1、液体管理（治疗）的评估指标液体管理（治疗）的评估指标液体管理相关知识液体管理相关知识如何进行液体管理如何进行液体管理主要内容一、液体管理相关知识什么是液体管理？什么是液体管理？对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理液体管理的目的 补充体液丢失量，维持有效的血容量补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量供应脑组织需要的能量 给药通路给药通路液体管理相关知识液体管理相关知识 器官功能
2、障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！ 当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通道” 邱海波危重病人的特点液体管理相关知识液体管理相关知识 体液容量 男性：60% BW (60岁，50 BW） 女性：55 BW（60岁，45.5% BW） 新生儿：80 BW 婴幼儿：70 BW 12岁：65 BW 正常血容量正常血容量 体重：体重： 70kg 血容量：血容量： 5000ml 红细胞比容红细胞比容 45% 红细胞红细胞 2300ml 血浆血浆 2700ml液体管理相关知识液体管理相关知识 体液的生理功能体液的生理功能 结合水：生命物质的组成成分结合水：生命
3、物质的组成成分 溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 构成内环境：生命基本单元构成内环境：生命基本单元- -细胞的生存和代谢需要稳定细胞的生存和代谢需要稳定的环境的环境 运输：维系能量和新陈代谢运输：维系能量和新陈代谢 调节体温：血液的流动性和水的高导热系数调节体温：血液的流动性和水的高导热系数 保护作用：吸收能量保护作用：吸收能量正常成人每日体液的平衡表正常成人每日体液的平衡表摄入水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性：尿显性：尿1.5L/d食物食物 粪粪0.1L/d“内生水内生水”(300ml/d) 非显性：皮肤非显性：皮肤 0.5L/d 气道气道 0.3
4、L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高体温升高1.0皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d液体管理相关知识病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点 容量异常容量异常 失血失血送氧能力下降送氧能力下降 失液失液摄入不足、丢失过量摄入不足、丢失过量 失血浆失血浆烧伤烧伤 水中毒水中毒医源性、肾功能障碍医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍 分布异常：分布异常： 细胞内水肿或脱水细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重低血容量或容量负荷过重 第第3 3间隙间隙 分
5、布异常：分布异常： 细胞内水肿或脱水细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重低血容量或容量负荷过重 第第3 3间隙间隙 毛细血管渗漏毛细血管渗漏 第三腔隙积液第三腔隙积液Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体
6、总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。充分复苏与限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加 在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念 限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，
7、是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血 充分复苏与限制性复苏 输液的种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉液体管理相关知识液体管理相关知识 扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短晶体液平衡液(林格氏液)： 1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲
8、碱均与细胞外液相近 不引起免疫反应 能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险 等张晶体液 Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内 血浆增容率25%生理盐水 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分 补充能量 作为溶媒
9、葡萄糖液 3-10%，常用7.5%盐水优点： 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者高张晶体液优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少缺点： 价高 安全性？胶体液（分子量10000道尔顿）溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50%羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%明胶 多肽 3-
10、5万 154 154 4-6小时 20-50%人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g 常用胶体液组成成分根据分子量大小分类： 小分子（MV10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应： 肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏右旋糖酐 依据分子量分类：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000） 依据取代级划分为：低取代级SD 0.3-0.5中取代级SD 0.5-0.6高取代级大于0.7 代谢：经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分
11、子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用 扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素：取代级C2/C6 不良反应：过敏肾损害羟乙基淀粉 是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质 药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似 过敏反应发生率较高明胶制剂（Gelatins）成分： 人血类制品代谢： 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用： 增加血浆容量 消除组织水肿 营养缺点： 过敏反应 价格高 来源困难人血白蛋白二、液体管理的评估指标 传统指标传统指标 HRHR，BPBP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识
12、和，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性性 现代指标现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（脉氧，氧输送，组织氧和（NIRSNIRS），血乳酸，呼末），血乳酸，呼末CO2CO2 需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论评估和监测指标评估和监测指标24徒手脉搏与血压桡动脉搏动桡动脉搏动股动脉搏动股动脉搏动颈动脉搏动颈动脉搏动收缩压收缩压60mmHg60mmHg收缩压收缩压70mmHg70mmHg收缩压收缩压80mmHg80mmHg液体管理的评估指标失血
