1、 车险车险人伤案件操作流程和理赔实务人伤案件操作流程和理赔实务理赔事业部理赔事业部20112011年年1212月月第第2页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司目目 录录车险人伤案件系统操作流程简介车险人伤案件系统操作流程简介1234车险人伤理赔系统主要变化车险人伤理赔系统主要变化车险人伤案件理赔流程解读车险人伤案件理赔流程解读车险人伤案件岗位职能调整车险人伤案件岗位职能调整第第3页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件理赔系统流程主要变化车险人伤案件理赔系统流程主要变化第第4页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件理赔流程车险人伤案件理赔流程 报案调度环节
2、报案调度环节95518接到人伤报案后，提醒其向交警报案，在理赔系统中发起查勘及首次人伤跟踪任务；后期报案有人伤的，及时修改报案信息并发起首次人伤跟踪任务；接到适用小额快速处理的案件，按照小额快处流程处理.第第5页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程车险人伤案件跟踪流程 人伤现场查勘人伤现场查勘所有人伤案件原则上都应派现场查勘；查勘员电话安抚慰问，确认事故情况，判断处理方式；标的车和相关人员仍在现场的，应赴第一现场；没有第一现场条件的，应付第二现场；有条件小额人伤快速处理的要进行快速处理；其他现场处理和指引第第6页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件跟
3、踪流程车险人伤案件跟踪流程 人伤跟踪环节人伤跟踪环节人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人伤探视、人伤调查、人伤后续跟踪四个环节。人伤首次跟踪一般以电话跟踪为主。第第7页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程车险人伤案件跟踪流程 人伤跟踪人伤跟踪-人伤首次跟踪人伤首次跟踪安抚客户；收集案件信息 ；对轻伤门诊案件，告知注意事项、理赔流程、索赔资料、赔偿的项目、标准和范围；对住院案件，确定简要信息后，到医院进行人伤探视；对死亡案件，确定简要信息后，对案件进行调查核实； 注：注： 1.人伤首次跟踪一般以电话跟踪电话跟踪为主； 2.人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人伤探视、人伤调查、人
4、伤后续跟踪四个环节。第第8页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程车险人伤案件跟踪流程 人伤跟踪人伤跟踪-人伤探视人伤探视人伤首次探视人伤首次探视到护士站了解核实伤者信息；探视伤者，了解核实相关信息；向医生了解伤者的损伤治疗信息；与医生沟通救治方案，告知相关事项，减少非医保费用发生。人伤后续探视人伤后续探视向伤者了解诊疗、康复和费用情况，提醒临床治疗终结的办理出院手续；向医生了解治疗情况，并提醒医生合理检查和用药，临床治疗终结的办理出院手续；第第9页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程车险人伤案件跟踪流程 人伤跟踪人伤跟踪-人伤调查人伤调查开展
5、人伤调查的范围：开展人伤调查的范围：对社会影响大、涉及死亡伤残、涉嫌除外责任或其它有调查必要的案件进行人伤调查。人伤调查内容：人伤调查内容：事故基本情况调查；伤者基本情况调查；死者基本情况调查；损伤治疗情况调查；被扶养人情况调查；事故处理情况调查。第第10页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程车险人伤案件跟踪流程 人伤跟踪人伤跟踪-人伤后续跟踪人伤后续跟踪损伤治疗跟踪：损伤治疗跟踪：伤情有重大变化，重新住院或者转院治疗的，提交人伤探视。案件处理跟踪：案件处理跟踪：了解案件进展情况，对已处理的，催促索赔；对案件未处理的，引导调解处理。伤残评定跟踪伤残评定跟踪： 1.伤者
6、需定残、安装假肢或辅助器具，指引到合作的司法鉴定机构和假肢安装机构。 2.无合作鉴定机构，应推荐并陪同到公信力较强的伤残鉴定机构定残。 3.伤者自行评残的，告知鉴定报告提交医疗审核，对鉴定结果异议的，要求进行重新评定。 4.器质性损伤，告知我司直接可定残赔付。第第11页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程车险人伤案件跟踪流程 人伤调解人伤调解意义意义人伤调解是当前乃至今后很长一段时间内公司服务社会、快速赔付、减少理赔纠纷、提高客户满意度和公司竞争力的关键理赔服务举措，也是减少人伤案件诉讼、降低人伤赔付最直接和最有效的理赔管控措施之一。管理管理 培训培训 授权授权 考核
