1、1机械通气的撤离规范2 机械通气撤离研究现状机械通气撤离研究现状 机械通气撤离规范流程机械通气撤离规范流程 每日筛查判断撤机时机 自主呼吸试验评估自主呼吸能力 气囊漏气试验评估气道开放程度 咳嗽能力评价评估气道保护能力 困难脱机的原因困难脱机的原因内容提要3机械通气是ICU重要的 治疗措施呼吸机的撤离是机械通 气的重要一步前言4概念 撤机（Weaning of Mechanical Ventilation） 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程 刘大为，危重病学分册，呼吸机的撤离5 ICU患者须接受机械通气支持者占40%以上撤机和拔管的现状40%56-92%25%20
2、-30%14-35%60%撤机过程可占整个机械通气过程的56-92%25%的患者在满足了撤机标准条件后经历了延迟拔管撤机过程中有20-30%发生拔管失败，出现拔管后呼吸衰竭14-35%患者经历第一次的SBT实验失败，消耗在撤机上的时间占机械通气总过程的40%COPD病人机械通气中60%的时间是在脱机6 两级后果增加插管率（不同ICU再插管率4-33%）呼吸肌疲劳呼吸肌损伤死亡风险增加612倍HAP增加8倍撤机过程中意外拔管率0.3-16%其中约半数不需重新插管延迟撤机者仅占所有机械通气患者的6%，却占据了37%的ICU资源机械通气撤离方法的不足与后果过早撤机延迟撤机7撤机的分层123简单脱机困
3、难脱机延长脱机患者顺利通过首次SBT并成功撤机拔管，约占69%患者不超过3次SBT或距首次SBT7天内成功撤机拔管患者超过3次SBT或距首次SBT大于7天才成功撤机拔管89 评价撤机失败的原因 针对性处置 SBT 反复评价患者的状态 气道畅通程度 中枢/外周驱动力 心功能 进行相应处理分层撤机简单脱机延长脱机困难脱机对于困难撤机和延长撤机的患者采用综合的撤机技术！呼吸机的撤呼吸机的撤离是一个离是一个主主动的动的，有计有计划的划的，专业专业的的过程过程首次SBT成功101111个试验，包含个试验，包含1971个患者。个患者。与未采用撤机流程组相比，撤机流程组：与未采用撤机流程组相比，撤机流程组：
4、 机械通气时间均数减少机械通气时间均数减少25%（95%的可信期间：的可信期间：9%-39%， P=0.006；10个试验）；个试验）； 机械通气脱机过程减少机械通气脱机过程减少78%（ 31%-93%，P=0.009；6个试验）；个试验）； 住住ICU时间减少时间减少10%（2%-19%， P=0.02；8个试验）。个试验）。12机械通气撤离指南13 初步筛查（试验性撤机前的判断）每日筛查通过试验性撤机对试验性撤机的评价脱机/拔管2001美国指南：机械通气撤离流程未通过继续通气支持未通过通过142007欧洲指南：机械通气撤离流程失败每日筛查撤机判断SBT拔管再插管开始MV出ICU入ICU15
5、中华医学会重症医学分会（2006年）撤机机械通气时间大于24h的患者，实施机械通气的原因被去除是否撤机筛查试验1.导致机械通气的原因好转或被去除；2.氧合指标 PaO2/FiO2150-300mmHg；PEEP5-8cmH2O；FiO2 0.4；PH7.25；对于COPD患者：PH7.30，FiO250mmHg3.血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压（不需要或者小剂量血管活性药物维持）4.有自主呼吸的能力3分钟自主呼吸测试试验：1.3分钟T管试验2.3分钟CPAP 5cmH2O/PSV试验观察指标1.浅快呼吸指数8次/分或者35次/分3.心率140次/分或变化4ml/Kg5.
