1、健健 康康 评评 估估 方方 法法 浙医高专护理系浙医高专护理系 潘淑慧潘淑慧 ?症状 患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变 ?体征 经体格检查发现到的异常表现 健康资料的类型健康资料的类型 ?主观资料和客观资料 主观资料指通过问诊获得的资料 客观资料指经过身体评估、实验室检查和器械检查等所获得的有关健康状况的结果 ?目前资料和既往资料 目前资料指目前发生的有关健康问题的资料 既往资料指此次患病以前发生的有关健康问题的资料 健康资料的来源健康资料的来源 ?主要来源 患者本人 ?次要来源次要来源 家庭成员、关系密切者、事件目击者、卫生保健人员、以往的健康记录 收集资料的方法收集
2、资料的方法 ?问诊：护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的过程。 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 ?问诊前的过渡性交谈 ?由主诉开始循序渐进由主诉开始循序渐进 ?注意时间顺序 ?态度诚恳友善，避免套问和逼问 ? 您是不是下午发热？您是不是下午发热？ ?您发热一般在什么时候？ ?您腹痛时伴有恶心呕吐吗？ ?您腹痛时还有其他的不舒服吗？ ?心前区痛向左肩反射吗？ ?心前区痛时还有哪个部位痛？ 问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧 ?避免重复提问和重复提问和使用医学术语 ?及时核实有疑问的情况 ?封闭式提问和开放式提问 ?结束语
3、 ?分析与综合 ?你里急后重吗 ?你是否有过咯血血 问诊注意事项问诊注意事项 1、选择合适的时间 2、选择良好的谈话环境 3、选择适宜的人际沟通方式 4、注意非语言沟通 5、不要有不良刺激 6、最好要直接询问病人 7、外单位所供资料，只能供参考，医生必须自己亲自询问 健康史健康史 ?健康史是关于评估对象目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等主观和客观资料。 健康史内容健康史内容 ?一般资料 ?主诉 ?现病史（目前健康状况） ?既往健康史 ?目前用药史 ?成长发展史 ?家族健康史 ?系统回顾 一般资料一般资料 包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、工作单位、
4、职业、住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度、联系人、联系方式等 主主 诉诉 ?定义：患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，本次就诊最主要的原因及其持续时间 ?注意事项： 注明主诉从发生到就诊的时间（简明扼要、高度概括，不超过20字或3个主要症状） 要用被评估者自己的语言，不用诊断用语 若主诉在1个以上，应按先后顺序排列 ? 主要症状（体征）持续时间 判断主诉书写正误 ?发热3天，咳嗽天，咳嗽1月月 ?关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 ?糖尿病3年年 ?反复上腹痛2年，黑便1天 ?畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏力振、头晕、乏力3天天 现病史现病史 1、起病情况与
5、患病的时间 2、主要症状的特点与发生发展 3、伴随症状 4、诊治经过 5、病程中的一般情况 6、健康问题对其影响 定义：围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生发展和诊疗护理的全过程 举例举例 ? 病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力、发热（具体温度不详），但仍能进行体力劳动，未诊治。四天前突然出现流鼻血，每次约20ml，进而出现齿龈出血，量不多，伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑，并被他人发现左眼球结膜出血，视力未受影响，病人自觉心悸，手心发热。发病以来无明显头痛，无恶心呕吐。食欲尚可，大小便正常。有时胸骨部疼痛，睡眠不佳。于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。 既往健康史既往
