1、围麻醉期循环管理循环系统是维持人体生命活动正常延续的基础之一，也是各种治疗药物得以送达效应部位，从而发生治疗效应的载体。通过对麻醉期间循环系统功能状态的观察和判断，分析造成麻醉期间循环系统功能不稳定的原因，并讨论维护循环稳定性的有关方法和技术。一 循环系统复习心heart：心血管系统的动力器官，泵功能；具有兴奋性，自律性，传导性，收缩性动脉artery：运送血出心的管道，管壁厚，弹性好，逐渐分支； 静脉vein：引导血回心的管道，管壁薄，弹性差，容量大，逐渐接受属支； 毛细血管capillary：连接动、静脉末梢之间管道，彼此吻合成网，数量多，管壁簿，血流缓慢。 心血管活动的调节：神经-反射弧
2、反射，特点是迅速精确短暂体液-某些细胞产生的特殊化学物质，特点是缓慢持久弥散自身-不依赖于神经体液的调节，对周围环境变化所产生的适应性反应，特点是调节幅度小，不灵敏。动脉血压的形成：1）前提：血管内有足够的血液充盈，决定因素：血量血管容量 2）根本因素：心脏射血 3）必要条件：外周阻力 4）缓冲因素：大动脉的弹性二二.围麻醉期循环功能变化特点围麻醉期循环功能变化特点造成麻醉期间循环系统功能不稳定的原因很多，但大体上仍可分为三类主要原因 1.病人自身基础状况 2.麻醉药物对循环系统功能的抑制和麻醉操作所造成的干扰 3.手术操作的不良刺激和手术本身带来的急性大失血等（一）.病人自身基础状况1.中枢
3、神经系统病变或损伤 慢性损伤：脑血管栓塞或中风偏瘫 急性中枢神经系统病变或损伤 ：颅内或脑内出血性病变或外伤后血肿2.循环系统病变 循环系统本身病变是导致围麻醉期循环不稳定的最主要原因 先天性心脏病 ：此类病人麻醉中循环管理的关键是掌握解剖变异造成的血流动力异常和对氧合的影响。右左分流，维持体循环阻力。风湿性心脏病伴严重瓣膜病变： 狭窄心率，关闭不全心率冠状动脉狭窄或心肌梗死病人：对于冠状动脉病变病人的麻醉而言，控制心率血压于最适水平，使心肌氧供需负平衡得以改善甚至纠正至为关键。 3.呼吸系统病变 急性呼吸窘迫综合征：此类病人需注意的是术后，拔除气管导管后通常不能维持正常氧合，应维持气管插管转
4、入ICU进一步治疗 慢性阻塞性肺疾患（COPD）： 麻醉管理的要点在于诱导插管和术毕拔管期的管理和呼吸机通气参数的调节 。 4.内分泌系统病变 甲状腺机能亢进或低下：甲状腺危象 ；对麻醉药耐受差，容易出现低血压 肾上腺病变：临床上常见皮质激素分泌过度（库欣综合征，含医源性）、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤 。5.消化系统病变： 主要以晚期肝硬化对循环系统有一定影响，特别是已有低蛋白血症和门脉高压、腹水者和凝血功能障碍者，其静脉压明显增高，严重者可导致肺高压，但其心功能多无明显影响。（二）麻醉药物和麻醉操作对循环功能的影响1.静脉麻醉药 丙泊酚：丙泊酚抑制交感神经活性，舒张小动脉平滑肌，抑制心肌
5、收缩力，使心率减慢。 硫贲妥钠：硫贲妥钠明显抑制心肌收缩力，且通常引起心动过速。 乙咪酯：对循环功能抑制较轻，但常用诱导剂量不足以抑制气管插管反应 氯胺酮：其对心肌的直接药理作用是抑制心肌收缩力，但总体表现为交感神经兴奋、血压升高、心率加快，单独用药后有较强的精神后遗症状。 咪唑安定：咪唑安定用于诱导可保持血压、心率平稳。2.吸入麻醉药 乙醚： 氧化亚氮： 氟烷： 异氟醚： 七氟醚： 地氟醚：吸入麻醉药对循环系统的影响氟烷 安氟醚 异氟醚 氧化亚氮 七氟醚 心排血量心率 血压末梢血管扩张+ + + +诱发心律失常+ + + +肾上腺素致颤阈1 1/6 1/3 1/3脑压+ + +3.局部麻醉药
