1、精神卫生流行病学精神卫生流行病学（mental health epidemiology）近年来发展起来的一个流行病学新分支，由传统的流行病学和精神病学、行为科学、社会学、心理学等学科交叉融合而成。 精神卫生流行病学发展简史 相关概念 研究内容 常用的研究工具 研究设计中需要考虑的问题 精神卫生流行病学的发展大致起源于19世纪 根据设计的类型和使用的工具不同，将精神卫生流行病学的发展分为四代。 正常与异常 精神症状 精神疾病与精神障碍 精神病性障碍 共病 精神健康正常与异常是相对的受社会文化背景的影响：如同性恋、“与神对话” 社会发展也倾向于将越来越多的心理行为与行为现象定义为异常，例如赌博行为
2、和吸毒、饮酒、吸烟分别以“病理性赌博”、“精神活性物质所致精神障碍”的形式列入到了现代精神障碍的分类。 传统上将疾病的临床表现分为体征（sings）和症状（symptoms）两大类。症状是指患者主观的不适体验，别人可以观察得到，也可以观察不到。体征则是能够被检查者观察到的异常情况。某种精神活动的变化是否构成精神症状取决于以下几个方面：1、是否存在主观不适的体验2、是否影响社会功能3、精神活动改变是否脱离现实4、在改变的程度、持续时间等方面是否超过大多数人所表现出的情况。 在现代医学中，“疾病”更多的指向体内生物学结构和功能的改变，而 “障碍”处于疾病、疾患与综合症之间。 大多数精神障碍的诊断标
3、准包括症状标准、严重程度标准、病程标准和排出标准四个部分，只有同时满足这四个标准才能诊断为精神障碍。精神病性障碍与精神病性障碍相对应的是非精神病性障碍或“轻性精神障碍”，或神经症状障碍。一般而言，精神病性障碍的程度较严重，包括精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神障碍、反应性精神病、脑器质性精神病。患者缺乏现实检验能力和自知力，其思维、情感、行为与外界环境明显脱节。非精神病性精神障碍一般保持一定的现实检验能力，对自己的疾病具有自知力，能主动寻求治疗，包括各类神经症、人格障碍等。主要研究内容 根据目前精神卫生流行病学的研究实际和将来可能的发展趋势，精神健康状况描述研究主要有以下主题：1、精神障碍
4、及其分布2、精神症状及其分布3、精神卫生相关行为及其分布4、精神健康状况及其分布 中国七个地区精神疾病流行病学调查，中华精神科杂志，1998，31(2) 在精神卫生流行病学领域，不仅精神或心理现象本身是极为复杂的，而且影响精神健康状况的因素也是错综复杂的，到目前为止，大多数精神障碍的病因仍没有揭示出来。这里我们只从影响因素或相关因素的角度进行考虑。1、生物学因素 引自中国实用医药,2009,4(2)引自精神疾病与精神卫生,2004,4(3)2、心理学因素 3、社会文化因素 引自中国神经精神疾病杂志,2008,34(9) 研究精神障碍结局的目的主要有三个：一是描述其病程变化情况；二是了解治疗方案
5、对精神障碍患者的长期影响；三是为精神卫生政策的制订提供科学依据。 评估精神障碍结局的常用指标 死亡率 社会功能 残障 疾病负担 生活质量 影响精神障碍患者结局的因素研究影响精神障碍患者结局的因素主要包括三大类： 由于精神障碍本身及其治疗的特殊性，在进行精神障碍的临床实验研究方面必须注意以下问题：全球化和中国的精神卫生及其政策,上海精神医学,2009,21(1)全球化和中国的精神卫生及其政策,上海精神医学,2009,21(1)求助延误诊断延误治疗延误康复延误 精神卫生立法与精神卫生政策的现状 精神卫生政策和立法的基础 现有精神卫生政策的评估 准实验研究研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使
6、用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性 目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 精神卫生流行病学的研究工具常因研究对象属性的不同而不同。例如，同时测量抑郁症状或抑郁程度的工具，有些是为儿童设计的，有些是专为老人设计的；有些适合于普通人群进行调查，另一些则更适合于对不熟悉的情况进行探索性研究，以便于提出新的概念和假说。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性 目前用于精神卫生流行病学研究的
7、工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 定式研究工具适合于概念、理论和内容明确、需要进行定量分析的研究；非定式研究工具则适合于对不熟悉的情况进行探索性分析，以便于提出新的概念和假说。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性 目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 在大多数情况下，调查员是经过培训的研究者、访谈员、临床医生、临床心理学家等；根
