1、 如何迎战？等级医院评审标准解读与迎检要务等级医院评审标准解读与迎检要务 1一、标准解读一、标准解读2三、迎评要务三、迎评要务四、学习体会四、学习体会二、复审意义二、复审意义 等级医院评审：是医院根据等级医院评审：是医院根据医疗机构基本标医疗机构基本标准准和和医院等级评审标准医院等级评审标准，开展自我评价，持续，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划规划级别的功能任务级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。院等级的过程。一、标准解读一、标准解读3第第7 7章共计章共计6 6节节3636条检测指标条检
2、测指标本标准共计本标准共计7 7章章6969节节357357条标准与检测指标条标准与检测指标第第1-6章共计章共计63节节321条条583款标准款标准,其中其中“核心核心条款条款”共共33条，以条，以“”表达表达4二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012版）版）三、可选标准项目三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批单项目，而不能由医院自行决定即由政府特别控制，需要审批单项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。可开展的项目。一、基本标准项目一、基本标准项目适用于所有三级适用
3、于所有三级/ /二级综合医院二级综合医院 5标准分类标准分类二、核心标准项目二、核心标准项目为保持医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，为保持医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为安全与患者权益的标准，列为“核心标准核心标准”6标准条款标准条款二级医院二级医院名名 称称节节条条款款核心条款核心条款第一章第一章 医院功能任务医院功能任务6 6272729293 3第二章第二章 医院服务医院服务8 8373748483 3第三章第三章
4、 患者安全患者安全1010252526266 6第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进23231411413223221313第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5 5313153531 1第六章第六章 医院管理医院管理111160601051057 7合合 计计63633213215835833333ABCDE优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格不适用不适用持续改进持续改进成效良好成效良好监督有结果监督有结果有机制有机制有效执行有效执行有制度或规章或有制度或规章或流程，未执行流程，未执行根据医院功能根据医院功能任务未批准的任务未批准的项目，或
5、同意项目，或同意不设置的项目不设置的项目PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无7条款评审结果标准条款评审结果标准8二级医院达标标准二级医院达标标准项目类别项目类别第一章至第六章第一章至第六章标准条款（标准条款（9-6-2）其中：其中：33条核心条核心标准标准（10-7-210-7-2）C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20% 100%70%20%最低达标最低达标条款（条）条款（条）52535011733237乙等乙等80%50%10% 100%60%l0%9评审遵循评审遵循PDCA原理原理四个阶段四个阶段八个步骤八个步骤七种工具七种工具10三个转变三个转变 三个提高三个提高
6、3214561发展方式由规模扩张型向质量效益型转变管理方式由粗放式管理向科学精细化管理转变投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高待遇，通过改善医务人员生活待遇调动医务人员积极性评审方式四个评价维度11医院评审申请书医院自评报告书行政核查报告书书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价患者满意度测评职工满意度测评12评审申报材料：评审申报材料：申报医院应根据评审标准进行
