1、l 概述l 凝血机制l 血液净化治疗常用抗凝剂l 血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容血液透析血液透析是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。的治疗方法。血液透析血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。如何合理应用抗凝剂抗凝治疗抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效l 保
2、持良好体外循环状态l 避免体外循环凝血而引起的血液丢失l 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险l 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行 血液透析应用抗凝剂的目的血液透析应用抗凝剂的目的l 概述l 凝血机制l 血液净化治疗常用抗凝剂l 血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容凝血因子凝血因子凝血过程凝血过程l 概述l 凝血机制l 血液净化治疗常用抗凝剂l 血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容抗凝剂种类（一）抗凝剂种类（一）l增强凝血抑制因子活性药物肝素(钠或钙)低分子肝素(依诺肝
3、素、替地肝素、法拉西肝素)类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)l抑制凝血因子活性药物合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)l钙离子鳌合剂枸橼酸钠抗凝剂种类（二）抗凝剂种类（二）l 抗血小板药物腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素)血小板膜糖蛋白b/a抑制剂(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫)环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等l 凝血抑制因子制剂抗凝血酶蛋白C血栓调节蛋白肝素辅助因子组织因子途径抑制因子制剂l 抑制凝血因子合成药物香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮) l 确切的抗凝作用l 不影响血小板功能l 较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活l 有特异性
4、对抗物质l 对脂质代谢无影响l 来源充足、价格低廉l 不增加出血风险l 使用简单l 容易监测 血液净化常用抗凝剂血液净化常用抗凝剂l 肝素l 低分子肝素l 阿加曲班l 枸橼酸肝素（heparin）分子量分子量500050002000020000的粘多糖蛋白，具有大量的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷，作为抗凝血酶的阴电荷，作为抗凝血酶（ATAT）的辅助因）的辅助因子，能增强子，能增强ATAT与凝血酶、活化型凝血因子与凝血酶、活化型凝血因子aa、aa、aa、aa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，素存在下，ATAT可与可与aa结合，抑制组织因
5、子结合，抑制组织因子/a/a复合物的形成。复合物的形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)(T1/2)为为30-12030-120分钟，与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。分钟，与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。普通普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶的存在的存在，是目前国内血液，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。透析时最常用的抗凝剂。 ATIII五聚糖五聚糖标准肝素标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素低分子肝素肝肝素素和和低低分分子子肝肝素素抗抗凝凝机机制制肝素钠肝素钠低分子
6、肝素钠低分子肝素钠既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率枸橼酸钠枸橼酸钠阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban） l 为人工合成的高度选择性凝血酶抑制为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小板积聚作用。板积聚作用。l 由于本药由于本药对凝血酶的抑
7、制具有高度选择性，对凝血因子对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X X和纤溶和纤溶酶的抑制作用很小酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。，因此本药不引起出血时间的延长。 l 主要在肝脏代谢，主要在肝脏代谢，25%25%从肾脏排出，但从肾脏排出，但肾脏功能不全肾脏功能不全不影响其代谢不影响其代谢。l 半衰期为半衰期为15152020分钟分钟。l 本药的本药的抗凝作用不依赖于抗凝血酶抗凝作用不依赖于抗凝血酶l ArgatrobanArgatroban监测指标为监测指标为APTTAPTT，其血中浓度与，其血中浓度与APTT APTT 呈呈直线关系。直线关系。l 大剂量使用有出血的危险大
8、剂量使用有出血的危险 阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban） n 选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝血过程。和快速代谢，而不影响体内的凝血过程。选择合适剂量的阿加曲班经血液净化管路持续注射能选择合适剂量的阿加曲班经血液净化管路持续注射能达到单纯体外抗凝的效应。达到单纯体外抗凝的效应。阿加曲班阿加曲班水蛭素水蛭素l水蛭素是水蛭（蚂蟥）的唾液腺分泌的一种酸性多肽l为凝血酶特异抑制剂l是目前已知的最
