究为探讨IFG和IGT以及NGT
8、人群的细胞对葡萄糖的敏感性以及胰岛素分泌情况。纳入172例墨西哥裔美国人。其中70例接受2h高糖钳夹试验，进行第一时相和第二时相胰岛素分泌定量测定餐后餐后2h2h血糖每升高血糖每升高1mmol/L1mmol/L，细胞功能随之下降细胞功能随之下降Diabetes Obes Metab. 2012 Feb;14(2):174-80ISIM1/HOMA-IRDI30DI1205728例人群，其中NGT3962例；IFG412例；IGT707例，DM647例本研究用胰岛素分泌指数以及相应的葡萄糖处置指数(DI)来评估早期(DI30)和糖负荷后(DI120)的胰岛细胞功能降低的比例(%)胰岛素敏感性胰岛
9、素敏感性细胞功能细胞功能ISIM:Matsuda胰岛素敏感指数，评价胰岛素敏感性的指标；1/HOMA-IR：非刺激条件下评价肝胰岛素敏感性的指标DI：葡萄糖处置指数，是评估细胞功能的金标准; 2hPG: 2h餐后血糖 每一次进餐后血糖升高，每一次进餐后血糖升高， 刺激胰岛素分泌，对刺激胰岛素分泌，对细胞功能造成负荷细胞功能造成负荷Polonsky KS, et al.N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9. 纳入16例非胰岛素依赖型糖尿病患者，平均年龄51.5岁，BMI 31.0kg/m2，及14例非糖尿病个体作为对照组，两组年龄、性别、肥胖程度均匹配
10、。旨在探讨非胰岛素依赖型糖尿病患者胰岛素分泌过程的具体改变胰岛素水平(U/ml)时间(时)进餐进餐进餐糖尿病组对照组餐后血糖是餐后血糖是引起血糖升高及血糖波动的主要因素引起血糖升高及血糖波动的主要因素151413121110987650 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24早餐葡萄糖水平(mmol/L)午夜后早餐后时间(小时)6.56.57.08.09.0HbA1c(%)Monnier L, et al. Diabetes Care .2007;30:263-269.血糖波动终末期心脏病内皮功能障碍动脉粥样硬化心血管疾病心肌缺血冠状动脉血栓心肌梗死心律失常&心肌损伤心
11、肌重构心室扩张充血性心衰血糖波动犹如海啸，增加大血管病变发生风险血糖波动犹如海啸，增加大血管病变发生风险Torimoto K, et al.Cardiovasc Diabetol. 2013 Jan 2;12:1. 王齐敏.心血管康复医学杂志.2003,4;12(2)：187-9.Dzau V, et al.Am Heart J. 1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63.发生心血管疾病的主要事件链我们应当如何管理呢？出现早对HbA1c达标影响大增加细胞负荷导致细胞功能下降引起血糖波动带来心血管疾病风险餐后高血糖 餐后血糖管理的策略餐后血糖管理的策略优化餐后血糖管理提高糖化达标
12、率保护胰岛细胞减少血糖波动降低低血糖风险降低心血管疾病风险餐后血糖的目标值如何？ 2015ADA 2015ADA指南推荐，指南推荐， HbA1c HbA1c目标值的管理应个体化目标值的管理应个体化患者/疾病特点低血糖及其他药物不良反应的潜在风险糖尿病病程预期寿命主要合并症已有的血管疾病患者态度及期望治疗值资源及支持系统更宽松更严格American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl:S1-S94. 低 高新诊断 长期长 短无 少/轻微 严重无 少/轻微 严重简单，充分 有限积极，依从性好，自我护理能力强 消极，依从性差，
13、自我护理能力差不同的不同的HbA1cHbA1c值对应不同的餐后血糖值值对应不同的餐后血糖值HbA1c(%)平均血糖平均血糖(mmol/L)平均空腹血糖平均空腹血糖(mmol/L)平均餐后血糖平均餐后血糖(mmol/L)67.06.56.88.06.5-6.997.99.178.67.0-7.498.49.87.5-7.999.310.5810.28-8.59.911.4911.81013.31114.91216.6American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl:S1-S94. 餐后血糖也需要个体化管理！餐后血糖也需