6、健康史 ?被评估者对自己既往健康状况的评价：既往体健 ?既往病史：传染性疾病（肝炎、结核）、心肝肺肾重要脏器疾病史、手术外伤史、意外事故史 ?药物食物过敏史 ?接种史 目前用药史目前用药史 ?包括药物名称 ?用药时间 ?用法 ?剂量 ?用药效果 ?不良反应 成长发展史成长发展史 ?个人史 儿童：出生情况、喂养史、发育史 成人：出生地、居住地；个人爱好、受教育程度；工作、居住环境；职业和工种条件；有无不洁性交史 ?月经史： 初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄 ?婚姻史：婚姻状况、初婚年龄、夫妻关系、对方健康状况、性生活情况 行经期 月经周期 成长发展史成长发展史 ?生育史： 女性：足早流存
7、（1021）、末次妊娠的情况、产后的情况 男性：有无患过影响生育的疾病 家族健康史家族健康史 ?直系三代（双亲、兄弟姐妹、子女）的健康状况及患病情况，若已死亡，讲明死因，家族中有无相似疾病史、有无传染病及遗传病史 系统回顾系统回顾 ?身体、心理、社会模式或Gordon 的功能性健康形态模式 ?八大系统：呼吸、消化、循环、血液、内分泌、神经、运动、泌尿生殖系统 ?回顾患者各系统和各功能性健康形态相关的症状和特点，全面系统的评估病人以往的健康问题和本次健康问题的关系，避免遗漏某些重要的信息。 身身 体体 评评 估估 ?身体评估：评估者运用自己的感官或借助听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等简单的辅助工
8、具对被评估者进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查法。包括视、触、叩、听、嗅诊括视、触、叩、听、嗅诊。 身 体 评 估 ?视诊 一、视诊 ?视诊是医护人员用视觉来观察患者全身或局部情况的诊断方法。 ?视诊的内容包括：性别、发育、营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态 , 皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸及腹部外形，四肢、肌肉、脊柱及关节生长发育状况. ?自然光线下进行，部位充分暴露 。 ?观察搏动或肿物可采用侧面的光线 身身 体体 评评 估估 ?触诊触诊 二、触诊 (palpation) ?用触觉来判断器官特征的一种诊法 ?浅部触诊法 ?深部触诊法 、深部滑行触诊法 、双手
9、触诊法 、深压触诊法 、冲击触诊法 ?触诊的注意事项 触 诊 触诊的内容：触诊的内容： 血管搏动、淋巴结、脏器、压痛、肿块、血管搏动、淋巴结、脏器、压痛、肿块、体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度等。 浅部触诊法：适用于体表浅在病变的检查和评估。 深部触诊法（deep palpation）主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。 浅部触诊法浅部触诊法 ?用右手轻轻平放于检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作进行柔和的滑动触摸，试探有无肿块、触痛、抵抗或肿大脏器等。此法适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉和神经，阴囊、精索等检查。 浅部触诊法浅部触诊法 深部滑行触诊法深部滑行触诊
10、法 医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。 深部滑行触诊法深部滑行触诊法 双手触诊法双手触诊法 用于肝、脾、肾和用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。腹腔肿物的检查。 双 手 触 诊 法 深压触诊法深压触诊法 用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。 确定压痛点和反跳痛确定压痛点和反跳痛 深压触诊法深压触诊法 冲击触诊法冲击触诊法 又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。 以3-4个并拢的手指取
