1、 主题选定第一次圈会基本情况圈名手护圈所属科室五官科成员人数7人成立日期辅导员罗万娇圈长张彦玲圈员马克玲、徐红，吴岩，吴金梅，张丽娟主要工作解决护理问题，提高护理质量活动时间成员介绍职务姓名学历年资(年)职称 辅导员罗万娇主管护师圈 长张彦玲护师圈 员马克玲副主任护理圈 员徐红护师圈 员吴岩主管护师圈 员吴金梅护师圈内人员职责 辅导员：辅导员：n 了解并认同品管圈的精神，意义和做法并辅导日常工作n 教育提高活动能力n 帮助活动主题的选定n 对品管圈给予支持，帮助解决圈内问题n 教导正确品管手法的使用时机及技巧n 营造自主自发的活动气氛n 经常关心品管圈活动情况n 公正评价活动过程并促进标准化n
2、 辅导活动推行的持续性圈内人员职责 圈长：圈长：n 熟悉品管圈的精神、意义和做法n 率先接受品管圈、品管改善手法等教育课程，提升自我解决问题的能力n 帮助活动主题的选定n 对品管圈给予支持，帮助解决圈内问题n 教导正确品管手法的使用时机及技巧n 营造自主自发的活动气氛n 经常关心品管圈活动情况n 公正评价活动过程并促进标准化n 辅导活动推行的持续性圈内人员职责 圈员：圈员：n 了解品管圈的精神、意义和做法n 积极参加圈会，踊跃发言，发挥创意，认真执行分派到的各项工作n 服从群体意见，从事圈内活动n 接受培训，提升能力，培养高度的使命感n 重视个人潜力的无限性n 工作时，遵守作业标准书，并督促其
3、他工作人员n 发现标准不妥或认为有更好的意见和建议，一定向圈长或辅导员反映n 与其他圈员情感交流，互相合作圈名及圈徽护士的工作离不开手，病人的健康离不护士的工作离不开手，病人的健康离不开护士的守护，开护士的守护，“手与守手与守”和病人惺惺和病人惺惺相惜，用干净的双手来守护患者的健康相惜，用干净的双手来守护患者的健康蓝色代表帮助、救护，用干净的双手来蓝色代表帮助、救护，用干净的双手来守护患者的健康守护患者的健康 主题选定主题选定问题点问题点重要性重要性 迫切性迫切性 圈能力圈能力上级上级政策政策总分总分顺位顺位选定选定减少输液铃声呼叫减少输液铃声呼叫39393131353542421471471
4、 1提高健康宣教有效率38273439382提高风险评估正确率212141251083评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次切性需多部门配合次相关2重要迫切需一个部门配合相关3极重要极迫切自行能解决极相关注：圈员共注：圈员共7 7人，根据重要性、迫切性、圈能力和上级政策四个方面依次人，根据重要性、迫切性、圈能力和上级政策四个方面依次为每个主题打分，总分第一顺位为本次活动主题。为每个主题打分，总分第一顺位为本次活动主题。选题理由n 手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。n 追求“零感染零感染”是我们的终极目标。n 文献查阅：在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要
5、传播途径，通过院内洗手可以减少30%的医院感染。（车莹，医务人员手卫生依从性现状及影响因素.当代护士，2012,（11）:12-13）、 手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。（杨晓君，医务人员手卫生依从性调查.中华医院感染学杂志，2011,21（9）：1848-1849） 活动计划活动计划表：甘特图WHATWHATWHENWHENWHOWHOHOWHOWWHEREWHERE 月月月月月月8 8月月负责人负责人品管工具品管工具活动地点活动地点2 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 45 51 12 23 34 4主题选定主题选定头脑风暴头脑风暴计划拟定计划拟定甘
6、特图甘特图现况把握现况把握查检表查检表目标设定目标设定柱形图柱形图解解 析析鱼骨图鱼骨图对策拟定对策拟定头脑风暴头脑风暴实施检讨实施检讨推移图推移图效果确认效果确认柱形图柱形图标准化标准化流程图流程图检讨改进检讨改进查检表查检表成果发表成果发表PPTPPT演示演示标标 注注表示表示计划计划 表示实施表示实施 现状把握现状把握ICUICU全体医护人员及查房临床医生全体医护人员及查房临床医生20152015年年3 3月月1111日日20152015年年3 3月月1717日日采取观察并记录的方式对医疗采取观察并记录的方式对医疗操作的操作的护理护理人员进行调查并进人员进行调查并进行统计分析。行统计分析
7、。现状把握时间调查人次执行未执行依从性3月11日30102033.3%3月12日2581732.0%3月13日45103522.2%3月14日352336.0%3月15日40142635.0%3月16日27111627.5%3月17日2991731.0%合计2316416427.7%需要进行手卫生的操作洗手依从率现场考试得分接触患者前11%18.60%平均76.2分无菌操作前26%接触患者后12%接触体液后21%接触患者环境后23%现状把握时间： 姓名： 合计：口述项目要求分值得分洗手的指征缺少一条扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相对、手指并拢、相互揉搓（内）按六步洗手法洗手各步骤均