9、强有力的凝血酶的天然抑制剂l通过与凝血酶按1:1比例紧密结合形成复合物，使凝血酶灭活l其抗凝作用不不依赖于抗凝血酶的存在l对血小板作用弱，不会引起HIT水蛭素水蛭素l 概述l 凝血机制l 血液净化治疗常用抗凝剂l 血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血
10、状态为什么治疗前需要评估患者的凝血状态需要进行血液透析治疗的患者需要进行血液透析治疗的患者因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功能障碍尿毒症患者存在血小板功能障碍血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗治疗前必须正确评估患者的凝血状态治疗前必须正确评估患者的凝血状态评估治疗前
11、患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态 评估患者出血性疾病发生的风险评估患者出血性疾病发生的风险 l 有无血友病等遗传性出血性疾病有无血友病等遗传性出血性疾病l 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物l 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病疾病l 是否存在严重创伤或外科手术后是否存在严重创伤或外科手术后2424小时内小时内评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险l 明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、
12、系统性血明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病l 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病等血栓栓塞性疾病l 有无有效循环血容量不足和低血压状态有无有效循环血容量不足和低血压状态l 有无先天性抗凝血酶有无先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶血酶从尿中丢失过多从尿中丢失过多l 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。评估治疗前患者凝血状态评估治疗前
13、患者凝血状态 外源性凝血系统状态的评估外源性凝血系统状态的评估l 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）l 凝血酶原活动度凝血酶原活动度l 国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）pPT、凝血酶原活动度和、凝血酶原活动度和INR延长延长 、凝血因子凝血因子存在数量或质量的异常存在数量或质量的异常 血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质pPT、凝血酶原活动度和、凝血酶原活动度和INR缩短缩短 外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态 内源性凝血系统状态的评估内源性凝血系统状态的评估l 部份凝血活酶
14、时间（部份凝血活酶时间（APTTAPTT）l 凝血时间（凝血时间（CTCT）l 活化凝血时间（活化凝血时间（ACTACT）pAPTT、CT和和ACT 延长延长 、凝血因子存在数量或质量的异常凝血因子存在数量或质量的异常 血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质pAPTT、CT和和ACT 缩短缩短 内源性凝血系统活化，血液高凝状态内源性凝血系统活化，血液高凝状态评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态 凝血共同途径状态的评估凝血共同途径状态的评估l 内、外源凝血系统各项指标均延长内、外源凝血系统各项指标均延长p患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质检测纤维蛋
15、白原（检测纤维蛋白原（FIBFIB）凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）pFIBFIB水平正常水平正常血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质FIBFIB功能异常。功能异常。l 内、外源凝血系统各项指标均缩短内、外源凝血系统各项指标均缩短p患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态 血小板活性状态的评估血小板活性状态的评估l 全血血小板计数和出血时间（全血血小板计数和出血时间（BTBT）p血小板数量减少伴出血时间延长血小板数量减少伴出血时间延长患者止血功能异常，易于出血患者止血功能异常，易于出血p血小板数量增多伴出
16、血时间缩短血小板数量增多伴出血时间缩短易于产生血小板性血栓易于产生血小板性血栓l 单位时间内血小板数量进行性降低单位时间内血小板数量进行性降低p血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白-140-140p血中血中GMP-140GMP-140阳性血小板数量阳性血小板数量pD-dimerD-dimer动脉针管端反映动脉针管端反映体内凝血状态体内凝血状态静脉针管端反映体静脉针管端反映体外循环凝血状态外循环凝血状态检测凝血指标：检测凝血指标：内源性内源性：APTTAPTT、CTCT和和ACT ACT 外源性外源性：PTPT、INRINR共同途径共同途径：FbgFbg、TTTT血小板活化血小板活化：计数、：计数、BT
17、BT如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌 不宜选择肝素或低分子肝素不宜选择肝素或低分子肝素l 肝素或低分子肝素过敏史肝素或低分子肝素过敏史l 肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症(HIT)(HIT)l 合并明