6、 局麻药对心肌抑制作用与剂量有关，小剂量可预防和治疗心律失常，但如果使用不当，如浓度过高，剂量过大，直接注入血管等，将对心血管系统产生毒性反应。 4.拟交感和副交感类药、强心药 此类药物均主要作用于心血管系统1兴奋药和抑制药均直接作用于肾上腺素能1受体，分别增强心肌收缩性，使SV、CO升高；以及抑制心肌收缩性和SV、CO下降。 5.麻醉操作气管插管： 气管插管和拔管应激反应椎管内麻醉：交感神经节前纤维被阻滞，血管扩张，有效循环血量相对减少，可使血压下降，CI降低，SI无明显变化，心泵功能也无显著影响。 机械通气：胸内压增高，静脉回心血量减少，致使CO下降 （三）手术及其他因素1.低血压体位和手
7、术干扰： 创伤失血和低血容量： 过敏反应： 输血反应： 2.高血压颅内压升高和颅内手术：儿茶酚胺大量分泌： 体外循环中流量过大或周围血管阻力增加： 二氧化碳蓄积和缺氧： 三三. 麻醉期间循环系统的监测麻醉期间循环系统的监测正确的治疗取决于正确的判断，而正确的判断必须建立在细致、周密和准确的观察基础上。现代监测技术已能使麻醉医师获得系统而又具体的生理学参数，但围术期仍需要麻醉医师密切细致的观察。心率 HR 是最基本的循环指标之一 血压BP 是最基本的循环指标之一 心电图ECG氧饱和度指脉波SPO2中心静脉压CVP肺动脉导管(PAC)测压微循环中心静脉压、动脉压改变的临床意义中心静脉压动脉压临床判
8、断措施低 低 血容量不足 快速补液低 正常 血容量轻度不足 适当加快补液高低 心功能不全减慢入量，强心药、扩血管药慎用高正常 周围和肺循环阻力增加可用血管扩张药正常 低 心功能不全，周围血管阻力下降酌情用强心药，分次小量输液负荷实验，如均无良好反应，方可考虑用缩血管药应急微循环血流状态观察末梢 充盈,颜色尿量血压皮肤温度脉率四.麻醉期间循环系统稳定的维护麻醉的任务:无痛-消除病人手术时的疼痛和记忆。创造良好手术条件-恰当抑制交感内分泌反射，肌肉松弛。内环境稳定-保持生理功能稳定，保证安全。所谓临床麻醉状态，指在意识消失基础上抑制交感内分泌反应，反映循环系统的各项指标就是反映交感内分泌的基本指标
9、。 麻醉诱导期管理1.绝大多数麻醉药对循环系统的作用-纯粹抑制，呈剂量依赖。根据病情，手术要求合理选择麻醉用药和剂量。 2.术前禁食；原发疾病，如肠梗阻、高血压、创伤等-血容量不足。任何外因引起的循环波动更为敏感。 适时适量补液麻醉维持期容量控制目的：维持有效血容量，保持正常血压，保证正常的组织灌注，维持水、电解质、酸碱代谢平衡和作为多数临床用药的载体。麻醉手术期间的液体需要量包括1. 每日正常生理需要量；2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；3. 麻醉手术期间的液体再分布；4. 麻醉导致的血管扩张；5. 术中失血失液量。液体治疗原则针对性 质,量,速度有效性 治疗目标阶段性 不同
10、阶段病生理变化特点选择性 实际需要安全性 无菌操作液体治疗监测各种指标均有其局限性，因此必须综合分析，切忌片面决断。恰当的麻醉深度：过深-循环抑制；过浅-循环扰乱。心率（HR）无创血压（NIBP） 收缩压90mmHg，平均动脉压60mmHg。尿量，颈静脉充盈度，四肢皮肤色泽温度。脉搏血氧饱和度（SpO2）中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量(EDV)相关实验室检测指标：动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能（PT）（aPTT）（INR）液体补充围术期液体管理的最好办法是根据病情需要合理选择晶体液和胶体液的比例和使用顺序。主要应根据原发病可能造成的水与电解质失衡的特点以及低血压时微循环障碍和各脏器的功能状态来决定。晶体 主要补充细胞外液胶体 主要作用为扩充血容量血制品 补充红细胞和凝血因子麻醉苏醒期管理特点：与麻醉诱导期相比，苏醒期的过程较长，容易出现躁动、苏醒延迟等并发症。手术切口，导尿管尤其气管导管刺激可使循环剧烈波动。对策：深麻醉下拔管联合麻醉，气管粘膜麻醉手术结束前应适当给予利尿药，排出多余的容量，以适应术后循环状态，减少肺水肿等并发症的发生。完善的术后镇痛。