7、考核 总结总结省公司理赔事业部对人伤调解进行管理，做好调解工作的组织专项培训、授权调解、绩效考核、总结分析等工作。外部合作外部合作 资源整合资源整合加强与交警、法院等部门的沟通协调，完善和细化互补合作制度，促进公正、合理和健康的司法环境，以便大力开展人伤调解工作。第第12页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程车险小额人伤案件快速处理流程第第13页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程车险小额人伤案件快速处理流程 适用范围：适用范围： 事故责任明确； 双方愿意调解； 伤者损伤轻微。第第14页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公
8、司车险小额人伤案件快速处理流程车险小额人伤案件快速处理流程 适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点：适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点： 交通事故经交警处理，责任明确，事故与伤情的 因果关系成立； 当事人双方均在现场，同意快速协商处理或经过 一次门诊检查治疗后，双方同意快速协商处理； 伤者自行判断损伤轻微，正常活动轻微或不受影 响，多为胸背和四肢的软组织损伤，如多发伤、 皮肤擦伤或挫伤、皮下血肿、轻度肌肉拉伤等。第第15页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程车险小额人伤案件快速处理流程小额人伤已发生医疗费小额人伤已发生医疗费的快速处理标准的快速处理标准20
9、0元以内元以内检查报告无阳性体征，病历无后续治疗或休息等医嘱；1000元以内元以内检查报告有阳性体征或病历有伤情描述，且有明确需要后续治疗或全休7天以下等医嘱；2000元以内元以内检查报告有阳性体征或病历有伤情描述，且有明确需要微手术、住院观察或全休7天以上等医嘱。第第16页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程车险小额人伤案件快速处理流程一次门诊检查或治疗200元以内元以内检查报告无阳性体征，病历无后续治疗或休息等医嘱1000元以内元以内检查报告有阳性体征或病历有伤情描述，且有明确需要后续治疗或全休7天以下等医嘱2000元以内元以内检查报告有阳性体征或病历有伤
10、情描述，且有明确需要微手术、住院观察或全休7天以上等医嘱已发生医疗费用已发生医疗费用第第17页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程车险小额人伤案件快速处理流程小额人伤未发生医疗费小额人伤未发生医疗费的快速处理标准的快速处理标准500元以内元以内无明显损伤体征，仅口述损伤部位不适；1000元以内元以内有损伤体征，但损伤轻微，如划伤在10cm以下，淤血、擦伤和挫伤在20cm 以下；2000元以内元以内有损伤体征，但损伤稍重，如划伤在10cm以上，淤血、擦伤和挫伤在20cm 以上。第第18页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程车险小
11、额人伤案件快速处理流程无门诊检查或治疗500元以内元以内无明显损伤体征，仅口述损伤部位不适1000元以内元以内有损伤体征，但损伤轻微，如划伤在10cm以下，淤血、擦伤和挫伤在20cm 以下2000元以内元以内有损伤体征，但损伤稍重，如划伤在10cm以上，淤血、擦伤和挫伤在20cm 以上未发生医疗费用未发生医疗费用第第19页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程车险小额人伤案件快速处理流程 已发生医疗费用注意事项：已发生医疗费用注意事项： 保险车辆无责的第三者人伤案件，已发生医疗费 用赔付上限为 1000 1000 元; 已发生医疗费用在1000元以内，案件理算时
12、无需 医疗审核，全额认可并赔付; 已发生医疗费用在1000-2000元之间，快速处理 前需要电话告知医疗审核人员，待确认同意后， 医疗费用理算时无需医疗审核，全额认可并赔付.第第20页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程车险小额人伤案件快速处理流程医疗审核与核赔环节医疗审核与核赔环节对于已经达成小额人伤案件快速处理协议的案件，在医疗审核时仅进行上传资料和录入信息的复核，不再对赔偿项目和金额进行审核及修改，但进行打分考核；理算与核赔环节理算与核赔环节理算与核赔环节不再调整小额快速处理人伤案件的赔偿项目和金额。理算与核赔环节按照万元以下一小时通知赔付的时限要求完成
13、小额快速处理人伤案件的处理。第第21页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件调解处理流程第第22页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件调解处理流程车险人伤案件调解处理流程告知人伤调解流程告知人伤调解流程人伤跟踪人员在每个跟踪环节都应告知我司可调解结案；调解人伤人员的培训、授权调解人伤人员的培训、授权、考核和管理、考核和管理人伤调解工作对调解人员的工作要求较高，需要得到省公司的培训和授权后方可开展调解工作，省公司定期对调解工作进行考核与管理；调解方案的审核调解方案的审核调解人员先拟定调解方案，经医疗审核人员审核同意后，方可在方案内进行调解。第第23页页做人民满意