8、据需要，调查员也可以是被评定者的亲人、朋友、同事或其他熟悉研究对象的人。一般而言，研究工具在设计时就考虑了使用者因素，在使用过程中不应随意改变。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性 目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 主要是指研究工具的信度和效度。信度又称为一致性，体现研究工具在不同使用者之间以及不同评测时间之间的稳定程度。效度又称可靠性，体现研究工具反映研究概念和理论构架的准确程度。一般而言，心理测试对信度
9、和效度要求最高，评定量表次之，对一般的调查表的信度和效度要求则视情况的不同而有不同的要求。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性 目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 一般而言，研究工具越是复杂、需要占用研究对象的时间越长，其可行性就越低，结果的可靠性也就越低。因此，设计和选择研究工具时，在能够实现研究目的的条件下，使用的研究工具越简单越好。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征
10、使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性 目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 目前大多数流行的研究工具都是西方学者基于西方文化设计的，不一定适用于我国的实际情况。因此对于引进的国际研究工具，必须仔细考察其文化适应性，除需要考虑中文版本的信度和效度外，还必须注意这些研究工具的文化敏感性和文化特异性。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性 目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几
11、十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。一般健康问卷（General Health Questionnaire, GHQ）自评问卷（Self-Reporting Questionnaire, SRQ）个人健康问卷（Personal Health Scale, PHS） 在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有：一般健康问卷（General Health Questionnaire, GHQ） 在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现
12、可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有： 这是较早的一个筛查工具，由David Goldberg及其同事设计。其完整版包括60个条目，多数条目询问情感症状。简化版有28个条目和12个条目两个版本，其信度和效度均在可接受的范围内。自评问卷（ Self-Reporting Questionnaire, SRQ ） 在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有： 这是世界卫生组织设计的，主要用于在初级卫生保健机构就诊病人中筛查精神障碍患者，包括30个条目，其中
13、20个涉及抑郁和焦虑症状，1个涉及癫痫，5个涉及酒精滥用，4个涉及精神病性症状。世界各国在使用该问卷时，对问卷的长度进行了适当的调整。个人健康问卷（Personal Health Scale, PHS） 在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有： 由Juan Mezzich等设计，只有10个条目，其中6个关于情感和躯体症状，3个关于社会功能，另外1个评估疾病及其临床处理的需要。能在几分钟内完成，已有了中文版本，并有信度和效度评估资料。 诊断晤谈提纲（DIS） 国际复合访谈提纲（CIDI）