18、显出血性疾病合并明显出血性疾病l 血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性活性50%50% 不宜选择阿加曲班不宜选择阿加曲班l 合并明显肝功能障碍的患者合并明显肝功能障碍的患者明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌 不宜选择枸橼酸钠不宜选择枸橼酸钠l 合并严重肝功能障碍合并严重肝功能障碍l 低氧血症（动脉氧分压低氧血症（动脉氧分压60mmHg60mmHg）和）和/ /或组织灌注不足或组织灌注不足l 代谢性碱中毒代谢性碱中毒l 高钠血症的患者高钠血症的患者 不宜使用抗血小板药物不宜使用抗血小板药物l 血小板生成障碍或功能障碍血小板生成障碍或功能障碍 加强抗血小板治疗加强抗血小板治疗l 血小板进行性减少、伴
19、血小板活化或凝血功能亢进血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类 选择普通肝素作为抗凝药物选择普通肝素作为抗凝药物 临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶活性活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间
20、、凝血酶原时间、以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高 选择低分子肝素作为抗凝药物选择低分子肝素作为抗凝药物 临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在活性在50% 以以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险延长具有潜在出血风险选
21、择抗凝剂种类选择抗凝剂种类 选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗剂的方式实施血液净化治疗l 临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长值明显延长l 合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶酶活性在活性在50% 以下以下选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类 选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗选择抗
22、血小板药物作为基础抗凝治疗 以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进常或亢进 选择低分子肝素作为基础抗凝治疗选择低分子肝素作为基础抗凝治疗 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶双聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在活性在50% 以上以上血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估
23、治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量普通肝素普通肝素l 血液透析、血液滤过或血液透析滤过血液透析、血液滤过或血液透析滤过首剂量首剂量0.3 0.5 mg/kg追加剂量追加剂量5 10 mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）血液透析结束前血液透析结束前30 60 min 停止追加停止追加依据患者的凝血状态个体化调整
24、剂量依据患者的凝血状态个体化调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量l 血液灌流、血浆吸附或血浆置换血液灌流、血浆吸附或血浆置换首剂量首剂量0.5 1.0 mg/kg追加剂量追加剂量10 20 mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）预期结束前预期结束前30 min 停止追加停止追加实施前给予实施前给予4 mg/dl 的肝素生理盐水预冲、保留的肝素生理盐水预冲、保留20 min 后，再给后，再给予生理盐水予生理盐水500 ml冲洗，有助于增强抗凝效果冲洗，有助于增强抗凝效果依据患者的凝血状态个体化调整剂量依据患者的凝血状态个体化调整剂量选择抗凝剂剂量选择
25、抗凝剂剂量l CRRTp 采用前稀释的患者采用前稀释的患者首剂量首剂量15 20 mg追加剂量追加剂量5 10 mg/h ，并随治疗时间延长而减少，并随治疗时间延长而减少p 采用后稀释的患者采用后稀释的患者首剂量首剂量20 30 mg追加剂量追加剂量8 15 mg/h ，并随治疗时间延长而减少，并随治疗时间延长而减少p 间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）p 治疗结束前治疗结束前30 60 min 停止追加停止追加p 抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量低分子肝素低分子肝素l 治
26、疗前给予治疗前给予60 80 U/kg 静脉注射静脉注射l 血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量l CRRT 每每4 6 h 给予给予30 40 U/kg 静脉注射，治疗时间静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少越长，给予的追加剂量应逐渐减少l 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结活性，根据测定结果调整剂量果调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量枸橼酸钠枸橼酸钠l 用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT l 4%枸橼酸钠枸橼酸钠
