1、3 层 5 问 分析法3你是否曾经有过和 5岁大孩子对话的经历？他们是如何来了解认知事物的？ 他们通过提问：“为什么？” 案例:孩子：爸爸，你为什么猛刹车？爸爸：因为在我前面的车猛刹车了。孩子：为什么前面的车猛刹车？爸爸：因为在它前面的车猛刹车了。为什么?假如我们可以应用这种方法来解决问题，大部分问题应该能被永久根除！5Why分析是什么?5Why分析 案例5铁钉与王国因缺少一个铁钉而少了一个马蹄铁 因缺少一个马蹄铁而少了一匹战马 因少了一匹战马而少了一名骑士 因少了一名骑士致使战争失利因战争失利致使王国陷落所有缘起少了一个铁钉5Why分析75Why：王国陷落为什么?问题:我们失去了王国。第一个
2、为什么:我们在战争中失利了。 为什么我们会失利?第二个为什么:我们少了一名骑士，不然双方势均力敌。 为什么少了一名骑士?第三个为什么:少了一匹战马，他没有可以骑的战马，虽然那有一匹马。 为什么他没有用那匹马?第四个为什么:少了一个马蹄铁，那匹马没有马蹄铁，这让它无法坚一 场战斗.为什么它少了一个马蹄铁?第五个为什么:少了一个钉子，因为没有足够的钉子,所以马蹄铁掉了. 铁匠把钉子都用完了.测试:逆向逻辑由于没有足够的钉子致使马蹄铁掉落(直接原因)因此马蹄铁掉了.因此那匹马不能参加战争.因此那名战士没有参加战争.因此战争失利了.因此敌人占领了这个王国.5Why分析 直接原因层面为什么？为什么？战争
3、 失利为什么？少了一名 骑士为什么？少了一匹 战马为什么？战马 没有马蹄铁铁钉与王国结果失去了 国家没有 足够的 铁钉根因1st level2nd level3rd level4th level5th level11为什么？失去了 国家为什么？战争 失利为什么？少了一名 骑士为什么？少了一匹 战马为什么？战马 没有马蹄铁因此因此因此因此因此逆向逻辑结果没有 足够的 铁钉根因5Why分析 直接原因层面如上案例是一个特例，因为它不是一个可以持续进行的“过程”。换言之， 现在王国已经覆灭了，接下来没有任何措施需要实施（如加装一个铁钉或检 查是否缺少铁钉还是改变策略都已无法挽救王国）。而过程具有重复性
4、（如制造过程），采取措施避免重复犯错非常重要。并且我们不能仅仅只是停留在知道什么东西坏了或发生故障，我们还需要 搞清楚问题是怎样“流出的”以及起初为何低估了过程中的风险。3层分析13层包含如下个要素：直接原因: 为什么直接原因会发生?探测原因:为什么直接原因没有被检测出来?体系原因（业务流程）：为什么先前整个体系会失效？153层是什么?17为什么?为什么?为什么?直接原因探测原因体系原因直接原因层探测层体系层问题为什么客 户问题会 发生?为什么问题 未被检测出 来？为什么现有体 系让“直接原 因”发生提供 了可能？为什么有3层？每个层牵涉到谁?直接原因什么导致客户问题?体系原因什么体系原因让“
5、直接原因”发生提供了可能？负责这块 工作的人 员负责管理和运 营这块工作的 人探测原因为什么问题未被检测出来？什么是直接原因?是致使问题发生的原因。是回答为什么东西“坏了”或为什么东西“漏装”，“未附上”等等问 题的答案。通常能够通过更换部件或调整工序来得到解决。实例:温度设置太高扭矩设置太低直接原因21探测原因23什么是探测原因?是解释为什么“直接原因”在流出之前未被探测出的原因。是回答“我们是怎样漏掉探测的？”或“为什么没人注意到它？”通常能够通过增加防误防错使得更容易探测问题或澄清要求来得到解决。实例:检测区域光照不足缺少防误防错检测项目未在检验指导书中列出什么是体系原因?是致使问题发生
6、的首要因素。是回答“为何我们在先期策划时忽略掉或低估了它的影响？”通常能够通过变更政策，策略或方法得到解决。实例:PFMEA中缺少关于失效后果的工程输入内部缺少PFMEA专家体系原因251. 问题的定义.2. 依次分析每一层.直接原因层探测原因层体系原因层3. 针对每一层定义整改措施.我们遵从什么样的分析流程?27问题:在用电动钥匙开启或关闭车门时，有些装有电动门锁的车的右侧车门会发生 震动或蜂鸣声。案例- 3L5W 分析29对于每一个问题都有直接原因。你可以停止问“为什么”直到找到直接原 因，通过针对直接原因实施措施后应该能再次生产出好的产品。直接原因指南问题:在用电动钥匙开启或关闭关车门时
7、，有些装有电动门锁的车的右侧车 门会发生震动或蜂鸣声。为什么有些车有这些问题?门闩不工作. 为什么门闩不工作?门闩内的控制杆断了.为什么控制杆断了? 门闩零件在成型时原料未完全结晶，致使门闩没有足 够的韧性。为什么原料未完全结晶? 右侧模穴的模温太低（直接原因）。案例：直接原因直接原因路径缺陷是怎样被制造出来的?问题是怎样发生的?4次“为什么”找到直接原 因WhyWhyWhyWhyWhy根本原因开关车门时 发生震动Therefore门闩不工作ThereforeThereforeThereforeThereforeStart问题描述 问题阐述或客户抱怨(需要有对象和问题点).在用电动钥匙开启或关
