1、神经系统检查神经系统检查概概 述述v 掌握神经系统的基本检查方法，能获掌握神经系统的基本检查方法，能获取对疾病的定位和定性诊断信息，是医取对疾病的定位和定性诊断信息，是医学生临床教学中不可缺少的部分。在进学生临床教学中不可缺少的部分。在进行神经系统检查时，首先要确定患者对行神经系统检查时，首先要确定患者对外界刺激的反应状态，即意识状态。外界刺激的反应状态，即意识状态。v 注意检查时应按顺序进行、左右对比。注意检查时应按顺序进行、左右对比。需要的器具需要的器具n叩诊锤叩诊锤n检眼镜检眼镜n棉签棉签n128 Hz 128 Hz 音叉音叉n笔式电筒笔式电筒n大头针大头针 等等等等 颅 神 经I I
2、嗅神经嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. . n 禁用刺激性气味，因为它可能刺激禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维鼻孔内三叉神经痛觉纤维 n 除非怀疑颅前凹病变，否则临床上除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经一般不检查此神经II II 视神经视神经n 视力视力 n 视野视野n 眼底检查眼底检查视力检查视力检查视视 力力 表表数数 指指指指 动动光光 感感全全 盲盲无无视野是指患者正视前方，眼球不动时所能看到的范围。视野是指患者正视前方，眼球不动时所能看到的范围。(1)检查方法检查方法一般可先用手试法，分别检查两侧视野。嘱病人
3、一般可先用手试法，分别检查两侧视野。嘱病人背光与医师对坐，相距约为背光与医师对坐，相距约为60100cm，各自用手遮住相对眼，各自用手遮住相对眼睛睛(病人遮左眼，医师遮右眼病人遮左眼，医师遮右眼)，对视片刻，保持眼球不动，医，对视片刻，保持眼球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，注意师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，注意手指位置应在检查者与病人之间，如医师视野正常，病人应与手指位置应在检查者与病人之间，如医师视野正常，病人应与检查者同时看到手指，如病人视野变小或异常检查者同时看到手指，如病人视野变小或异常时应进一步作视时应进一步作视野计检查野计检查 (2)
4、临床意义临床意义视野的异常改变提示视神视野的异常改变提示视神经通路的损害，对定位诊断有重要意义经通路的损害，对定位诊断有重要意义临床意义临床意义 v1、一侧视神经损伤，同侧全盲、一侧视神经损伤，同侧全盲v2、视交叉中部损伤，引起双眼视野颞、视交叉中部损伤，引起双眼视野颞侧偏盲。侧偏盲。v3、一侧视束损伤，引起双眼视眼同向、一侧视束损伤，引起双眼视眼同向偏盲，即患侧鼻侧视野，对侧颞侧视野偏盲，即患侧鼻侧视野，对侧颞侧视野偏盲。偏盲。III III 动眼神经动眼神经 n观察是否有上睑下垂观察是否有上睑下垂 n眼球各向运动眼球各向运动 n瞳孔光反射瞳孔光反射 ( (直接、间接光反射直接、间接光反射)
5、 ) n瞳孔调节反射、辐凑反瞳孔调节反射、辐凑反射射 动眼神经麻痹先表现瞳动眼神经麻痹先表现瞳孔扩大和对光反射障碍，孔扩大和对光反射障碍，近距离三联反射消失，近距离三联反射消失，其后出现眼外肌（其后出现眼外肌（5块）块）瘫痪。图示左动眼神经瘫痪。图示左动眼神经麻痹的眼外肌瘫痪检查麻痹的眼外肌瘫痪检查法：法：左上睑下垂。因左上睑下垂。因视线被挡，前视时，常视线被挡，前视时，常仰头、皱额、扬眉。仰头、皱额、扬眉。双眼前视时，左眼外斜双眼前视时，左眼外斜视。视。双眼向右注视时，双眼向右注视时，左眼无能内收。左眼无能内收。双眼双眼向左注视时，双眼皆无向左注视时，双眼皆无斜视。斜视。双眼上视时，双眼上视
6、时，左眼无能上视。左眼无能上视。双眼双眼下视时，左眼不能下视。下视时，左眼不能下视。 IV IV 滑车神经滑车神经检查眼外肌活检查眼外肌活 (向内下运动向内下运动)检查时嘱病人坐位，检查者立其前，一手固定检查时嘱病人坐位，检查者立其前，一手固定其头，不使头随眼转动，另一手伸出一指于其其头，不使头随眼转动，另一手伸出一指于其眼前眼前1m处，作左上、左下、右上、右下等动作，处，作左上、左下、右上、右下等动作，嘱病人双眼跟随注视此手指动作，但头不动。嘱病人双眼跟随注视此手指动作，但头不动。检查者手指动作每次都应从中位出发（两眼向检查者手指动作每次都应从中位出发（两眼向正前方注视时的位置为中位），而不
7、是将正前方注视时的位置为中位），而不是将6个个动作连结起来画一圆圈。动作连结起来画一圆圈。滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球不能转向滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球不能转向外下方，提示滑车神经有损害。外下方，提示滑车神经有损害。V V 三叉神经三叉神经 1.面部感觉检查面部感觉检查 医师用针、棉签及医师用针、棉签及盛冷、热水的试管盛冷、热水的试管分别检查面部三叉分别检查面部三叉神经分布区域神经分布区域(前额、前额、鼻部两侧及下颌鼻部两侧及下颌)内内皮肤的痛觉、触觉皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对及温度觉，两侧对比。观察有无减退、比。观察有无减退、消失或过敏消失或过敏。角膜反射检查角膜反射检查 嘱
