1、降低药品调剂差错率药剂科1.F-发现问题发现问题n2014年12月7日，药剂人员丙戊酸镁错误发成丙戊酸钠片，遭患者投诉；n2015年5月7日，药剂人员少发6袋安康颗粒，病人发现后补发药品；n2015年5月25日，奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁肠溶片，护士发现后调换药品；n2015年6月8日，阿普唑仑错发成艾司唑仑片，医生发现后调换药品。2.调剂差错导致的影响调剂差错病人用药安全增加护士工作量患者投诉医患纠纷3.2015年7-10月调剂差错率统计表月份月份调剂处方数调剂处方数调剂差错数调剂差错数差错率差错率2015年7月31648950.3%2015年8月30496860.28%2015年9月314
2、20870.27%2015年10月31937900.28%合计1255013580.29%4.0.30%0.28%0.27%0.28%0.25%0.26%0.27%0.28%0.29%0.30%7月 8月 9月 10月 差错率平均值0.29%2015年7-10月调剂差错率分析表5.调剂差错原因统计分析表 出错原因日期遗漏 品种数量 错误相似 药品位置 相近一品 多规剂型 错误合计2015年7月402811358952015年8月353210540862015年9月36329280872015年10月3732891390合计148124381918113586.调剂错误原因柏拉图14812438
3、19181141%76%87%92%97%0%20%40%60%80%100%050100150200250300350遗漏品种数量错误相似药品位置相近一品多规剂型错误7.O-成立成立CQI小组小组职务职务姓名姓名职称职称/职务职务分工分工组长陈彥住院部药房组长布置改进任务，主持小组会议，形成制定实施制度及流程并与质管办保持沟通联络员李优明主管药师收集汇总资料并进行初步分析反馈给组长，参与部分改进措施组员余翡药剂师协助组长工作，负责收集数据施先平药剂师陈宗妹药剂师刘三妹药剂师8.C-明确现状明确现状抽签决定排药病区药剂师排口服药药剂师排注射药品药剂师核对口服药14:30护士核对注射药后取药15
4、点护士取口服药护士核对口服药药品有误，记录药品无误护士来药房补药病人服药9.U-原因分析原因分析n2015年11月4日17:00时n在药剂科办公室召开原因分析会10.11.绘制鱼骨图12.2022-6-22022-6-22022-6-2调剂人员视疲劳无自动排药机医院管理系统不完善药房发药清单与医嘱单不符医嘱生成出差错调剂流程欠规范无奖罚制度核对制度执行不到位常用药品存在一品多规情况药片外形、颜色相同护士护士药剂人员药剂人员药品调剂出错原因分析药品调剂出错原因分析登记制度未规范药品药品其它其它制度制度人员人员未及时补充拆零药品，临时剥药影响医生医生责任心不强人员不足排药高峰期在中午12-2点，药
5、剂人员易犯困易混淆药品警示标签未及时更新护士3点下班，催促药房发药不能在规定时间改好医嘱查对制度药片小，多发或漏发13.要因分析责任心不强警示标签未及时更新调剂流程欠规范医院管理系统不完善核对制度执行不到位无奖罚制度14.设置目标值0.29%0.29%0.01%0.01%0.0%0.0%0.1%0.1%0.2%0.2%0.3%0.3%现状现状三甲要求三甲要求目标值目标值15.S-选择流程改进的方案选择流程改进的方案抽签决定排药病区药剂师排口服药药剂师排注射药品药剂师核对口服药14:30护士核对注射药后取药15点护士取口服药护士核对口服药药品有误，记录药品无误护士补药病人服药登记差错重点核对品种
6、数量增加16.S-选择流程改进的方案选择流程改进的方案改进调剂流程，重点核对数量品种两人交叉核对改为四人循环核对自制排药清单夹，改善视疲劳提高易混淆药品标识合格率严格执行“四查十对”和奖惩制度加强业务知识培训，提高责任心改进措施17.P-计划计划 月份月份步骤步骤2015.102015.112015.122016.12016.22016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.102016.102016.112016.12负责人选定主题选定主题刘石宝陈彦计划拟定计划拟定陈彦 李优明现况分析现况分析陈彦 李优明讨论对策讨论对策陈彦 李优明实施改进实施改进方案方案陈
7、彦数据收集数据收集李优明确认效果确认效果陈彦制定标准制定标准刘石宝降低药品调剂差错率计划拟定表降低药品调剂差错率计划拟定表18.D-实施阶段19.更改排药流程抽签决定排药病区抽签决定排药病区缺点：缺点：n拆零药品准备不充分，排药时要零时剥药品。n同时抽到两个病人多的病区，排药人员工作量大，排药时间明显加长。n药剂人员心情波动性大，影响排药准确率。20.更改排药流程排班表固定排药病区排班表固定排药病区优点：优点：n平均分配工作任务。n四天排药同一个病区，熟记病区用药特点。n针对病区用药习惯，提前准备好拆零药品。n缩短排药时间，有宽裕的时间核对药品。21.认真调剂药品22.更改核对方法两人互相交叉