11、70-90?角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉。 冲击触诊法冲击触诊法 触诊注意事项触诊注意事项 ?检查前应先向评估对象讲明检查目的和配合动作，检查时手要温暖，动作轻柔 ?评估对象的体位应随检查目的不同而有区别。如触诊腹部时，低枕仰卧位，两手安放于躯干两侧，两腿屈起，使腹壁肌肉松弛。检查肝、脾及肾时还可采取侧卧位。 ?触诊时要手脑并用 ?下腹部检查时，最好嘱患者排空尿液。 身身 体体 评评 估估 ?叩诊叩诊 三、叩诊三、叩诊 ?叩诊是用手指叩击体表使之产生音响，医生借助不同音响来帮助判断体内器官状况的检查方法 ?叩诊方法 、直接叩诊法
12、、间接叩诊法：临床最常用 1) 方 法 2) 注意事项注意事项 叩叩 诊诊 直接叩诊法（direct percussion）适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。 间接叩诊法医师将左手中指第二节紧贴于叩诊部位，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端 , 叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。 间接叩诊法间接叩诊法 腹部移动性浊音叩诊腹部移动性浊音叩诊 叩诊音叩诊音 叩击的震动波传导至其下的脏器或组织，因脏器或组织的致密度、弹性、含气量、以及与体表距离的不同，产生不同频率与振幅的反响音，可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音五种。 正常
13、胸部的叩诊音正常胸部的叩诊音 清音 浊音 鼓音 实音- 按照含气量多少排列按照含气量多少排列 正常叩诊音： 五种叩诊音： 鼓音过清音清音浊音实音 鼓音清音浊音实音 ?鼓音：正常见于胃泡区及腹部叩诊时，病理情况鼓音：正常见于胃泡区及腹部叩诊时，病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸和气腹 ?过清音：病理情况下见于肺组织含气量增多弹性减弱患者。如肺气肿 ?清音：存在于正常肺部的叩诊音清音：存在于正常肺部的叩诊音 ?浊音：正常存在于被少量含气组织覆盖的实质性脏器，如心脏和肝脏的相对浊音界。病理见于肺炎炎 ?实音：正常见于无肺组织覆盖的心脏和肝脏。病理见于大量胸腔积液和肺实变等。 问题问题 五种叩诊音中，正
14、常人胸部不能叩到的是哪一种？ 正常肺部的叩诊音是哪一种？ 身 体 评 估 ?听诊 四、听诊四、听诊 ?概念：是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。 ?方法： 1、直接听诊法： 2、间接听诊法：临床常用 ?听诊注意事项听诊注意事项 听诊 ausculation ?1.间接听诊法：indirect ausculation 心、肺、腹、血管音、皮下气肿、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音。 是用听诊器进行听诊的一种检查方法。此法方便，可以在任何体位时应用，听诊效果好，应用范围广。 ?2.直接听诊法：direct ausculation 是听诊器出现之前所
15、采用的听诊方法，目前只有在某些特殊和紧急情况下才会采用。 身身 体体 评评 估估 ?嗅诊嗅诊 嗅诊（olfactory examination）是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。 狐臭味见于腋臭患者； 呕吐物出现粪便味可见于肠梗阻患者；呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药 中毒； 烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者; 氨味见于尿毒症； 肝腥味见于肝性脑病者。 心心 理理 ?感知能力感知能力 ?认知能力 ?情绪状态 ?自我概念 ?对疾病和健康的理解与反应 ?压力反应及应对方式 社社 会会 ?价值观与信仰价值观与信仰 ?受教育情况 ?生活与居住环境 ?职业及工作环境 ?家庭 ?社