14、的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件诉讼案件处理流程车险人伤案件诉讼案件处理流程诉讼案件管理诉讼案件管理诉讼岗负责诉讼案件的处理和管理工作，制定应诉方案，有条件的公司可参与应诉工作。 医疗审核人员协助与配合医疗审核人员协助与配合协助配合对诉讼案件保险责任、事故责任、伤残等级、赔偿项目、标准和金额的审核；协助配合对应诉方案制定；将审核意见及方案录入车险理赔系统中的诉讼审核模块。外部合作外部合作 资源整合资源整合省分公司及各地市分公司应加强与当地法院的沟通和交流，促进公正、合理和健康的司法环境。第第24页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司目目 录录车险人伤案件系统操作流程简介车险人伤
15、案件系统操作流程简介1234车险人伤理赔系统主要变化车险人伤理赔系统主要变化车险人伤案件理赔流程解读车险人伤案件理赔流程解读车险人伤案件岗位职能调整车险人伤案件岗位职能调整第第25页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司第第26页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 为应对多人受伤先后赔付或一人受伤多次赔付为应对多人受伤先后赔付或一人受伤多次赔付问题，放开问题，放开“有未完成的人伤任务，不允许调度有未完成的人伤任务，不允许调度新的人伤首次跟踪新的人伤首次跟踪”的管控（如下图），即一个案的管控（如下图），即一个案件下，可以同时存在多个未人伤费用审核通过的件下，可以同时存在多个未人伤费用
16、审核通过的人伤跟踪流程。只要其中一个人伤跟踪流程费用人伤跟踪流程。只要其中一个人伤跟踪流程费用审核通过，即可对审核通过的人伤发起理算。审核通过，即可对审核通过的人伤发起理算。车险人伤处理模块主要升级变化车险人伤处理模块主要升级变化第第27页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 调度增加调度增加“追加人伤追加人伤”的功能，对的功能，对“已费用审核已费用审核通过的伤亡人员通过的伤亡人员”可以再次发起人伤跟踪流程，一可以再次发起人伤跟踪流程，一次仅允许追加一个伤亡人员。次仅允许追加一个伤亡人员。车险人伤处理模块主要升级变化车险人伤处理模块主要升级变化第第28页页做人民满意的保险公司做人民满意的
17、保险公司 对人伤案件类型进行了丰富，便于根据不同案对人伤案件类型进行了丰富，便于根据不同案件类型进行管理和数据分析。件类型进行管理和数据分析。车险人伤处理模块主要升级变化车险人伤处理模块主要升级变化第第29页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司增加人伤跟踪和审核环节发送短信和电子邮件功能增加人伤跟踪和审核环节发送短信和电子邮件功能车险人伤处理模块主要升级变化车险人伤处理模块主要升级变化第第30页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 增加增加“小额人伤案件快速处理小额人伤案件快速处理”功能键，对应小功能键，对应小额人伤案件快速处理流程。额人伤案件快速处理流程。点击后，点击后，“伤亡伤
18、亡人员处理界面发人员处理界面发生相应变化生相应变化车险人伤处理模块主要升级变化车险人伤处理模块主要升级变化第第31页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 进一步完善了人伤案件进一步完善了人伤案件“预约跟踪预约跟踪”功能，功能，已经处理完毕的跟踪案件将在预约到期日变成已经处理完毕的跟踪案件将在预约到期日变成“未处理未处理”任务出现在系统主页上，起到了人伤任务出现在系统主页上，起到了人伤案件循环跟踪的自动提醒功能。案件循环跟踪的自动提醒功能。车险人伤处理模块主要升级变化车险人伤处理模块主要升级变化第第32页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司 增加了对人伤环节中任意人员的考评功能。增加
19、了对人伤环节中任意人员的考评功能。车险人伤处理模块主要升级变化车险人伤处理模块主要升级变化第第33页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司1 1、开发人伤案件调解模块，适应小额人伤案件快速处理和人、开发人伤案件调解模块，适应小额人伤案件快速处理和人伤案件调解处理工作需要；伤案件调解处理工作需要；2、进一步完善了调查模块，实现了调查任务流程图中的可视、进一步完善了调查模块，实现了调查任务流程图中的可视化；化；3、建立人伤案件数据应用库，包括社保药品目录数据库、各、建立人伤案件数据应用库，包括社保药品目录数据库、各地交通事故赔偿标准数据库、残疾器具价格数据库等。地交通事故赔偿标准数据库、残疾器
20、具价格数据库等。4、打通、打通1-9级人伤流程各级权限的原有金额分配限制，各省分级人伤流程各级权限的原有金额分配限制，各省分公司在公司在0-100万元内自行安排万元内自行安排1-9级跟踪级跟踪/费用费用/调解审核权限。调解审核权限。5、保留已经提交的首次跟踪、后续跟踪提交时的轨迹以及提、保留已经提交的首次跟踪、后续跟踪提交时的轨迹以及提交前保留的估损数据。交前保留的估损数据。 6、增加按人伤类别、估损金额、伤残等级、预约时间等维度、增加按人伤类别、估损金额、伤残等级、预约时间等维度查询、搜索人伤案件功能。查询、搜索人伤案件功能。车险人伤处理模块主要升级变化车险人伤处理模块主要升级变化第第34页