27、180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度钙离子浓度0.25 0.35 mmol/Ll 静脉端给予静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水氯化钙生理盐水40ml/h，控制患，控制患者体内游离钙离子浓度者体内游离钙离子浓度1.0 1.35 mmol/Ll 直至血液净化治疗结束再停止直至血液净化治疗结束再停止l 考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量阿加曲班阿加曲班p 血液透析、血液滤过
28、、血液透析滤过血液透析、血液滤过、血液透析滤过l首剂量首剂量250g/kg，追加剂量，追加剂量2g/(kgmin)l2g/(kgmin) 持续滤器前输注持续滤器前输注p CRRT l1 2g/(kgmin) 持续滤器前输注持续滤器前输注p 血液净化治疗结束前血液净化治疗结束前20 30 min 停止追加停止追加p 依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量无抗凝剂无抗凝剂l 适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT l 治疗前给予治疗前给予4 mg/dl的肝素生理盐
29、水预冲、保留的肝素生理盐水预冲、保留20 min 后，后，再给予生理盐水再给予生理盐水500 ml 冲洗冲洗l 治疗过程每治疗过程每30 60 min，给予，给予100 200 ml 生理盐水冲生理盐水冲洗管路和滤器洗管路和滤器冲洗的盐水需要加入到超滤量冲洗的盐水需要加入到超滤量最好做到护士一对一监测最好做到护士一对一监测 注意注意不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量HDHFHDFHPPAPE CRRT首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加前稀释后稀释首量追加首量追加普通肝普通肝素素 0.30.5mg/kg 510mg/h 0.30.5mg/kg510mg
30、/h 0.30.5mg/kg510mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 0.51.0mg/kg 1020mg/h 1520mg 510mg/h 2030mg 815mg/h 低分子低分子肝素肝素 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 6080IU/kg 3040IU/kg 3040IU/kg3040IU/kg 3040IU/kg枸橼酸枸橼酸钠钠 阿加曲阿加曲班班 250g/kg 2g/(kgmin) 250g/kg 2g/(kgmin) 250g/kg 2g/(kgmin) 2
31、50g/kg 2g/(kgmin) 250g/kg 2g/(kgmin) 无抗凝无抗凝剂剂 血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量检测凝血状态检测凝血状态 治疗前治疗前l从管路动脉端或患者外周静脉采血从管路动脉端或患者外周静脉采血l检测指标同前检测指标同前 治疗过程中治疗过程中l分别从管路动脉端和静脉端采血分别从管路动脉端和静脉端采
32、血p 管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态p 管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态l检测检测PT、INR、APTT 治疗后治疗后l从管路动脉端采血从管路动脉端采血l检测检测PT、INR、APTT、血小板计数、血小板计数、D-dimer抗凝剂剂量的调整抗凝剂剂量的调整 治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样l PT 、ACT和和APTT基础值的基础值的1.5倍（阿加曲班，枸橼酸）倍（阿加曲班，枸橼酸）l INR1.5 治疗过程中管路静脉端采集血样治疗过程中管路静脉端采集血样l PT和和ACT
33、基础值的基础值的2.5倍倍l INR2.5l APTT基础值的基础值的3.0倍倍抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止应用抗凝剂抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止应用抗凝剂抗凝剂剂量的调整抗凝剂剂量的调整 治疗过程中管路静脉端采集血样治疗过程中管路静脉端采集血样l PT 、ACT和和APTT基础值的基础值的1.5倍倍l INR1.5 治疗结束后管路动脉端采集血样治疗结束后管路动脉端采集血样l 血小板计数下降血小板计数下降l D-dimer水平升高水平升高抗凝剂剂量不足，应适当增加抗凝剂剂量抗凝剂剂量不足，应适当增加抗凝剂剂量注意除外HIT监测凝血状态的时机监测凝血状态的时机 对于第一次进行血液净化的患
34、者对于第一次进行血液净化的患者l 治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态l 确立合适的抗凝剂剂量确立合适的抗凝剂剂量 对于某个具体患者对于某个具体患者l 每次血液净化过程的凝血状态差别不大每次血液净化过程的凝血状态差别不大l 确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期（1 3 个月）评估个月）评估循环血路眼观检查循环血路眼观检查l 血液呈深暗色血液呈深暗色l 透析器出现黑色线条透析器出现黑色线条l 滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫l 透析器动脉端出现血块透析器动脉端出现血块循环血
35、路压力测定循环血路压力测定l 泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血口之间的血路有凝血l 泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血口回心血路有凝血l 泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血环血路广泛凝血 透析器凝血程度透析器凝血程度分级凝血表现0级无凝血或数条纤维凝血级部分凝血或成束纤维凝血级严重凝血或半数以上纤维凝血级透析器静脉压明显增高或需要更换透析器血液透析抗凝治疗的工作流程血液透析抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态评估治疗前凝