8、做，少做几步则扣相应分值，认真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）10掌心相对两手交叉相互揉搓（夹）10两手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大）10指尖在掌中揉搓，交互进行（立）10流动水下冲洗双手，干手5其他充分揉搓双手不做不得分5皂液均匀涂抹到整个手掌、手背、指缝不均匀扣2分5整个洗手过程1分钟内完成超时扣3分5双手指甲长度不超过指尖超过不得分5 现状把握(冰山图) 未设立奖惩制度未设立奖惩制度 抢救时来不及洗手抢救时来不及洗手 接触同一患者污染到清洁部位接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手认为是同一人没必要洗手诊疗前觉
9、得手是干净的可以不洗手诊疗前觉得手是干净的可以不洗手治标问题治标问题过渡问题过渡问题治本问题治本问题 认为戴手套可以代替洗手认为戴手套可以代替洗手洗手液造成皮肤粗糙洗手液造成皮肤粗糙 29151885237.70%57.20%80.60%91%97.50%100%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%05101520253035诊疗前觉得手是干净的可以不洗手 认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人抢救时来不及洗手 洗手液造成皮肤粗糙 未设立奖惩制度 例数 累计百分比 改善重点：手卫生执行率计划实施前柏拉图项目 例数 百分比
10、累计百分比 诊疗前觉得手是干净的可以不洗手 2937.7%37.7%认为戴手套可以代替洗手1519.5%57.2%接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手1823.4%80.6%抢救时来不及洗手 810.4%91%洗手液造成皮肤粗糙 56.5%97.5%未设立奖惩制度 22.5%100% 经过数据采集，统计如下：经过数据采集，统计如下：u 诊疗前觉得手是干净的可以不洗手 37.7%u 认为戴手套可以代替洗手 19.5%u 接触同一患者污染到清洁部位认为 23.4% 是同一人没必要洗手 u 抢救时来不及洗手 10.4% 以上以上4 4个问题列为本期改善重点个问题列为本期改善重点改善重点改
11、善重点91%91%现状把握圈能力计算圈员合计分值分值135353525平均分值257=3.57评分标准自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分值5分3分1分注：圈能力一般在主要选定步骤中进行评价； 评分方法：能自行解决（5分），需要一个单位配合（3分），需要多个单位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分； 各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。 圈能力：圈能力：3.573.575 5100%=71.4%100%=71.4% 目标设定56.0%87.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%改善前改善前改善后改善后
12、目标设定（柱状图）n目标值=现况值现况值改善重点圈能力 = 56 5677.5%71.4% 87%提高提高31% 对策分析与拟定环境环境法法工作因素工作因素人人不知何时洗手嫌麻烦未定期检测操作前觉得手是干净的认为戴手套可以代替洗手未养成习惯主管未明确要求未提供相关教育培训未设定奖惩制度洗手池少洗手池远未配备干手物品感染区界定不明忙碌时忽略步骤洗手液不是触手可及接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手科室控制消耗抢救时来不及监管不到位检查力度不够洗了就可以了步骤不重要洗手设施不充足人手不足，工作繁忙护理人员手卫生依从性差护理人员手卫生依从性差要因分析（鱼骨图）对策分析与拟定问题 点主要因
13、素对策措施评价总分采纳提议人负责人执行时间对策编号地点经济性可行性圈能力人诊疗前觉得手是干净的可以不洗加大督导力度33182677提示标语提示标语3535353529299999设立奖惩制度34221359认为戴手套可以代替洗手学习洗手指征31293393在职培训在职培训343435353131100100 接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手床旁增设洗手设施床旁增设洗手设施2929353534349898设立奖惩制度30323395设质控人员专职检查29332890洗手液造成皮肤粗糙更换洗手液牌子22191859提供护手霜20212970法未设立奖惩制度每周公布检查结果每周公布检