14、要个体化管理！ 与与HbA1cHbA1c一致，新诊断患者的一致，新诊断患者的 餐后血糖目标值应控制得更为严格餐后血糖目标值应控制得更为严格中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病学杂志.2014;7:447-98. 指出，对于病程较短的2型糖尿病患者来说，HbA1c控制目标应更严格。故餐后血糖的控制目标值也应更为严格，尤其对于新诊断2型糖尿病患者 2013年CDS指南 早期优化餐后血糖管理的策略早期优化餐后血糖管理的策略优化餐后血糖管理早期干预提高糖化达标率保护胰岛细胞减少血糖波动降低低血糖风险降低心血管疾病风险目目 录录一、从国内外最新指南更新看点血糖目标值一、从国内外最新指南更新看点血糖目标值二
15、、早期优化餐后血糖管理的原因及意义二、早期优化餐后血糖管理的原因及意义三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案现有的众多降糖药物中，哪些可优化餐后血糖管理呢？ 在所有以降低在所有以降低PPGPPG为主的药物中，为主的药物中， 阿卡波糖是优化餐后血糖管理的理想选择阿卡波糖是优化餐后血糖管理的理想选择PPG降幅降幅血糖波动血糖波动低血糖低血糖风险风险内源性胰岛内源性胰岛素分泌素分泌是否增加是否增加细细胞功能负担胞功能负担CV风险风险-糖苷酶抑制剂+低降低降低格列奈+较高?短效磺脲类+高增加升高速效人胰岛素/类似物+？高升高预混胰岛素/类似物+？高升高GLP-1受
16、体激动剂*+？低？DPP-4抑制剂+？低?或增加心衰住院风险2011 IDF糖尿病患者餐后血糖管理指南AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:327-336. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-498. 数据来源于pubmed*短效GLP-1受体激动剂 阿卡波糖早期干预，阿卡波糖早期干预， 着眼餐后，助力血糖达标着眼餐后，助力血糖达标阿卡波糖更早干预提高糖化达标率节约胰岛素分泌保护细胞功能减少血糖波动更少低血糖降低心血管疾病风险 MARCH MA
17、RCH研究：阿卡波糖研究：阿卡波糖100mg100mg 可显著降低新诊断可显著降低新诊断T2DMT2DM患者餐后血糖患者餐后血糖 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.P=0.0385基线(mmol/L)12.6312.5512.6312.55阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲双胍(24周)二甲双胍(48周)P=0.0
18、003 2h-PPG至基线的变化(mmol/L) MARCH MARCH研究：在中国新诊断研究：在中国新诊断T2DMT2DM患者中，患者中， 阿卡波糖阿卡波糖100mg100mg降低降低HbA1cHbA1c达达1.1%1.1% 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.P=0.63基线至研究结束的HbA1c降幅(%)基线HbA1
19、c7.49%7.59%7.49%7.59%阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲双胍(24周)二甲双胍(48周)P=0.90 MARCH MARCH研究：新诊断研究：新诊断T2DMT2DM患者使用患者使用 阿卡波糖阿卡波糖100mg100mg糖化达标率高达糖化达标率高达80%80% 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.达
20、标率%(HbA1c 7 %)P=0.51P=0.45达标率%(HbA1c 6.5 %)患者比例(%)P=0.6231P=0.5422患者比例(%)阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲双胍(24周)二甲双胍(48周)阿卡波糖节约胰岛素分泌，改善阿卡波糖节约胰岛素分泌，改善细胞功能细胞功能阿卡波糖更早干预降低餐后血糖有效达标节约胰岛素分泌保护细胞功能减少血糖波动更少低血糖降低心血管疾病风险 MARCH MARCH研究：阿卡波糖研究：阿卡波糖100mg100mg显著节约新诊断显著节约新诊断T2DMT2DM患者餐后胰岛素分泌患者餐后胰岛素分泌*两组间比较p0.01 p0.05, p0.01, 与基