8、核对两人互相交叉核对AB四人循环核对四人循环核对ABCDCD23. 核对五六病区 核对男一女三 核对男二女一 核对男三女二男一区女三区男二区女一区男三区女二区五病区六病区核对人员为上一周期排药人员24.认真核对药品25.创意发药清单夹，改善视疲劳原发药清单放置桌面原发药清单放置桌面改进为发药清单改进为发药清单竖立竖立26.病区早药杯不够27.药房备用药杯28.医院管理系统不完善29. 医嘱清单不符 医嘱转抄错误 拆零药品不足 医嘱录入有误 信息科护士药库人员医生加强与科室沟通加强与科室沟通30.易混淆药品品种多完善标识合格率31.完善易混淆药品标识合格率32.完善易混淆药品标识合格率33.完善
9、易混淆药品标识合格率34.易混淆药品标识合格率100%35.修订药剂科奖惩制度（修订药剂科奖惩制度（2016.2.5）36.37.38.39.40.责任心不强加强培训，提升业务技能41.规范各种登记本42.调剂台检查43.C-检查检查1月月 2月月 3月月 4月月 5月月 6月月 7月月 8月月 9月月 10月月 11月月 处处方方数数31768317682348023480287392873931058310583213032130309923099232297322972958829588275042750429889298892857428574差差错错数数323224242525313
10、13232252523232121202019191818差差错错率率0.10%0.10%0.10%0.10%0.09%0.09%0.10%0.10%0.10%0.10%0.08%0.08%0.07%0.07%0.07%0.07%0.07%0.07%0.06%0.06%0.06%0.06%44.C-检查检查0.10%0.10%0.09%0.10%0.10%0.08%0.07%0.07%0.07%0.06%0.06%0.04%0.05%0.06%0.07%0.08%0.09%0.10%0.11%0.12%1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月 11月2016年年1月月-11月住院药房调剂差错
11、率统计表月住院药房调剂差错率统计表平均差错率：平均差错率：0.08%45.改善前后与目标值对比0.29%0.08%0.01%0.0%0.1%0.2%0.3%改善前改善后目标值46.A-处理处理n1.因口服排药量大，改善后大大降低了调剂差错率，但比目标值还存在差距。n2.规范药品调剂流程，各药房严格执行双人核对后发药；n3. 抽签调剂病区改为固定排药病区方式推广至住院综合药房；n4.“发药清单夹”推广至住院综合药房。47.1.监测项目：监测项目：降低药品调剂差错率降低药品调剂差错率2.预期目标：杜绝预期目标：杜绝药品调剂差错药品调剂差错3.监测时间2015年11月1日至2015年11月30日20
12、16年1月1日-2016年11月30日0.29%0.08%4.问题叙述：药房出现调剂差错现象，培加护士工作量，病人用药安全问题，容易引起医患纠纷5.原因分析：责任心不强易混淆药品品种多警示标签未及时更新调剂流程欠规范医院管理系统不完善核对制度执行不到位无奖罚制度6.是否展开调查与改进：展开调查与改进偶发性异常，不需调查计划（Plan）1.改进方案改进调剂流程，重点核对数量品种两人交叉核对改为四人循环核对自己制作排药清单夹，改善视疲劳严格执行四查十对制度和奖惩制度加强业务知识培训，提高责任心实施（Do）更改排药流程更改核对方法创意发药清单夹药房增加备用药杯加强与科室之间的沟通执行奖惩制度规范各种
13、登记本处理（Action）1.标准化：优化住院部药房摆药流程；固定排药病区方式推广至住院综合药房；“发药清单夹”推广至住院综合药房。2.持续监控：持续进行数据收集，进一步降低药品调剂差错率3.进一步改进空间：提高工作效率，缩短调剂药品时间检查（Check）住院部药房药品调剂差错率降低至为0.09%。改进后监控数据追踪日期2015.112015.122016.12016.22016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.92016.102016.11差错率0.21% 0.10% 0.10% 0.10% 0.09% 0.10% 0.10% 0.08% 0.07% 0.07% 0.07% 0.06% 0.06%48.思考？n1.进一步降低药品调剂差错率。n2.提前拆零药品，存在质量问题。n3.徒手排药，药品之间交叉污染。n4.排药时间长，影响病人服药时间。缩短药品调剂时间缩短药品调剂时间下一个下一个PDCAPDCA循环：循环：计划(P)实施(D)检查(C)处理(A)49.