8、闭关车门时，有些装有电动门锁的车的右侧车门会发生震动或蜂鸣 声。门闩内控制 杆断了生产控制杆 的模温太低非结晶层致 使控制杆易 碎需要考虑2种类型的探测原因（探测层的2“分支”）：1.产品发出之前，问题未被检测出的原因。2.制造出不合格件之前，直接原因未被检测出的原因。有些情况下，零件发出之前，可能很难检测出缺陷问题。 比如有些缺陷问题只有在零件装车时才会发现。探测原因指南问题:在用电动钥匙开启或关闭关车门时，有些装有电动门锁的车的右侧车 门会发生震动或蜂鸣声。为什么这个问题没有被检测出? 零件发出之前未作震动或噪音检查（探测 原因-问题）如果这时你继续问“为什么”，即使只有一步，你也可能会向
9、下进行到体 系层问题分析-问题。案例：探测原因为何控制会失效？为何问题会流出?探测路径WhyWhyWhyWhyWhyRoot Cause开关车门时 发生震动Therefore出货前未作震 动检查ThereforeThereforeThereforeStartTherefore只需要1个“为 什么”1. 问题 在产品发出之前，问题为何未被检测出？如果这时你继续问“为什么”，即使 只有一步，你也可能会向下进行到体系层问题分析-问题。直接原因:右侧模穴的模温太低。为什么直接原因未被检测出?控制杆零件模温未被监测.为什么模温未被监测？现场缺少模温测量设备 (探测原因-直接原因).如果这时你继续问“为什
10、么”，将有可能会向下进行到体系层问题分析-直 接原因。案例：探测原因WhyWhyWhyWhyWhyRoot Cause控制杆模温 太低Therefore控制杆注塑时 未监控模温ThereforeThereforeThereforeThereforeStart缺少模温监 控设备只要2个“ 为什么”如果这时你继续问“为什么”，将有可能 会向下进行到体系层问题分析-直接原因。2. 直接原因: 生产出不合格产品之前，为什么未检测出直接原因？右侧模穴的模温太低。为何控制会失效？为何问题会流出?探测路径需要考虑2种类型的体系原因（体系层的2“分支”）：1.产品发出之前，问题未被检测出的原因。2.制造出不合
11、格件之前，直接原因未被检测出原因。有些情况下，零件发出之前，可能很难检测出缺陷问题。 比如有些缺陷问题只有在零件装车时才会发现。体系层原因指南探测根本原因 问题: 出货前未对产品作震动或噪音检查.为什么出货前不对产品作噪音检查？ 控制计划中未要求检查噪音。 为什么控制计划中未要求检查噪音？PFMEA中未作该要求。为什么PFMEA中未作要求？PFMEA中缺少客户工厂关于失效后果的输入。为什么PFMEA中缺少客户工厂关于失效后果的输入？PFMEA流程中未要求客 户工厂输入（体系原因-问题）。案例: 体系原因体系路径 为什么问题发生存在可能性？PFMEA 流程中未 要求客户工厂输 入只需4个 Why
12、!WhyWhyWhyWhyWhy根本原因出货前未对产 品作震动检查Therefore控制计划未要 求ThereforeThereforeThereforeStartThereforePFMEA未要求PFMEA缺少客 户失效后果 输入1. 问题 为什么出货前产品问题未被检测出来？探测根本原因 直接原因: 现场缺少模温测量设备。为什么没有模温测量设备？ 控制计划没有要求测量模温。为什么控制计划没要求测量模温？ PFMEA 分析时未定义模温是可能影响因 素。为什么PFMEA未将模温定义为可能影响因素？PFMEA小组中缺少过程专家。为什么PFMEA小组中缺少过程专家？PFMEA流程中未要求过程专家输入
13、(体系 原因-直接原因).案例: 体系原因2. 直接原因:生产出不合格产品之前，为什么未检测出直接原因？PFMEA流程中 未 要 求 过 程 专家输入只需4个 Why!WhyWhyWhyWhyWhy根本原因缺少模温监控 设备Therefore控制计划未要 求测量模温度ThereforeThereforeThereforeThereforeStartPFMEA中未列出模 温是影响因素PFMEA小组缺 少过程专家体系路径 为什么问题发生存在可能性？需要对如下原因进行整改:直接原因层根因探测原因层根因直接原因探测原因层根因问题系统原因层根因直接原因系统原因层根因问题 谁来实施整改措施？直接和探测原因