21、页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司目目 录录车险人伤案件系统操作流程简介车险人伤案件系统操作流程简介1234车险人伤理赔系统主要变化车险人伤理赔系统主要变化车险人伤案件理赔流程解读车险人伤案件理赔流程解读车险人伤案件岗位职能调整车险人伤案件岗位职能调整第第35页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务人伤案人伤案件管理件管理省公司省公司组织组织架构架构 省分公司理赔事业部理赔管理岗或车险理赔管理岗，负责全省人伤案件的管理工作； 核损核赔中心设立医疗审核组，医疗审核组设医疗审核岗，可选设人伤跟踪岗，负责本级分公司理赔权限内人伤
22、案件的理赔服务，指导、检查、督导和协调辖内各分支公司理赔权限内人伤案件的理赔服务。第第36页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务人伤案人伤案件管理件管理市公司市公司组织组织架构架构 地市级（含）以上城市分公司理赔中心设立医审分部，医审分部设人伤跟踪岗、医疗审核岗，负责理赔权限内人伤案件的理赔服务，指导、检查、督导、协调或参与辖内分支公司理赔权限内人伤案件的理赔服务。第第37页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务人伤案人伤案件管理件管理市公司市公司组织组织架构架构
23、市公司理赔中心未设法律岗的，根据实际需要，医审分部可设立法律岗；理赔中心设法律岗的，由该岗位负责人伤案件的法律等相关工作，医审分部不再设法律岗。第第38页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务人伤案人伤案件管理件管理市公司市公司组织组织架构架构 同城理赔分中心和区县支公司理赔分中心/理赔分部按照理赔人力资源改革的要求设置人伤跟踪和医疗审核岗位，可通过理赔中心派驻人伤跟踪人员的形式，开展人伤跟踪工作； 人伤案件的医疗审核原则上应通过电子化单证，由地市分公司理赔中心医审分部统一进行审核。第第39页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险
24、公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务人伤案人伤案件管理件管理省公司省公司组织组织架构架构第第40页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务人伤案人伤案件管理件管理市公司市公司组织组织架构架构第第41页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务 接到人伤报案后，提醒其向交警报案，在理赔系统中发起查勘及首次人伤跟踪任务； 后期报案有人伤的，及时修改报案信息并发起首次人伤跟踪任务； 接到适用小额快速处理的案件，按照小额快处流程处理；95518报案调度实
25、务实务第第42页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务 人伤案件接任务后，电话联系并安抚被保险人，了解事故简要情况 ； 有事故现场的案件，赶赴现场查勘； 无事故现场的案件，进行复勘； 查勘了解有人伤的案件，收集信息后，反馈95518；查勘人员查勘人员现场查勘实务实务第第43页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务 了解事故责任的判定，全方位收集影响责任判定的证据资料 ; 对死、残案件，对可能存在责任免除事项，对涉嫌扩大损失或骗赔的案件，收集证据，并进行人伤调查； 对小
26、额快速处理的案件进行快速处理； 在理赔系统录入信息，进行立案在理赔系统录入信息，进行立案操作操作；查勘人员查勘人员现场现场查勘查勘实务实务第第44页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务内容内容 安抚客户； 收集案件信息 ； 对轻伤门诊案件，告知注意事项、理赔流程、索赔资料、赔偿的项目、标准和范围； 对住院案件，确定简要信息后，到医院进行人伤探视； 对死亡案件，确定简要信息后，对案件进行调查核实；跟踪人员跟踪人员首次首次人伤人伤跟踪跟踪实务实务第第45页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人
27、伤案件操作流程与理赔实务注意事项注意事项 调度后3人伤跟踪任务未处理或人伤估损金额未录入的，理赔系统将强制估损赋值并自动立案 ； 不属于保险责任或客户放弃索赔的案件，简要录入相关信息和估损金额后，对车险人伤部分进行注销处理。 对符合小额人伤快速处理的案件，进行快速处理。 非小额快速处理案件提交人伤跟踪岗后续跟踪；跟踪人员跟踪人员首次首次人伤人伤跟踪跟踪实务实务第第46页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪人员人伤人伤探视探视实务实务内容内容 电话联系被保险人； 医院探视；1.到护士站了解核实信息；2.探视伤者；（1）