13、性休克评估失血性休克评估指指 标标 失血量失血量(ml)(ml)脉搏脉搏( (次次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000收缩压收缩压(mmHg)(mmHg) 80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000红细胞比积红细胞比积 0.3 0.3 1000 1000 1000中心静脉压中心静脉压(mmH(mmH2 2O)O) 1000 1000以血浆丢失为主的失液量估算以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的以水盐丢失为主的失液量估算失液量估算失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100-
14、 Ht1)Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=1001-(Pr1 /Pr2)，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估液体管理的评估指标液体管理的评估指标 对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min容量负荷试验输液速度Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34D
15、ellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873容量负荷试验-判断标准每每1010分钟测定分钟测定CVPCVP CVP CVP 2 mmHg 2 mmHg继续快速补液继续快速补液 CVP 2 CVP 2 5 mmHg 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, , 等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估 CVP CVP 5 mm
16、Hg 5 mmHg停止快速停止快速补液补液每每1010分钟测定分钟测定PAWPPAWP PAWP PAWP 3 mmHg 3 mmHg继续快速补液继续快速补液 PAWP 3 PAWP 3 7 mmHg 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, , 等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估 PAWP PAWP 7 mmHg 7 mmHg停止快速补液停止快速补液CVP对容量负荷试验的反应10CVP (mmHg)容量不足容量足够容量过多三、如何进行液体管理 要不要补液要不要补液 补什么补什么 补多少补多少 补多快补多快 输液量 输液速度 常规指标：心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、神志 平均
17、动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监测等 液体管理系统化 大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响， PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷 中心静脉压监测的意义在于： 液体负荷试验 & 持续测量对照出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基
18、础上观察其动态变化有一定意义危重病人管理的一个重要要求： Beside 液体管理动态化液体管理动态化n推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12- 15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目 标，但应连续、动态观察。（E级）n推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级）n推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会诊断明确吗？循环灌
19、注情况？并发症？限制性液体复苏VS积极复苏?心肺功能如何？要不要补液先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验通道建设：深静脉导管总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，避免APN班的冲击速度 全身体液量占作重的60，细胞内液占体重40，细胞外液占20（其中包括细胞间液占体重的16，血浆占体重的4） 70kg的患者全身体液量（TBW） 42升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升 (细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升)补什么，补多少，补多快 5GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5GS将按342（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000m
20、l Ringers或0.9NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml 白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。输 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水在血管内 500ml的10贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时 70kg体重患者失血500ml，该如何处理 中心静脉压（CVP）：8
21、-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 红细胞Hct30% 白蛋白水平35g/l 临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降液体治疗的简化目标： 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65%l 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指
22、南2008液体复苏如何进行液体管理如何进行液体管理仇建国，男性，33岁，主诉全身多处烧伤伴右手锐器伤3小时余查体：神志清楚，P：128次/分，R:22次/分，BP：101/56mmHg，Spo2：90%，面部及双手、双足烧伤13%，为深创面。右腕部敷料包扎,可见活动性出血。病例病例 一一实验室检查：血常规示： WBC 21.24*109/L，NEUT% 88.3%，RBC 2.41*1012/L，HGB 77.0g/L，PLT 213.0*109/L。血气分析示：PH 7.30，PCO2 31.40mmHg，PO2 109.00mmHg，Na+ 131mmol/L，THbc 7.5g/dL。医
23、生开出以下液体：1.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液1500ml2.醋酸钠林格注射液500ml2.NS 500ml3.盐酸瑞芬太尼2mg持续泵入4.重酒石去甲肾上腺素30mg持续泵入5.5%葡萄糖注射液500ml6.复方氯化钠1000ml7.乌司他丁30万单位静脉滴注8.卡络磺钠100ml9.悬浮少白细胞红细胞悬液4u10.病毒灭活血浆400ml制定补液计划 张毅，男性，49岁，主诉间断全身大汗、乏力12小时，晕厥1次。 查体：神清，诉乏力，P:109次/分，R:19次/分，BP:81/50mmHg，氧饱和度99%,随机血糖：14.9mmol/L病例病例 二二 实验室检查: WBC 12.0*1
24、09/L，NEUT% 71.6%，RBC 4.10*109/L，HGB 119.0g/l。 生化常规示K 5.71mmol/L，Na 136.2mmol/L，ALB 34.8g/L，GLU 16.10mmol/L医生开出以下液体：1.复方氯化钠注射液1000ml2.盐酸多巴胺注射液200mg持续泵入3.NS 400ml10%氯化钠注射液100ml4.10%葡萄糖400ml50%葡萄糖100ml胰岛素25u5.NS 50ml 胰岛素50u 持续泵入6.5%GS20ml 10%葡萄糖酸钙1g 静脉推注7.NS 500ml 制定补液计划 作业： 休克指数 平均动脉压液体管理的评估指标液体管理的评估指标