16、交状况 ?经济负担 功能性健康型态系统回顾功能性健康型态系统回顾 ?近年Gordorn的11种功能性健康型态分类应用较为广泛，不仅收集评估对象健康问题的资料，而且收集正常活动能力或功能潜力以及有无处理自身健康问题的技能等有价值资料，使临床思维更集中明确地导向护理诊断。通过系统回顾还可避免遗漏重要的资料。 健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态 ?自觉一般健康状况如何 ?为保持健康所做的事情及其对健康的影响 ?有无烟、酒、毒品嗜好，有无药物依赖 ?是否经常做健康检查 ?是否知道所患疾病的原因、出现症状时采取的措施及其结果 健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态 ?评估对象目前的健康状态，
17、既往的健康状况，保健措施。 询问提示：关于您的健康状况，您自己能不能全面地形容一下？您过去得过什么病？您是怎样预防控制的？有没有人劝您要改变一下生活方式？您平时是怎样保持健康的？ 您每天喝多少酒？吸多少支香烟？吸烟喝酒多少年了？您平时服用什么药物？用药多长时间了？剂量、次数和最近一次用药的时间？ 营养营养-代谢型态代谢型态 ?食欲及日常食物和水分摄入种类、性质、量，有无饮食限制 ?是否有咀嚼或吞咽困难及其程度、原因及进展 ?近期体重有无变化，皮肤粘膜、牙齿有无损害 营养营养-代谢型态代谢型态 ?饮食情况，饮食习惯，营养状态等。 询问提示：您过去24小时吃了些什么？您每天喝多少水或饮料？您有没有
18、特殊的饮食嗜好？有没有禁忌吃的？ 您的体重有没有改变？胖了还是瘦了？您注意到体重变化有多少时间了？您对自己的体重满意吗？想要增加体重还是减少体重？ 您的牙齿有没有问题？有没有假牙？您嚼东西、咽东西正常不正常？有没有吞咽困难？ 身上经常长疖子吗？身体各部位肿不肿？什么部位肿？您有过伤口吗？愈合得好不好？您得过皮肤病吗？出汗多不多？有没有皮肤瘙痒和脱皮？ 排泄型态排泄型态 ?大、小便情况大、小便情况。 询问提示：您解小便有没有改变？多长时间解一次小便？每天尿量有多少？尿液是什么颜色？您多长时间解大便一次？最近的一次大便是在什么时间？近来解大便的规律有没有改变？大便呈什么颜色？为了保持排便有规律，您
19、是怎样做的？在饮食上注意，还是用缓泻剂或者灌肠？做过直肠和结肠检查或手术吗？请告诉我有关情况。 ?每天排便与排尿的次数、量、颜色、性状 ?是否使用药物 活动-运动型态 ?包括：生活自理能力；活动能力包括：生活自理能力；活动能力及耐力；疾病对活动的限制；行及耐力；疾病对活动的限制；行走是否用辅助工具如轮椅、拐杖；走是否用辅助工具如轮椅、拐杖；锻炼情况。锻炼情况。 询问提示：您在穿衣、洗澡、吃饭和去厕所时，要不要别人帮助？您自己能不能做家务，例如做饭、洗衣服、买东西等？您在体育锻炼的时候，有过疼痛或不舒适的感觉吗？您走路有没有问题？因为您的腿脚不方便，哪些活动受到限制？对什么活动感到费力？最近有没
20、有摔倒过？受过伤吗？您觉得自己有没有摔倒的危险？ 睡眠睡眠-休息型态休息型态 ?日常睡眠情况，睡眠后精力是否充沛，有无睡眠异常及其原因，是否借助药物辅助入睡。 询问提示：您一天睡几个小时？晚上几点钟睡？早晨几点钟起床？入睡困难吗？睡后醒几次？ 您白天是否精力旺盛？白天有没有时间闲下来休息一会儿？您对自己的睡眠满意不满意？做梦多吗？ 您用什么方法帮助入睡？用过安眠药吗？您在住院期间睡眠如何？ 认知认知-感知型态感知型态 ?疼痛、视力、听力、味觉、触觉、嗅觉有无异常，思维情况及记忆能力等。 询问提示：您上过什么学？学习对您来说难不难？近来说话能不能说清楚？读书和写字有没有问题？请讲述一下最近一次学
21、习新东西的经历和体会，哪一种学习方法对您最有效？耳朵能不能听清楚？眼睛看东西清楚不清楚？您的记忆力怎样？近来有什么变化？请您告诉我，您在面临选择必须做出决定时的感受。做出决定对您来说容易还是不容易 ？ 自我感知自我感知-自我概念型态自我概念型态 ?如何看待自己，自我感觉状态，情绪状态，影响情绪的因素。 询问提示：您怎样描述您自己？您认为您的优点和缺点是什么？您对自己满意的时候多，还是不满意的时候多？您对自己的外貌长相感觉如何？这次患病，是否改变了您对自己的看法？您现在怎样看待自己？对您的健康，您最关心的是什么？ 角色角色-关系型态关系型态 ?就业情况、社会交往情况；角色适应及有无角色问题等。