7、不少于申报医院应根据评审标准进行不少于6 6个月的自评，个月的自评， 不定期重点评价：结果及整改情况报告不定期重点评价：结果及整改情况报告评审周期内接受省级以上卫生计生部门对医院的专科评价、技术评估评审周期内接受省级以上卫生计生部门对医院的专科评价、技术评估等评价结果等评价结果接受地市级以上卫生行政部门设立的质控中心检查评价及整改情况接受地市级以上卫生行政部门设立的质控中心检查评价及整改情况省卫生计生委规定的其他内容和项目省卫生计生委规定的其他内容和项目周期性评审（周期性评审（70%70%）+ +不定期评审（不定期评审（30%30%）书面评价代表结果质量书面评价代表结果质量1、书面评价、书面评
8、价132、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价不是随机抽样，而是整体样本病案数据倍增，取用不尽不竭有效探索未知，改进质量安全14153、现场评价方法、现场评价方法16现场评审方式现场评审方式人人操作者、服务者、家属操作者、服务者、家属 机机设施、设备、消防设施、设备、消防 料料耗材、药品、血液耗材、药品、血液 法法制度、常规、指南制度、常规、指南 环环环境环境 测测监控方式监控方式17现场评审方式现场评审方式18现场评判原则现场评判原则1、先全部符合、先全部符合C、再考虑、再考虑B、全符合、全符合B再考虑再考虑A2、自评、自评A的条款必查的条款必查3、涉及核心条款必查、涉及核心条款必查4、涉及安
9、全条款必查、涉及安全条款必查5、根据病案首页报告，找出聚焦点。如围手术期死亡率、根据病案首页报告，找出聚焦点。如围手术期死亡率、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等；择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等；判断是个案还是系统问题？判断是个案还是系统问题？6、以案例或事件为线索的现场个案追踪与系统追踪、以案例或事件为线索的现场个案追踪与系统追踪7、全面关注：人员、操作、制度、流程、材料、药品、设、全面关注：人员、操作、制度、流程、材料、药品、设备、环境备、环境8、注意收集典型案例、注意收集典型案例19现场追踪检查分组与条款分配现场追踪检查分组与条款分配检查分组综合管理组医疗
10、药事组护理院感组公共条款如手卫生、消防、医用垃圾等，都涉及到公共条款如手卫生、消防、医用垃圾等，都涉及到第第1-6章共章共63节节321条条583款标准款标准204、社会评价、社会评价满意度测评的三个特点满意度测评的三个特点问卷条目设计以“二级医院评审标准”条款为依据以“患者”调查“患者” 由“医院的患者与志愿者”担当调查员设置开放问卷发现医院服务和管理中的问题21评审结果评审结果 评审结果：甲等、乙等、不合格评审结果：甲等、乙等、不合格 甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生计生委统一格式的等级证书及标识甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生计生委统一格式的等级证书及标识 等级证书的
11、有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书书 卫生行政部门应当对评审结论为卫生行政部门应当对评审结论为“不合格不合格”的医院下达整改通知书，给予的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期个月的整改期 医院应当于整改期满后医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格等或者不合格 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审
12、申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格评审结论为不合格 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理有违法违规行为的，依法进行相应处理 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分22评审的几点重要转变评审的几点重要转变1、运用追踪方法学、