28、慰问伤者；（2）收集事故基本信息；（3）收集伤者基本信息；（4）收集损伤治疗基本信息；第第47页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪人员人伤人伤探视探视实务实务2.探视伤者；（5）告知注意事项，处理流程，索赔资料，赔偿事项；（6）可能伤残的，指引伤者到合作鉴定所定残；对非合作鉴定所评残的，提交伤残审核；如安装假肢或辅助器具，指引到合作配置机构。第第48页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪人员人伤人伤探视探视实务实务3.向医生了解信息；（1
29、）了解损伤治疗情况，估计后续治疗时间和费用，了解内固定材料和拔除的时间、费用等情况；（2）协商治疗方案，告知交通保险法规，减少不合理费用发生；第第49页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪人员人伤人伤探视探视实务实务 后续住院探视；1.了解伤者近期的诊疗、康复和医疗费用情况，提醒临床治疗终结的伤者办理出院手续；2. 向医生了解近期治疗的情况，并提醒医生合理检查和用药，临床治疗终结的办理出院手续；第第50页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪
30、人员人伤人伤探视探视实务实务注意事项 及时开展人伤探视，在报案后48小时内； 探视前，了解承保情况，拟定探视的要点、计划和安排； 对涉及伤残、责任免除、扩大损失或骗赔的案件，提交调查； 人伤探视完成，及时系统录入，修正估损金额，转后续跟踪；第第51页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪人员人伤人伤调查调查实务实务内容 事故基本情况调查。对被保险人、保险车辆、驾驶员、出险的时间、地点和经过的调查核实； 伤者基本情况调查。伤者的姓名、年龄、诊断治疗、户籍性质、工作单位及收入、误工时间及损失、残疾情况的调查核实； 第第52
31、页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪人员人伤人伤调查调查实务实务内容 死者基本情况调查。死亡案件中对死者姓名和年龄、户籍性质、工作单位等情况的调查核实； 损伤治疗情况调查。查印住院病案，了解事故经过，医疗诊断、检查、治疗和医嘱等情况；查看医疗费用、社保支付等信息；第第53页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪人员人伤人伤调查调查实务实务内容 被扶养人情况调查。对被扶养人年龄、劳动能力、生活来源及共同扶养人调查。 事故处理情况调查。包括事故
32、责任认定、免责情形、调解处理和赔偿履行等情况的调查核实。 第第54页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪人员人伤人伤调查调查实务实务注意事项 调查前，核实车辆承保情况，拟定人伤调查的工作要点、计划和安排。 通过询问当事人、关系人和第三者进行调查核实；通过理赔资料出具的单位和机构调查核实。 调查完成后，形成报告，上传资料，提交后续跟踪人员。第第55页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪人员后续后续跟踪跟踪实务实务内容 损伤治疗跟踪。伤情有重大
33、变化，重新住院或者转院治疗的，提交人伤探视。 伤残评定跟踪。 1.伤者需定残、安装假肢或辅助器具的，指引到合作的司法鉴定机构和假肢安装机构。第第56页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪人员后续后续跟踪跟踪实务实务内容 伤残评定跟踪。2.无合作鉴定机构，应推荐并陪同到公信力较强的伤残鉴定机构定残。3.伤者自行评残的，告知鉴定报告提交医疗审核，对鉴定结果异议的，要求进行重新评定。4.器质性损伤，告知我司可直接定残赔付。第第57页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程
34、与理赔实务跟踪人员跟踪人员后续后续跟踪跟踪实务实务内容 案件处理跟踪。了解案件进展情况，对已处理的，催促索赔；对案件未处理的，引导调解处理 。第第58页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务跟踪人员跟踪人员后续后续跟踪跟踪实务实务注意事项 后续跟踪重要性。系人伤案件处理的枢纽环节，具有承上启下、承前启后的作用 。 分类管理原则。人伤案件分为门诊、住院、残疾和死亡四类。 理赔记录。对案件信息、咨询和答复及时在系统记录。 估损修正。根据案件信息的逐步明确，随时修正估损金额。第第59页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案
35、件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务意义 人伤调解是当前乃至今后很长一段时间内公司服务社会、快速赔付、减少理赔纠纷、提高客户满意度和公司竞争力的关键理赔服务举措，也是减少人伤案件诉讼、降低人伤赔付最直接和最有效的理赔管控措施之一。第第60页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务管理 培训 授权 考核 总结 制定调解制度和考核体系。1.省级分公司理赔事业部制定符合本地情况的调解制度，明确调解人员的职责、权利和义务，调解工作的流程和实务，调解