22、询问提示：您生病会给家庭带来什么影响？您住院这几天，他们会怎么样？家里有什么事情让您放心不下？您做什么工作？对自己的工作满意吗？能胜任这工作吗？您的健康是否影响了工作？您最近是不是感觉到和亲属、同事或其他人的关系发生了变化？您认为能不能从邻居和街道获得支持？ 性性-生殖型态生殖型态 ?婚姻、生育情况；性生活满意程度，有无改变或障碍；女性月经量、经期、有无月经紊乱等。 询问提示：在性的方面，有没有问题让您很苦恼？您第一次来月经时多大？月经周期一般是几天？月经持续几天？最近一次来月经是哪一天？您的月经正常吗？您怀孕几次？有几个孩子？有没有采取避孕措施？效果如何？您自己检查乳房吗？多长时间检查一次？
23、您是否注意检查自己的睾丸？有没有异常的发现？您使用什么避孕方法？您和您的配偶都能接受这种方法吗？不少和您情况类似的人因为疾病或手术，性能力和夫妻生活受到影响，您有没有这类问题？您的性能力是否发生改变？和哪些因素有关系？ 压力压力-应对型态应对型态 ?对住院、疾病及各种事件的适应能力；对现实的态度。 询问提示：您现在最关心的是什么？您对自己的健康状况是否感到有压力？您自己是怎样缓解压力和紧张情绪的？寻求治疗、药物、酒精还是运动？当您烦躁和焦虑不安时，您会把心事和烦恼说给谁听？他们现在还能不能提供帮助？请您回想一下，在您过去生活的经历中是否感受到某种压力？在那段困难的日子里，为了应付这种压力，您是
24、怎样做的？ 价值价值-信念型态信念型态 ?能否在生活中得到自己需要的力量和希望的源泉；有无宗教信仰等。 询问提示：宗教和上帝对您的生活是否有特别重要的意义？如果是，能不能描述一下，它们是怎样影响您的生活的？您是否参加您认为重要的宗教活动？什么样的宗教书或象征物对您有帮助？祈祷对您有帮助吗？疾病是否使您对宗教信仰的感觉或信念有所改变？或者影响了您的信仰活动？您经常思考人生价值吗？有没有烦恼？有没有相互矛盾的价值观？住院是否值得付出较大的费用？您是如何解决费用问题的？是否参加了医疗保险？ Maslow的需要层次论的需要层次论 ?按需要层次分类： 生理需要：如生命体征、饮食、睡眠、活动等。 安全需要
25、：如对环境的陌生，对手术的恐惧，对治疗的担心等。 爱与归属的需要：如想念亲人、害怕孤独等。 尊重需要：如因疾病导致自卑感、社会角色改变等。 自我实现的需要：如担心住院会影响工作、学习等。 NANDA的的9个人类反应形态分类个人类反应形态分类 交换：指物质的交换、机体的代谢、正常生理功能、结构功能的维持等。如腹泻。 沟通：指思想、情感或信息传递。如语言沟通障碍。 关系：指社交能力、家庭关系、性生活形态等。如社交障碍。 赋予价值：指人的价值、信念等。如精神困扰。 NANDA的9个人类反应形态分类 选择：指个人、家庭的应对能力、抉择冲突等。如个人应对无效。 移动：指活动能力、自理能力等。如躯体移动障
26、碍。 感知：指个体的感知觉、自我认识能力等。如自尊紊乱。 认识：指对信息的理解。如知识缺乏。 感觉/情感：指理解力、情绪、知觉等。如焦虑。 1.1.关于问诊，下列哪项是错误的： A问诊是采集健康史的重要手段 B问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行 C问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理 D问诊中应注意与病人的非语言沟通 2 2采集病史过程中，下列哪项提问不妥？ A你病了多长时间了？ B你感到哪儿不舒服？ C C你的粪便发黑吗？ D.一般在什么时候发热？ ?3 3下列各项属于客观资料的是： A头痛 B关节酸痛 C肝脏肿大D腹泻 4 4下列各项属于主观资料的是： A肝脏肿大 B肝功能异常C蜘蛛痣D恶心 ?5.现病史内容不包括 A 起病时的情况 B 主要症状特点 C 伴随症状 D 习惯与嗜好 E 病情发展与演变 6.浊音可在以下哪个部位叩出 A正常肺部 B胃泡区 C心、肝被肺覆盖部分 D心、肝 E阻塞性肺气肿 ?7.关于主诉的描述，错误的是 A患者感觉最明显的症状 B患者感觉最明显的体征 C患者本次就诊最主要的原因 D护士对患者痛苦感受的诊断性用语 ?8.呼气呈烂苹果味，见于 A有机磷农药中毒 B糖尿病酮症酸中毒 C 尿毒症 D肝性脑病 9.正常肺部的叩诊音是 A清音 B浊音 C实音 D鼓音