13、运用追踪方法学个案追踪、系统追踪个案追踪、系统追踪评价评价2、从原来的分专业评审，转变为医院整、从原来的分专业评审，转变为医院整体评价体评价3、由原来对结果采用千分制，转变为应、由原来对结果采用千分制，转变为应用用PDCA原理所体现的原理所体现的A、B、C、D231、评审最终结果评判、评审最终结果评判医院总体管理的系统性，反应的及时性，问题解决的有医院总体管理的系统性，反应的及时性，问题解决的有效性，总体发展协调性效性，总体发展协调性医院各种管理信息整合能力及对对策支持能力医院各种管理信息整合能力及对对策支持能力常态管理科学性、实效性及可预见性常态管理科学性、实效性及可预见性2、评审最终目的、
14、评审最终目的使运动式管理、弄虚作假、评审后质量滑坡等管理风险使运动式管理、弄虚作假、评审后质量滑坡等管理风险降到最低，为医院提供公平、公正、正确评价，引导医院降到最低，为医院提供公平、公正、正确评价，引导医院健康可持续发展健康可持续发展小小 结结 政府评审目的：政府评审目的： 1 1、医院管理的抓手、医院管理的抓手 2 2、提升水平的利剑、提升水平的利剑 3 3、推进医改的工具、推进医改的工具 4 4、国际接轨的需要、国际接轨的需要24二、复审意义二、复审意义25 医院评审目的：医院评审目的： 1 1、以评促改、以评促建，促进医院、以评促改、以评促建，促进医院科学化管理科学化管理 2 2、保持
15、（提升）医院资质，获得有、保持（提升）医院资质，获得有利发展空间利发展空间 3 3、同一基准纵横比较，体现医院管、同一基准纵横比较，体现医院管理水平理水平二、复审意义二、复审意义1、 医院评审是医院管理的抓手医院评审是医院管理的抓手2、医院评审标准使医院管理规范、医院评审标准使医院管理规范3、等级达标工作是一项艰苦的创建过程、等级达标工作是一项艰苦的创建过程4、等级达标工程是一项长期的基础工程、等级达标工程是一项长期的基础工程5、等级达标工程是一项院长的、等级达标工程是一项院长的“一把手一把手”工程工程6、一切从零做起，一切从现在做起，一切从点滴、一切从零做起，一切从现在做起，一切从点滴做起做
16、起26如何看待等级复审？如何看待等级复审？医院视角医院视角文件规划文件规划部分片段部分片段随随 机机突击准备突击准备27如何看待等级复审？如何看待等级复审？老评审老评审患者视角患者视角管理落实管理落实全员全程全员全程短短 板板常态管理常态管理新评审新评审迎接方针：迎接方针：以医改为导向，以病人为中心，以迎检为抓手，以PDCA为手段，实现医院全面质量管理的转型升级与提质增效进行标准分解，明确职责任务进行标准分解，明确职责任务开展培训工作，掌握标准方法开展培训工作，掌握标准方法（专班培训、院长培训、全院培训）做好迎评准备，狠抓以评促建做好迎评准备，狠抓以评促建实施模拟评审，指出问题差距实施模拟评审
17、，指出问题差距建立运行机制，全面统筹协调建立运行机制，全面统筹协调28三、迎评要务三、迎评要务291、建立运行机制，全面统筹协调、建立运行机制，全面统筹协调评审管理委员会主任常务副主任常务副主任专班二专班二专班一专班一专班三专班三专班四专班四专班五专班五专班六专班六专班七专班七护理部护理部感控办感控办门诊办门诊办院院 办办医务科医务科药药 办办信息回访信息回访设备科设备科财务科财务科物价审计物价审计农合医保农合医保网络信息网络信息党党 办办总务科总务科保卫科保卫科科教科科教科宣教科宣教科人事科人事科临床、医技主任、护士长、内审员及质控员临床、医技主任、护士长、内审员及质控员 评审工作与医疗安全
18、、医院发展的关系 临床科室科内人员职责分工30处理好两个关系处理好两个关系312、进行标准分解，明确职责任务、进行标准分解，明确职责任务一、共性评审工作一、共性评审工作即各临床科室均需完成的评审工作，共分五类即各临床科室均需完成的评审工作，共分五类1、共性评审工作、共性评审工作1：知晓熟悉类知晓熟悉类2、共性评审工作、共性评审工作2：建立健全类建立健全类3、共性评审工作、共性评审工作3：培训考核类培训考核类4、共性评审工作、共性评审工作4：落实执行类落实执行类5、共性评审工作、共性评审工作5：记录改进类记录改进类32二、个性评审工作二、个性评审工作1、手术科室：手术治疗与持续改进、手术科室：手