36、赔偿的项目、标准和范围，调解工作管理等内容。第第61页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务管理 培训 授权 考核 总结 制定调解制度和考核体系。2. 省分公司根据公司理赔序列员工绩效考核办法和实施细则，针对人伤理赔工作的特殊性，建立和完善人伤调解人员的考核制度和办法，完善激励约束机制，健全人伤理赔队伍绩效考核的长效机制。第第62页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务管理 培训 授权 考
37、核 总结 组织开展人伤调解技能培训。省级分公司理赔事业部组织开展人伤调解技能培训，对车险人伤理赔实务、调解方案等进行学习，使调解人员掌握调解技能和人伤案件理赔必备的医学、法律和保险等专业知识。 第第63页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务管理 培训 授权 考核 总结 人伤调解人员的考核与授权。省级分公司理赔事业部对参加培训的人员进行严格考核，对符合条件人员进行授权，同意其开展人伤调解工作。第第64页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流
38、程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务管理 培训 授权 考核 总结 人伤调解工作的管理。 省级分公司理赔事业部指定专人负责人伤调解工作的管理，定期对调解工作进行分析和总结，对存在的难点和问题给予研究解决，并修订和完善调解方案；对人伤调解工作开展不利的人员收回授权。 第第65页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务管理 培训 授权 考核 总结 调解工作统计分析与绩效考核。省公司理赔事业部定期对调解案件进行统计分析，形成书面的人伤调解工作报告；同时根据绩效考核方案对辖内调解人员进行
39、综合评分及排名，并督促各地市分公司兑现考核绩效。 第第66页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务内容 人伤案件调解处理的基本要求。 1.交通事故责任明确，且属于保险责任范围的案件。 2.交通事故双方当事人现场参与调解，或有委托手续的代理人参与，确保当事人身份真实、主体恰当。第第67页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务内容 人伤案件调解处理的基本要求。 3.交通事故双方均愿意协商处理，
40、愿意参加我司主导进行的赔偿调解工作。 4.确保各方当事人意愿真实、协议合法，不得使用欺诈、威胁等手段取得调解结果。第第68页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务内容 交通事故赔偿调解主要工作。 1.完善调解委托手续。调解人员收集事故当事人身份证明，填写委托我司调解的委托书。 2.调解宣导。调解人员向事故双方进行宣导，对调解流程和注意事项、对赔偿项目和标准等进行必要的解释和说明。第第69页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审
41、核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务内容 交通事故赔偿调解主要工作。 3.资料收集。调解人员向事故双方收集能够确定事故责任、保险责任和人伤赔偿项目、标准和范围的的案件材料。第第70页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务内容 交通事故赔偿调解主要工作。 4.保险责任审核与调解方案制定。根据本事故的责任认定和现有的资料，审核保险责任，初步确定人伤赔偿项目、标准和费用，并制作调解方案；同时提交医疗审核岗审核，在审核同意的调解方案内进行调解。第第71页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车
42、险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务内容 交通事故赔偿调解主要工作。 5.开展现场调解工作。调解人员先征求双方当事人的赔偿处理意愿，针对双方矛盾的焦点进行解释和沟通，必要时应分别进行单独的谈话，有针对性的进行解释和说明，待时机成熟时，调解人员拿出具体的赔偿方案。 第第72页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员人伤人伤调解调解实务实务注意事项 达成协议的，及时移交车险理算岗进行理算核赔；未达成协议的，引导通过其他的方式处理 。 加强与交警、法院等部门的沟