21、线比较 0min 30min 120min 180min 0min 30min 120min 180min * 平均胰岛素(uIU/mL) 平均胰岛素(uIU/mL) 阿卡波糖二甲双胍*治疗24周和48周后，两组餐后胰岛素水平都降低，且第48周时拜唐苹组降低幅度优于二甲双胍组Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55. 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗 MARC
22、H MARCH研究还证实，研究还证实，阿卡波糖阿卡波糖100mg100mg治疗可改善治疗可改善细胞功能细胞功能Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.HOMA-B：评价空腹条件期间-细胞分泌胰岛素能力的方法HOMA-B水平 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗阿卡波糖改善血糖波动，平稳降糖阿卡波糖改善血糖波动，平稳降糖阿卡波糖更早干预降低餐后血糖有效达标节约胰岛
23、素分泌保护细胞功能减少血糖波动更少低血糖降低心血管疾病风险 阿卡波糖阿卡波糖“消峰去谷消峰去谷”， 可降低新诊断可降低新诊断T2DMT2DM患者血糖波动患者血糖波动Bao YQ, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2010;37(5-6):564-8.0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00(单药治疗时间)02468101214血糖浓度(mmol/L)02468101214血糖浓度(mmol/L)0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00单用格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片 + 阿卡波糖联合用药(联合
24、治疗时间)一项为期8周，随机、开放性、阳性药物对比试验中，纳入40例新诊断的中国2型糖尿病患者，HbA1c 8%，随机分为格列吡嗪控释片(5mg qd)单药治疗组和格列吡嗪控释片(5mg qd)联合阿卡波糖(50mg bid)联合治疗组。治疗8周 阿卡波糖作用机制独特，阿卡波糖作用机制独特， 单药治疗不增加低血糖风险单药治疗不增加低血糖风险1%1%阿卡波糖(n=371)二甲双胍(n=366)低血糖发生率The Lancet Diabetes & Endocrinology. January 2014.2(1)：6-7.Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & E
25、ndocrinology.2014 ;2(1):46-55.进餐后空肠回肠 延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖 节约胰岛素分泌，从而降低低血糖发生风险胰腺阿卡波糖独特的作用机制 为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗低血糖发生率(%)Rosak C, et al. Diabetes Nutr Metab 2002;15(3):14351.磺脲类基础上联合拜唐苹可降低低血糖风险一项多中心，双盲，双模拟，安慰剂对照研究，共纳入84例2型糖尿病，患者被随机分配到4个
26、治疗组：阿卡波糖100mg；格列本脲3.5mg；阿卡波糖+格列本脲；或安慰剂，对比各组的低血糖发生率阿卡波糖具有心血管获益阿卡波糖具有心血管获益阿卡波糖更早干预降低餐后血糖有效达标节约胰岛素分泌保护细胞功能减少血糖波动更少低血糖降低心血管疾病风险 STOP-NIDDM STOP-NIDDM研究：研究： 阿卡波糖显著改善阿卡波糖显著改善IGTIGT患者的心血管预后患者的心血管预后JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验，纳入1429例IGT患者。比较其使用阿卡波糖干预3年后，对心血管疾病的影响，共714例患者接受阿卡波糖治疗阿卡波糖 MeRIA MeRIA7 7研究：研究： 阿卡波糖显著改善阿卡波糖显著改善T2DMT2DM患者的心血管预后患者的心血管预后Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)：10-6阿卡波糖 阿卡波糖是阿卡波糖是中国新诊中国新诊2 2型糖尿病患者血糖管理的理想选择型糖尿病患者血糖管理的理想选择阿卡波糖更早干预提高糖化达标率节约胰岛素分泌保护细胞功能减少血糖波动更少低血糖降低心血管疾病风险谢谢 谢！谢！