14、查结果353533333434102102实施质控记分24252675工作因素抢救时来不及洗手增人数减少工作量12111033加强监督加强监督353532323333100100（四）（四）工作人员互相提醒35342190评价方式：评价方式：优5分，可3分，差1分；共7人参加评分，总分105分，根据80/20法则，98分以上为施行对策，共选定5个对策。 对策实施与检讨对策一对策名称提示标语主要原因诊疗前觉得手是干净的可以不洗改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，处置前不常规洗手。2.没有养成习惯，有时候处置开始了，才想起来没有洗手。对策内容：1.病区内粘贴洗手提示标语2.病区内粘贴标准洗手法对
15、策实施：所有在五官科病区进行诊疗护理的护理人员负 责 人：实施时间：实施地点：五官科病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减少了诊疗前不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。对策效果确认： 诊疗前不洗手的医护人员，由培 训前29人，减少到5人对策实施（一）29505101520253035改善前改善前改善后改善后P D C A提示标语对策二对策名称在职培训主要原因认为戴手套可以代替洗手改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，认为戴手套可以代替洗手。2.嫌麻烦，不洗手直接戴手套。对策内容：1.制定培训计划、内容，确定考核方式和目标，培训并考核。2.早会、交班
16、结束时，以提问的方式，加深印象。对策实施：所有在五官科病区进行诊疗护理的护理人员负 责 人：实施时间：实施地点：五官科病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过对人员培训，减少以戴手套代替洗手的件数发生。2.上述规范列入人员规范化培训。对策效果确认： 认为戴手套可以代替洗手，由培训前15人，减少到3人。对策实施（二）P D C A1530246810121416改善前改善前改善后改善后洗手步骤的培训对策三对策名称接触同一患者不同部位后洗手（清洁与污染）主要原因没有形成洗手意识、自查机制不完善改善前：实际洗手人次150人次对策内容：1.床头张贴醒目提示贴“接触不同部位也要洗手哦！”。2
17、.病房门口均配备快速手消毒液。3.实行监督机制，建立手卫生依从性调查表，不定期进行手卫生隐性调查。对策实施：所有在五官科病区进行诊疗护理的护理人员负 责 人：实施时间：实施地点：五官科病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。通过病房门口配备快速消毒液，减少了接触同一患者不同部位后洗手的件数发生。对策效果确认： 接触同一患者污染到清洁部位不洗手的医护人员，由培训前18人，减少到4人。对策实施（三）P D C A18405101520改善前改善前改善后改善后对策四对策名称每周公布检查结果主要原因抢救时来不及洗手改善前：1.抢救时来不及洗手。2.紧急情况下省略步骤。3.戴手套代替洗手。对策内
18、容：1.让手消无处不在，随时随地可以洗手。2.早会、交班结束时强调，加深印象。3.广告标语，随处提醒。对策实施：所有在五官科病区进行诊疗护理的护理人员负 责 人：实施时间：实施地点：五官科病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过加强监督、督导，增加手消毒数量减少了抢救不吸收的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。对策效果确认： 洗手指征正规洗手的医护人员，由培训前8，减少到5人。对策实施（四）P D C A850246810改善前改善前改善后改善后 效果确认效果确认n每周抽查60人次，共五周，被查医护人员总数为300人次，未执行洗手指征的25人次。n洗手依从率 300（总人
19、数）25（未执行人数） / 300100% 91.67%查检查检周周时时 间间月月.周周项目项目合计合计诊疗前觉得诊疗前觉得手是干净的手是干净的可以不洗手可以不洗手认为戴手套可认为戴手套可以代替洗手以代替洗手接触同一患者污染接触同一患者污染到清洁部位认为是到清洁部位认为是同一人没必要洗手同一人没必要洗手抢救时来抢救时来不及洗手不及洗手未设立奖未设立奖惩制度惩制度洗手液洗手液造成皮造成皮肤粗糙肤粗糙170 01100922032007311000024000100155001006合计合计151450025每周期平均次数每周期平均次数30.20.81005累计百分比累计百分比60%64%80%1