36、血状态明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症l 透析器和管路凝血透析器和管路凝血l 因凝血诱发的炎症反应增强因凝血诱发的炎症反应增强l 透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。 原因：原因： 因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂 透析过程中抗凝剂剂量不足透析过程中抗凝剂剂量不足 抗凝剂选择不合适抗凝剂选择不合适: :患者先天
37、性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足不足, ,但选用肝素或低分子肝素但选用肝素或低分子肝素抗凝不足引起的并发症抗凝不足引起的并发症抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症预防与处理：预防与处理： 合并出血或出血高危风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝合并出血或出血高危风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；无抗凝剂时加强滤器和管路的监测，加强生理盐水冲洗。药物；无抗凝剂时加强滤器和管路的监测，加强生理盐水冲洗。 重视治疗前凝血状态评估、监测治疗过程中的凝血状态变化，确重视治疗前凝血状态评估、监测治疗过程中的凝血状态变化，确立个体化的抗凝治疗方案。立个体化的抗凝治疗
38、方案。 建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶的活性，明确是否适用肝素的活性，明确是否适用肝素或低分子肝素。或低分子肝素。 发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症原因：原因： 抗凝剂选择不合理抗凝剂选择不合理p 普通肝素因增强抗凝血酶普通肝素因增强抗凝血酶对凝血酶的直接作用，易于出血对凝血酶的直接作用，易于出血p 低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半衰期长，低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半
39、衰期长，而易于在血液透析结束后发生出血而易于在血液透析结束后发生出血 抗凝剂剂量过大抗凝剂剂量过大 合并出血性疾病合并出血性疾病 抗凝过度引起的并发症抗凝过度引起的并发症出血出血抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症预防与处理：预防与处理： 治疗前充分评估患者的出血风险。治疗前充分评估患者的出血风险。 加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案。加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案。 出血发生后应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，出血发生后应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量。重新选择抗凝药物及其剂量。 不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗不同的抗凝
40、剂给予相应的拮抗剂治疗p 肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白（1mg1mg鱼精蛋白可抑制肝鱼精蛋白可抑制肝素钠素钠100IU100IU抗抗XaXa活性）活性）p 枸橼酸钠补充钙制剂枸橼酸钠补充钙制剂p 阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆。阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆。抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症l 小剂量肝素小剂量肝素l 无抗凝剂无抗凝剂+快速血流快速血流l 局部抗凝局部抗凝枸橼酸枸橼酸前列腺环素前列腺环素肝素肝素+鱼精蛋白鱼精蛋白l 抗凝的实时监测抗凝的实时监测抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症 肝素或低分子肝素肝素或低分
41、子肝素p 肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症p 高脂血症高脂血症p 骨质脱钙骨质脱钙p 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险 枸橼酸钠枸橼酸钠p 代谢性碱中毒代谢性碱中毒p 高钙、低钙血症高钙、低钙血症p 高钠血症高钠血症抗凝剂本身的药物不良反应抗凝剂本身的药物不良反应抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症 肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症：因使用肝素而诱发的血小板减：因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象肝素肝素PF4PF4抗原抗原抗肝素抗肝素-PF4-PF
42、4抗体（抗体（HITHIT）复合物复合物血小板血小板FcFcRIIaRIIa血小板活化血小板活化血栓形成血栓形成+ + +l肝素治疗510日内血小板下降50%以上或降至10万/l以下l合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）lHIT抗体阳性l停用肝素57日后，血小板数可恢复至正常抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症l停用肝素或停用肝素或LMWHLMWHl出现血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗出现血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗l禁止再次使用肝素或禁止再次使用肝素或LMWHLMWH。100100天内再次应用肝素或天内再次应用肝素或LMWHLMWH可可诱发伴有全身过敏反应的急发性