43、通协调，完善和细化互补合作制度，促进公正、合理和健康的司法环境，以便大力开展人伤调解工作。第第73页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务审核标准 保单、批单、特别约定、保险条款； 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的司法解释； 交通事故人员创伤临床诊疗指南 省/地市执行国家基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录和诊疗项目目录； 公司理赔实务和核赔手册；第第74页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审
44、核审核实务实务审核内容 单证资料审核单证资料审核 保险责任审核保险责任审核 人伤跟踪审核人伤跟踪审核 人伤费用审核人伤费用审核 医疗审核是对整个案件进行审核第第75页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务审核内容 单证资料审核单证资料审核 审核索赔资料的完整性和真实性，比较驾驶证、行驶证和身份证等信息是否与事故认定书记录的内容相一致，是否与人伤跟踪或调查了解的情况相一致，不一致或存在可疑逐一核实确定。第第76页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案
45、件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务审核内容 保险责任审核保险责任审核 审核事故认定书中事故时间、地点、当事人和事故经过等内容，查看事故责任和判定依据，确定是否属于保险责任范围；对可能存在责任免除事项或涉嫌扩大损失及骗赔的案件，进行调查。第第77页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务审核内容 人伤跟踪审核人伤跟踪审核 医疗审核人员对跟踪任务处理的合理性、估损准确性等进行审核；人伤跟踪审核可由系统自动发起，或由人伤跟踪人员发起。 第第78页页做人民满意的保险公司做人民
46、满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务审核内容 人伤费用审核人伤费用审核医疗审核人员对整个案件人伤部分的费用根据审核标准进行审核确定。人伤费用审核完成是理算任务发起的前提条件。第第79页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务审核内容 人伤费用审核人伤费用审核1.赔偿费用审核。包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、后续治疗费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、
47、住宿费、精神损害抚慰金等赔偿项目、标准和金额审核确定 。第第80页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务审核内容 人伤费用审核人伤费用审核 1.伤残评定审核。 （1）器质性损伤评残。 如伤者组织器官或肢体缺失等有确切的诊断和检查报告资料的，且能够明确对应交通事故受伤人员伤残等级评定标准的，可由省公司理赔事业部考核后授权，具备一定资质的医疗审核人员进行伤残评定，而不需司法鉴定机构进行鉴定。第第81页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理
48、赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务审核内容 人伤费用审核人伤费用审核 1.伤残评定审核。 （1）器质性损伤评残。 伤者组织器官或肢体缺失等有确切的诊断和检查报告资料，且能够明确对应交通事故受伤人员伤残等级评定标准，可由省公司理赔事业部考核后授权，具备一定资质的医疗审核人员进行伤残评定，而不需司法鉴定机构进行鉴定。第第82页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务审核内容 人伤费用审核人伤费用审核 1.伤残评定审核。 （2）非器质性损伤评残。伤者损伤需要借助法医专业仪器检查和测量，通
49、过法医学分析判断才能确定伤残等级的伤残评定，理赔人员不得进行伤残评定，可引导伤者到合作的司法鉴定机构进行定残。 第第83页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务审核内容 人伤费用审核人伤费用审核 医疗审核人员对整个案件人伤部分的费用根据审核标准进行审核确定。 人伤费用审核完成是理算任务发起的前提条件。第第84页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务注意事项 解释说明工作解释说明工作 医疗审
50、核人员对审核的结果要向被保险人等当事人做好解释和说明工作，告知审核的依据和标准，让其理解并同意我司的医疗审核结果。 第第85页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务审核人员审核人员医疗医疗审核审核实务实务注意事项 争议调解工作争议调解工作 被保险人等当事人对医疗审核结果争议较大，如属于调解范围内的，可提交调解人员进行调解处理。 第第86页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务车险人伤案件操作流程与理赔实务诉讼人员诉讼人员诉讼诉讼仲裁仲裁实务实务内容 诉讼岗负责所有车险人伤诉讼案件的处理和管理工作，