14、标准化神经精神病学临床评估（SCAN） 简短国际神经精神障碍访谈问卷（MINI） 定式临床检查（SCID） 人格诊断问卷（Personality Diagnostic Questionnaire-4）国际功能、残障和健康分类（ICF）世界卫生组织残障问卷（WHO-DAS）功能水平大体评定问卷（The Global Assessment of Functioning Scale）国际功能、残障和健康分类（ICF/ICIDH）世界卫生组织残障问卷（WHO-DAS）功能水平大体评定问卷（The Global Assessment of Functioning Scale） 共有90个条目，其汉化版在
15、我国使用极为广泛，用于评测一周内主要精神症状的频率和严重程度。共有躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性9个因子和1个附加因子。 常用的有Beck抑郁问卷、自评抑郁量表、抑郁状况问卷、Carrol抑郁量表、流调中心用抑郁量表、抑郁体验问卷、抑郁形容词检查表、老年抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表、医院焦虑抑郁问卷等。 常用的有恐惧否定评级量表、交往焦虑量表、交流恐惧自评量表、焦虑自评量表、状态-特质焦虑问卷、社交回避及苦恼量表、社交焦虑量表、羞怯量表、儿童社交焦虑量表、演说者信心自评量表、贝克焦虑量表、汉密尔顿焦虑量表等十多种。 常用的简明精神病量表、阳性症状和阴性症状量表
16、、以及躁狂量表等。 精神卫生流行病学研究关心的行为大致可以分为两大类：第一类是本身是精神卫生问题，如自杀行为、物质滥用等第二类是影响精神卫生状况的行为，如求助行为等。 前者如Beck自杀意念量表、酒精依赖疾患识别测验、Russell吸烟原因问卷等，后者目前多为研究者自行设计。 虽然人们对“积极健康”的概念越来越关注，但在积极健康的测量方面则还存在许多理论和实际问题。目前常用的测量包括生活满意度、生活质量、幸福感等。 是美国国立卫生统计中心制订的一套定式检测工具，用于评定研究对象的幸福体验，共有33个条目，每个条目按16分评分。 Kozma等编制，由24个条目组成，主要用于评定老年人的精神健康水
17、平。 国内学者李凌江等编制，用于评定一般生活质量，包括躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活状况4个维度共20个因子，为自评问卷，较强调客观生活质量。 共100个条目组成的自评问卷，在世界各国广泛使用，已有中文版本。 在精神卫生流行病学研究中，心理社会应激的过程和影响健康的中介因素的研究是一个重要内容。在心理社会应激方面，目前主要涉及生活事件的评估；中介因素方面，主要包括应对方式、心理防御机制和社会支持等方面。 人格（personality）反映一个人在行为倾向性方面区别于其他人的稳定特征。在精神卫生流行病学研究中，常常需要评估研究对象的人格特征，以及个别人格属性的特点，如自尊、孤独、信任、心
18、理控制源等方面。人格测验较为复杂，有关工具就不在这介绍了。研究设计中需要考虑的问题 可以大量节省人力和研究经费。缺点：必须依赖于别人的诊断，且不能发现没有就诊或缺乏就诊记录的案例。 通过关键信息人发现案例，再对案例进行诊断。缺点：容易漏掉处于病程早期的患者和主要表现为阴性症状的患者。 可以有效降低工作量。缺点：存在如何提高筛查工具敏感性和特异性的问题。 多采用定式评估工具，自评或他评。缺点：难以对研究对象进行深入了解和进行直觉性的判断；此外，诊断的信度、效度也存在一定的问题。对于案例的发现和确定，精神卫生专业工作者，特别是精神科医生是最佳的人选。但在较大规模的研究中，因为研究经费和人力资源的限
19、制，雇佣精神卫生专业工作者作为现场调查员的可能性低。因此，目前很多的研究中，包括一些影响较大的研究都雇佣非专业人员，如学生、志愿者等作为现场调查员。存在的问题是，即使经过严格的培训，非专业人员仍然难以满足对调查质量的要求。精神卫生流行病学案例（一）结果显示 精神障碍(不包括神经症)时点患病率10.54，终生患病率12.69。 将各类精神障碍按患病率高低排序：1. 精神分裂症最高(时点患病率4.75，终生患病率5.69)，2. 精神发育迟滞(患病率3.33)3. 情感障碍(时点患病率0.37，终生患病率0.76)居第三位4. 第四位和第五位分别为反应性精神病和脑血管病所致精神障碍。 精神卫生流行病学案例（一）精神卫生流行病学案例（二）2011年，高血压、脑卒中患者心理问题的横断面研究 调查地点：北京市、上海市、吉林省、山西省、陕西省 调查对象：以城乡分层进行分层整群抽样，各地区根据调查样本量随机抽取一级医院（社区医院）进行调查，高血压患者4000人，脑卒中患者2000人； 调查工具：患者一般情况调查表 、焦虑抑郁诊断量表(CIDI-3.0)、心理社会危险因素筛查量表（CIDI人格筛查、简易应对方式问卷、生活事件量表、社会支持评定量表、生活质量与满意程度量表）精神卫生流行病学案例（三）其他案例（四）2013全国精神障碍调查结果正在分析中，明年发布