43、诱发伴有全身过敏反应的急发性HITHIT诊诊 断断治治 疗疗各种抗凝方法的优缺点各种抗凝方法的优缺点优点缺点肝素安全，抗凝作用快速消失，经济半衰期短，需要持续输入或间歇给药，HIT低分子肝素一次给药，不需要监测半衰期长，透析后的10-15小时有出血风险，无有效对抗剂，HIT，价格较贵枸橼酸减少了出血风险，对于HIT患者的替代抗凝操作复杂，需要监测，价格贵凝血酶抑制剂起效快，肝脏代谢，半衰期短，HIT替代抗凝需要监测ACT，价格较贵无抗凝剂降低出血风险增加了透析管路凝血的风险，由此可能会增加费用由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以
44、及合并症的不同，血液透析患者间血液凝血状态差异较大；因合并症的不同，血液透析患者间血液凝血状态差异较大；因此，此，血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化治疗治疗。而对于某个患者来说，每次透析过程的凝血状态差别。而对于某个患者来说，每次透析过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次透析过程都监测凝血状态，仅需要次透析过程都监测凝血状态，仅需要定期（定期（1 13 3个月）评估个月）评估。血液透析应用抗凝剂需要注意的问题血液透析应用抗凝剂需要注意的问题 无论肝
45、素还是低分子肝素都需要体内无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶抗凝血酶的存在才能发挥的存在才能发挥抗凝作用抗凝作用l 各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶从尿中丢失）从尿中丢失）导致抗凝血酶导致抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、抗凝血酶活性低于活性低于50%的患者，肝的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低l 临床上对于合并大量蛋白尿的患者，如果应用常规剂量的临床上对于合并大量蛋白尿的患者，如果应用常规剂量的普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当增加剂量
46、后仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加增加剂量后仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量，而应急检血浆抗凝酶剂量，而应急检血浆抗凝酶活性以明确原因。活性以明确原因。血液透析应用抗凝剂需要注意的问题血液透析应用抗凝剂需要注意的问题l由于普通肝素可增强抗凝血酶由于普通肝素可增强抗凝血酶对凝血酶的直接抑制作用，对凝血酶的直接抑制作用，明显延长活化凝血酶时间（明显延长活化凝血酶时间（APTTAPTT）和凝血时间（）和凝血时间（PTPT），而易），而易于出血。因此，于出血。因此，临床上具有明显出血或出血倾向的患者不宜临床上具有明显出血或出血倾向的患者不宜采用采用l存在肝素诱发的血小板减少症发生的
47、可能存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能l合并心包炎的患者有诱发填塞的危险合并心包炎的患者有诱发填塞的危险 肝素作为抗凝剂的问题肝素作为抗凝剂的问题追加剂量的问题追加剂量的问题：l 理论上肾功能不全时理论上肾功能不全时LMWHLMWH血浆半衰期为血浆半衰期为4 46 6小时，所以血液透析小时，所以血液透析无需追加剂量无需追加剂量l 未与抗凝血酶未与抗凝血酶结合的结合的LMWHLMWH可被滤器清除，因此目前临床上经常可被滤器清除，因此目前临床上经常采用的是在滤器前持续追加，这是不合理的采用的是在滤器前持续追加，这是不合理的。LMWHLMWH作为抗凝剂的问题作为抗凝剂的问题检测的问题：检测的问题：
48、l LMWHLMWH的标准监测为检测血浆抗凝血因子的标准监测为检测血浆抗凝血因子XaXa活性，建议无出血活性，建议无出血倾向的血液透析患者维持在倾向的血液透析患者维持在0.50.51.0 IU1.0 IU抗抗Xa/mlXa/ml；伴有出血；伴有出血倾向的血液透析患者维持在倾向的血液透析患者维持在0.20.20.4 IU0.4 IU抗抗Xa/mlXa/ml。抗凝血因抗凝血因子子XaXa活性往往不能即时检测活性往往不能即时检测，因此临床指导作用受限。，因此临床指导作用受限。l 部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTTAPTT）不能反映）不能反映LMWHLMWH的有效抗凝作用，的有效抗凝作用，A
49、PTTAPTT延长提示延长提示LMWHLMWH应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应适当减量。适当减量。l 激活全血凝固时间（激活全血凝固时间（ACTACT）可用于普通肝素的监测和指导选择）可用于普通肝素的监测和指导选择剂量，但并不适用于剂量，但并不适用于LMWHLMWH。LMWHLMWH作为抗凝剂的问题作为抗凝剂的问题鱼精蛋白拮抗的问题鱼精蛋白拮抗的问题：l 鱼精蛋白仅能与具有鱼精蛋白仅能与具有16161818个糖链以上的肝素结合，不能中个糖链以上的肝素结合，不能中和小分子量和小分子量LMWHLMWH的抗凝血因子的抗凝血因子XaXa的作用，仅能中和的作用，仅
50、能中和LMWHLMWH制剂制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和较大分子量成分中普通肝素的抗凝血酶作用和较大分子量LMWHLMWH的抗凝血的抗凝血因子因子XaXa的作用。的作用。l 鱼精蛋白可完全中和鱼精蛋白可完全中和LMWHLMWH引起的凝血时间延长作用，却只能引起的凝血时间延长作用，却只能中和中和25%25%50%50%的抗凝血因子的抗凝血因子XaXa作用。作用。LMWHLMWH作为抗凝剂的问题作为抗凝剂的问题l 血液净化过程中凝血级联反应活化主要发生在体外透析器和透析管血液净化过程中凝血级联反应活化主要发生在体外透析器和透析管路，产生的凝血酶随血流进入体内，才引起体内凝血活性增强。路，产生的