6、SaO20.930-120分钟自主呼吸测试试验是是否否寻寻找找机机械械通通气气失失败败的的原原因因16脱机前撤机筛查RSBI105RSBI105血流动力学 稳定病因导致机械通气的 病因好转或祛除氧合指标PaO2/FiO2150-200PEEP5-8cmH2OFiO2 0.4-0.5PH7.25COPDPH7.30 PaO250mmHg FiO235不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）自主呼吸 有能力符合筛查标准的患者不一定撤机成功？撤机试验17呼吸频率（次/分）潮气量（L）105A prospective study of inde
7、xes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991.敏感性：0.97特异性：0.64阳性预测值：0.78阴性预测值：0.9518浅快呼吸指数（RSBI）RSBI = f / VT 105，难于撤机是判断撤机成功率的重要指标，准确度高19定义运用T或低水平支持的自主呼吸模式，短时间（30min-2h）动态测试有创机械通气患者完全耐受自主呼吸能力的方法自主呼吸实验（SBT）预测机械通气撤离成功的可能性目的20自主呼吸试验操作流程21通过短时间（30min2h）的
8、动态观察，评价患者是否能耐受自主呼吸是判断能否成功撤机较为可靠的手段SBT的试验方法有三种T管试验低水平(5cmH2O)CPAP低水平(5-7cmH2O)PSV自主呼吸试验（SBT）22三种SBT方法比较模式实施方法优点缺点注意事项T模式 将T型管与人工气道连接 简单方便，不需做功克服呼吸机的按需阀不提供通气辅助，呼吸肌易疲劳；无监测报警装置注意加湿湿化；避免使用被动湿化装置低水平CPAP CPAP5cmH2O防止呼吸末小气道、肺泡萎缩，增加FRC，有利于氧合提供通气辅助，需要做功启动呼吸机按需阀降低左心负荷，也适用于左心功能不全患者，但存在拔管后发生肺水肿的危险低水平PSV PS5-7cmH
9、2O（成人） 10cmH2O（儿童） 加或不加 5cmH2O PEEP人机同步性、舒适性较好，可对抗人工气道的阻力胸肺顺应性和气道阻力改变时可造成补偿过渡或不足应用被动湿化装置（HME）宜采用该方法23SBT一阶段35分钟医护应在床旁密切观察 浅快指数：105 呼吸频率：8次/分或35次/分 自主呼吸：潮气量5ml/kg 心率： 140次/分或变化20% 没有新发的心律失常 氧饱和度：90% 耐受者可以预测撤机成功，准备撤机。 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会24SBT二阶段30120分钟动脉血气FiO240%,SPO285%90%PaO250 60mmHgPH7.32P
10、aCO2增加10mmHg血流动力学HR 120 140次/分HR改变20%90收缩压 180 200血压改变20%，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价成功成功拔管25SBT持续时间选择主张初次SBT只要做30min SBT失败的患者通常在SBT的前20min内失败 初次SBT的成功率，30min与120minSBT没有差别按病人情况与病种 青年患者、心衰、肺癌：30min 老年患者、COPD:1h-2h长期机械通气患者例外 2h也不足以判断其呼吸肌耐力，必须通过呼吸肌锻炼、逐步延长脱机时间的方法进行撤机2630m
11、in-2h SBT失败判断标准主观指标主观指标呼吸困难呼吸困难兴奋、焦虑兴奋、焦虑精神抑郁精神抑郁出汗出汗面色苍白面色苍白辅助呼吸肌参与呼吸辅助呼吸肌参与呼吸27 PaO250-60mmHgPaO250-60mmHg，SpO290%,FiO20.5SpO250mmHgO250mmHg或较试验前增加或较试验前增加10mmHg10mmHg Ph7.32 Ph0.070.07 RR35 RR35次次/ /分或较试验前增加分或较试验前增加50%50%或或80140 HR140或较试验前增加或较试验前增加20%20% SBP180mmHg SBP180mmHg或较试验前增加或较试验前增加20%20% S
12、BP90mmHg SBP36h &女性 &气管导管的管径 &近期气道损伤31 操作前 充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的A/C模式，Vt10ml/kg 监测吸入和呼吸潮气量，保证两者相差小于20ml 完全排空气囊 记录连续5-6次呼出潮气量大小 取其中最小3个数的平均值 注意咳嗽对Vt的影响评估气道开放程度-气囊漏气试验327006005004003002001001234567Miller RL,et al. CHEST,1996,110:1035-40Tidal Volume(ml)Inspired TidalVolume=650mlPlateau ExpiredTi
13、dal volume=210ml绝对漏气量650-210=440相对漏气量（650-210）/650=67.7%评估气道开放程度-气囊漏气试验33气囊漏气实验：结果判断与处理 阳性： 漏气量110ml或吸入潮气量的10% 处理：延迟拔管或行气管切开 无创正压通气：CPAP 应用气道扩张药物（糖皮质激素） 阴性： 结合气道保护能力决定是否拔出气管插管俞森洋机械通气临床实践34气道保护能力评价-咳嗽能力评价 气道保护能力评价 指令性咳嗽 咳嗽能力：主观、客观 分泌物的量(吸痰频率) 国际公认影响拔管结果的参数35气道保护能力评价-咳嗽能力评价吸痰管刺激反射+能自主将痰液咳出导管外+能咳至导管外露端