20、00%100%100%改善后统计60%64%80%100%100%100%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%120%120%0246810121416诊疗前觉得手是干净的可以不洗手诊疗前觉得手是干净的可以不洗手认为戴手套可以代替洗手认为戴手套可以代替洗手接触同一患者污染到清洁部位认为是同接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手一人没必要洗手抢救时来不及洗手抢救时来不及洗手未设立奖惩制度未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙洗手液造成皮肤粗糙例数例数累计百分百累计百分百效果确认 56.00%87.00%91.67%0.00%10.00%20.00%30.0
21、0%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%改善前改善前目标值目标值改善后改善后对院方而言：对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防促进患者康复，减少住院天数，预防院内感染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性院内感染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性地增加经济效益。地增加经济效益。对患者而言：对患者而言：提高医护人员洗手的依从提高医护人员洗手的依从性，可有效地预防感染，促进患者的康性，可有效地预防感染，促进患者的康复。复。对同仁而言：对同仁而言：从最基本的洗手做起，从最基本的洗手做起，简单可行并可以有效地预防院内感简单可行并可以有效地预防院内
22、感染。染。无形成果 标准化标准化（医务人员洗手标准操作规程）（一）定义（一）定义 洗手即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。（二）设施（二）设施 1.流动水。 2.非手接触式水龙头开关。 3.清洁剂：含护肤成分和使用一次性包装。 4.配备一次性干手纸。标准化（医务人员洗手标准操作规程）（三）方法（三）方法 1.打湿：流动水打湿双手 2.涂抹：足量皂液涂抹双手皮肤 3.揉搓：揉搓双手至少15s， 第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓； 第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； 第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； 第四步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
23、 第五步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 第六步：将五个手指并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 第七步：必要时增加对手腕的清洗。 4.冲洗：流动水彻底冲洗双手 5.干燥：一次性干手纸干燥双手 6.关水：手接触式水龙头用一次性干手纸关闭水龙头。标准化 检讨与改进检讨与改进活动项目活动项目优点优点今后努力方向今后努力方向主题选定手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素期望挑战增进效率及提高工作质量的主题现状把握制作查检表，全员行动，认真查检应将影响因素再深入广泛些目标选定设定目标与工作目标相一致应相信自己的改善能力对策实施与检讨每人由各个角度观点去拟定对策，以最有
24、效简单的方法达成效果今后将更严格确实保持各项政策的实施，改善更能落实效果确认实施期间能定期抽查，并以数据显示以获得实际的改善效果讨论如何才能不再回到改善前的状态，制定管理办法，并更深入确认效果是否真正维持标准化简易可行，使之成为常态化工作部分对策将推行至全院水平展开以加强改善效果遗留问题1.通过本次品管圈活动很大幅度地提高了医护人员洗手的依从性，保洁员洗手依从性也有待提高2.洗手设施需要总务科帮助安装解决心得感想心得感想 通过这次QCC活动，全体圈员在为一个共同目标而努力的过程中集思广益，建立了信任，增强了团队凝聚力，活跃了科室气氛。经历了整个主题的运作，我们收获了很多，每个人都在尽自己的力量，寻找日常工作中可能存在的问题，这不仅是对自我工作的重新审视，更增强了每个圈员对工作的责任感和学习的积极性。QCC是我们一直努力的方向。下期活动主题问题点问题点可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力 上级政策上级政策 合计合计选定选定降低住院患者跌倒发生率545519加强垃圾分类353314降低住院患者意外拔管发生率331310注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题感谢聆听！