14、负责这块工作的人。系统原因层负责管理和运营这块工作的人。实施整改措施案例: 支架漏孔直接原因路径问题:支架漏孔致使无法将装饰件与汽车内饰件进行安装。 为什么孔漏掉？漏冲压。为什么漏冲压? 冲头损坏。(直接原因)如果能进一步合理判定为什么冲头会坏掉，我们可以继续追问“为什么”， 否则，就到此为止。WhyWhyWhyWhyWhy根本原因支架漏孔Therefore冲头损坏ThereforeThereforeThereforeThereforeStart问题描述 问题阐述或客户抱怨(需要有对象和问题点).支架漏孔致使无法将装饰件与汽车内饰件进行安装.只需要1个 Why !直接原因路径缺陷是怎样被制造出
15、来的?问题是怎样发生的?支架漏孔 直接原因整改措施模具冲头在生产过 程中损坏。根本原因整改措施以及责任人日期更换受损冲头。A. Briggs 维修July 22, 2012 (P)实施整改措施更换受损冲头.A. Briggs 维修7/22/12支架漏孔冲头损坏问题: 漏孔为什么没有检测出漏孔? 没有进行末件检查。 (探测原因 问题)直接原因: 生产过程中冲头损坏。为什么没有发现冲头损坏? 未要求检查冲头是否损坏。 (探测原因 直接 原因)如果这时你继续问“为什么”，即使只有一步，你也可能会向下进行到体 系层原因分析-问题。67支架漏孔69WhyWhy根本原因漏孔没有进行末件 检查Therefo
16、reTherefore只需1个 Why !1. 问题 为什么没有检测出漏孔?2. 直接原因: 为什么没有发现冲头损坏?WhyWhy根本原因冲头损坏未要求检查冲 头是否损坏ThereforeTherefore只需1个 Why !如果这时你继续问“为什么”，你将有可能会 向下进行到体系层原因分析-直接原因。如果这时你继续问“为什么”，即使只有一步， 你也可能会向下进行到体系层原因分析-问题。为何控制会失效？为何问题会流出?探测路径7支架漏孔 探测原因整改措施未定义检测生产过程 中冲头是否损坏。根本原因整改措施以及责任人日期维护保养清单中增加生产后 对冲头进行检查。A. Briggs 维修July
17、22, 2012(P)未进行未件检测在班次完工清单中，增加要求June 27, 2012 (A) 操作员签字确认完成未件检查。R. Martinez 质量经理更换受损冲头。A. Briggs 维修7/22/12维护保养清单中增加生产 后对冲头进行检查。A. Briggs -维修7/22/12在班次完工清单中，增加 要求操作员签字确认完成 未件检查。R. Martinez 质量经理7/27/12实施整改措施支架漏孔冲头损坏漏孔未进行末件 检查冲头损坏没有检测冲头是否 损坏问题直接原因探测根本原因 问题: 未进行末件检验。为什么没进行未件检验? 未遵守控制计划要求。为什么没遵守控制计划要求？管理层
18、没进行审核或传达遵守控制计划的重 要性。(体系原因 问题)探测根本原因 直接原因:未定义检测生产过程中冲头是否损坏。为什么没定义检测生产过程中冲头是否损坏？PFMEA中没有考虑冲头损坏带 来的影响。为什么PFMEA中未考虑该失效影响？ PFMEA流程中未要求客户工厂输入（体 系原因-直接原因）。支架漏孔1. 问题 为什么没有进行未件检验？体系路径WhyWhy根本原因未进行末件 检验未遵守控制计 划要求ThereforeTherefore缺少管理层承 诺来遵守控制 计划2. 直接原因: 为什么没有发现冲头损坏？WhyWhy根本原因没有对冲头 损坏进行检 查控制计划没有 识别要求Therefore
19、PFMEA流程没有 要求客户工厂 输入Therefore 为什么问题发生存在可能性？支架漏孔 体系原因整改措施PFMEA 小组团队没 有获得客户工厂输 入。根本原因整改措施以及责任人日期更改内部PFMEA流程，要求小 组团队中有客户代表。M. Manley - 质量July 16, 2012 (P)管理层没有进行审 核也没有强制要求 遵守控制计划。所有项目的分层审核中加入 控制计划符合性审核内容。F. Martinez 质量June 21, 2012 (A)实施整改措施更改内部PFMEA流程，要 求小组团队中有客户代 表。M. Manley 质量所有项目的分层审核中加 入控制计划符合性审核内 容。F. Martinez 质量6/21/127/16/12未进行末件检验未遵守控制 计划要求缺少管理层承诺遵 守控制计划控制计划没有识别 要求PFMEA流程没有要求 客户工厂输入问题更换受损冲头。A. Briggs 维修7/22/12维护保养清单中增加生产 后对冲头进行检查。A. Briggs -维修7/22/12在班次完工清单中，增加 要求操作员签字确认完成 未件检查。R. Martinez 质量经理7/27/12支架漏孔冲头损坏冲头损坏漏孔未进行末件 检查没有检测冲头是否 损坏直接原因没有检测冲头 是否损坏Thank You!Any Questions?