19、术治疗与持续改进2、中医科室：中医管理与持续改进、中医科室：中医管理与持续改进3、重症医学科：重症医学科管理与持续改进、重症医学科：重症医学科管理与持续改进4、手术麻醉科：麻醉管理与持续改进、手术麻醉科：麻醉管理与持续改进5、血液净化中心：血液净化管理与持续改进、血液净化中心：血液净化管理与持续改进6、其他特殊诊疗管理：脑电图、其他特殊诊疗管理：脑电图/肌电图肌电图/心电图心电图/内镜等内镜等7、康复治疗管理与持续改进、康复治疗管理与持续改进8、药事和药物使用管理与持续改进、药事和药物使用管理与持续改进9、临床检验管理与持续改进、临床检验管理与持续改进10、病理管理与持续改进、病理管理与持续改
20、进11、输血管理与持续改进、输血管理与持续改进 共涉及共涉及14个临床、医技科室及相关职能科室个临床、医技科室及相关职能科室2、进行标准分解，明确职责任务、进行标准分解，明确职责任务333、开展培训工作，掌握标准方法、开展培训工作，掌握标准方法追踪方法学追踪方法学个案追踪系统追踪戴明环（戴明环（PDCA）持续改进的利器343、开展培训工作，掌握标准方法、开展培训工作，掌握标准方法 某某“肿瘤肿瘤/住院住院/手术手术”患者必涉及的诊疗过程患者必涉及的诊疗过程住院常规诊疗（医疗、护理、病案书写）住院常规诊疗（医疗、护理、病案书写）患者病情评估患者病情评估诊疗行为诊疗行为诊疗方案诊疗方案优质护理优质
21、护理分级护理分级护理护理文件书写护理文件书写跌倒、坠床、压疮风险评估与跌倒、坠床、压疮风险评估与防范防范护理技术操作护理技术操作病历书写病历书写病案首页填报病案首页填报病历质量监控病历质量监控门诊门诊入院入院术前准备术前准备麻醉、手术麻醉、手术术后诊疗术后诊疗出院出院353、开展培训工作，掌握标准方法、开展培训工作，掌握标准方法对对1例肿瘤住院手术个案追踪例肿瘤住院手术个案追踪至少涉及至少涉及 340个评价点个评价点可能涉及可能涉及 458个评价点个评价点364、做好迎评准备，狠抓以评促建、做好迎评准备，狠抓以评促建建立组织网络建立组织网络广泛宣传培训广泛宣传培训组织自查自纠组织自查自纠邀请专
22、家外评邀请专家外评37等级评审迎评具体步骤等级评审迎评具体步骤基本条件基本条件领导决心领导决心全员共识全员共识全员参与全员参与核心团队核心团队要点要点（科室、部门、医院）（科室、部门、医院）解读标准解读标准制定方案、整改提高、监督制定方案、整改提高、监督检查，系统分析、持续改进检查，系统分析、持续改进（PDCA循环）循环）申请评审申请评审38思想动员：解决思想动员：解决想做想做的问题的问题能力建设：解决能力建设：解决能做能做的问题的问题 机构、培训、自查、机构、培训、自查、 检查、改进检查、改进395、实施模拟评审，指出问题差距、实施模拟评审，指出问题差距1）组织动员）组织动员 5）督导反馈）
23、督导反馈2）学习标准）学习标准 6）持续改进）持续改进3）完善制度）完善制度 7）查漏补缺）查漏补缺4）培训考核）培训考核 8）迎检准备）迎检准备 （一）如何评价复审1 1、是比较科学的一部标准，不注重规模，关键是管理。、是比较科学的一部标准，不注重规模，关键是管理。2 2、提现以患者为中心，关注质量、安全、服务、绩效、管理、提现以患者为中心，关注质量、安全、服务、绩效、管理3 3、持续改进理念深入人心（等级评审、持续改进理念深入人心（等级评审、JCIJCI评审）评审）4 4、系统化的管理（垂直加水平管理）、系统化的管理（垂直加水平管理）5 5、基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）、基
24、于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）6 6、多种医院管理工具的应用（平衡记分卡、品管圈、追踪方法学、根、多种医院管理工具的应用（平衡记分卡、品管圈、追踪方法学、根因分析）因分析）7 7、实行医院全面质量控制，全员参与质量安全管理、实行医院全面质量控制，全员参与质量安全管理 40四、学习体会四、学习体会 （二）启示（二）启示 重制度重制度 重数据重数据 重落实重落实 重配合重配合 重改进重改进 重细节重细节41四、学习体会四、学习体会 42四、学习体会四、学习体会（三）感悟坚定目标、力争达标坚定目标、力争达标全院上下全院上下“一条心一条心”全员参与、团队合作全员参与、团队合作齐心协力齐心协力“一股绳一股绳”统筹安排、稳步推进统筹安排、稳步推进顾全大局顾全大局“一盘棋一盘棋”统一行动、步调一致统一行动、步调一致同舟共济同舟共济“一条船一条船”树立典型、设立样板树立典型、设立样板标杆引领标杆引领“一杆旗一杆旗”