14、+有呛咳反射，但不见痰液+无呛咳反射主动咳嗽能力痰量吸痰次数1次/2时估计痰量30ml/天5连续多次强有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明显的咳嗽声响2较弱的咳嗽声响1无明显的咳嗽声响0 咳嗽指导下，无咳嗽动作36T管100ml管道死腔T管自主呼吸试验120min成功的152个患者30min额外死腔试验140个患者耐受127个患者成功拔管13个患者拔管失败12个患者不能耐受6小时辅助控制通气第二次120min T管自主呼吸试验3个患者成功拔管9个患者未成功拔管A pilot study of a new test to predict extubation failure.Critical Care
15、 2009.额外死腔试验(DSA试验)DSA试验失败预测拔管成功率75.1%，通过DSA试验患者拔管失败率为9.3% 37A pilot study of a new test to predict extubation failure.Critical Care 2009.拔管成功与不成功两组参数差别平均血压差别心率差别呼吸频率差别PCO2差别年龄差别增加呼吸功（肋间肌收缩）肋间肌收缩作为独立的预测拔管失败的因素，敏感性40.9%，特异性97.7%38拔管指征SBT成功气囊漏气实验阴性有较好的气道防护能力近期气道损伤不明显拔管拔管39有创-无创序贯通气是现在越来越热门的脱机技术主要用于COP
16、D病人脱机在其他疾病中也越来越广泛可以有效的减少有创通气使用的时间40撤机失败的原因神经系统因素呼吸系统因素代谢因素心血管因素心理因素中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).中国危重症急救医学，2007，19:65.7241冯学威等.中华医学杂志2011.91（38）：2688-269142中国危重病急救医学2010年8月第22卷第8期43Association of hypophosphatemia with failure-to-wean from mechanical ventilation.2010.磷低于1.05mmol/L，导致撤机失败率18%Associatio
17、n between adrenal insufficiency and ventilator veaning.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006.成功撤机%撤机持续时间d住ICU时间d住院时间d死亡率%本文研究了93个机械通气的患者，作者分析，给予激素（氢化可的松50mg q6h）治疗肾上腺皮质功能不全，能缩短拔管时间，主要归因于：激素改善血流动力学的稳定性。45营养与脱机营养与脱机 回顾性的研究了149个创伤后入住ICU的老年患者（年龄65岁）,入院时都已行腹部CT检查（包括L3水平面的腹部CT）。营
18、养不良传统的指标包括：体重指数，血清白蛋白， 而体重指数并不能区分脂肪组织，及非脂肪组织；血清白蛋白水平，受较多因素影响，比如失血，输血，输液，血液浓缩与稀释，毛细血管渗漏等； 本文提出：本文提出：影响患者脱机拔管的最后营养指标为骨骼肌的营养状态；多元线性回归分析：总脂肪指数、蛋白水平、体重指数均不能预测脱机与住ICU天数。Skeletal muscle predicts ventilator-free days,ICU-free days, and mortality in elderly ICU patients.Critical Care 2013.46与发生肌肉营养不良的患者相比，无肌
19、肉营养不良的患者有更多的未使用呼吸机天数（27天vs19天）P=0.004肌肉指数：L3水平肌肉面积（cm2）/身高平方（m2），该比值越低，身体肌肉越少。女性38.9cm2/m2，男性55.4cm2/m2，意味着肌肉营养不良。47L3骨骼肌层面面积：相比较体重指数（BMI），非脂肪肌肉含量更能反应患者预后，含量越低，死亡率越高。Low skeletal muscle area is a risk factor for mortality in mechanically ventilated critically ill patients.Critical Care 2014.48复杂的飞机驾
20、驶舱49现在的航空酷屏50动态肺模型与脱机指示窗气道阻力气道阻力呼末呼末CO2顺应性顺应性支气管树支气管树实时模拟肺实时模拟肺横膈横膈(病人触发病人触发)氧合状态氧合状态CO2排除排除自主呼吸自主呼吸/活动性活动性 所有数值都所有数值都在脱机范围在脱机范围内的计时内的计时 脱机范围脱机范围, 用用户可设置户可设置带有计时的数值带有计时的数值动态肺模型动态肺模型脱机指示窗脱机指示窗51机械通气超过24h，实施机械通气的原因已被解除是每日筛查：判断机械通气撤离时机24h查因并纠正通过3min SBT 评估自主呼吸能力30min-2h SBT 通过气囊漏气实验：评估气道开放程度通过咳嗽能力评价评估气道保护能力通过拔除气管插管未通过小结：机械通气撤机规范流程52自主呼吸试验（SBT）T管试验低水平(5cmH2O)CPAP低水平(5-7cmH2O)PSV脱机试验带机试验加或不加PEEP效果尚不确定53脱机过程中心脏功能的变化