8、被检查者向内上方嘱被检查者向内上方注视，医生用细棉签注视，医生用细棉签毛由角膜外缘轻触病毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时可人的角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜闭合，称为直接角膜反射。如刺激一侧角反射。如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接闭合反应，称为间接角膜反射。角膜反射。v 临床意义临床意义直接与间接角膜反射皆消失见于直接与间接角膜反射皆消失见于 患侧三叉神经病变患侧三叉神经病变(传入障碍传入障碍)。 直接反射消失，间接反射存在，直接反射消失，间接反射存在， 见于患侧面神经瘫痪见于患侧面神经瘫痪(传出障碍传出障碍)。 角膜反
9、射完全消失见于深昏迷病人。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。2.运动功能检查运动功能检查首先观察和触摸双侧颞肌及咬肌有无肌肉首先观察和触摸双侧颞肌及咬肌有无肌肉松弛或萎缩。然后将双手置于病人两侧下松弛或萎缩。然后将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可用压舌板或毛巾一角分别置于左、右侧上、用压舌板或毛巾一角分别置于左、右侧上、下臼齿间，让病人咬紧，检查者试用力拉下臼齿间，让病人咬紧，检查者试用力拉出，以测定并比较两侧的肌力。出，以测定并比较两侧的肌力。医师将双手置医师将
10、双手置于病人两侧下于病人两侧下颌角上面嚼肌颌角上面嚼肌隆起处，嘱病隆起处，嘱病人作咀嚼动作，人作咀嚼动作，即可对比两侧即可对比两侧嚼肌力量强弱嚼肌力量强弱的差异的差异v临床意义临床意义v一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时翼状嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时翼状肌瘫痪下颌偏向病侧肌瘫痪下颌偏向病侧.展神经检查展神经检查 展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标物分别向左展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动情况。展神经受损时右两侧移动，观察眼球向外转动情况。展神经受损时眼球外展障碍。眼球外展障碍。 右外
11、展神经麻痹检查法右外展神经麻痹检查法1.双眼向前注视时，双眼向前注视时，右眼内斜视。右眼内斜视。2.双双眼向左注视时，双眼向左注视时，双眼皆无斜视。眼皆无斜视。3.双双眼向右注视时，右眼向右注视时，右眼不能外展，此时眼不能外展，此时的复视症状最明显的复视症状最明显（水平性复视）。（水平性复视）。VII VII 面神经面神经n观察是否存在口角歪斜观察是否存在口角歪斜 n叫病人做下列动作叫病人做下列动作: :l皱眉、皱额皱眉、皱额 l抵抗阻力闭眼抵抗阻力闭眼 l鼓腮鼓腮 l示齿示齿u睑裂以上的面部表情肌由睑裂以上的面部表情肌由双侧双侧上运动神经上运动神经元支配元支配u因此诸如脑卒中等上运动神经元损
12、害时引因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。的肌肉不受影响。u而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。起整个对侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一闭眼动作是关键的鉴别点之一 首先观察两侧面部的首先观察两侧面部的额纹，眼裂、鼻唇沟额纹，眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，有和口角是否对称，有无面偏侧萎缩，面肌无面偏侧萎缩，面肌痉挛或挛缩。再让其痉挛或挛缩。再让其皱眉、闭眼、露齿、皱眉、闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等。鼓颊、吹口哨等。味觉味觉 准备不同的试液准备不同的
13、试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等如糖水、盐水、醋酸溶液等)，嘱患者伸舌，嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。面神经损害时其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。面神经损害时舌前舌前2/3味觉丧失。味觉丧失。 多采用醋、糖水、盐水、奎多采用醋、糖水、盐水、奎宁溶液等作试剂，并准备写宁溶液等作试剂，并准备写着着酸、甜、咸、苦酸、甜、咸、苦四个字四个字的纸片，令病人伸出舌头并的纸片，令病人伸出舌头并勿动。以棉签分别蘸试剂测勿动。以棉签分别蘸试剂测定舌两侧和舌前定舌两侧和舌前2
14、/3、舌后、舌后1/3的味觉，的味觉，让病人随即在纸片让病人随即在纸片上指出所感觉到的味道字样，上指出所感觉到的味道字样，或用手势表示，如存在味觉或用手势表示，如存在味觉缺失缺失，则病人不能指出测试，则病人不能指出测试的味道。检查时病人勿说话，的味道。检查时病人勿说话，以防试剂扩散而影响其结果。以防试剂扩散而影响其结果。.位听神经检查位听神经检查1.听力检查听力检查粗略的检查可用耳语、表音或音粗略的检查可用耳语、表音或音叉，准确的检查需借助电测听计叉，准确的检查需借助电测听计。听力减退见。听力减退见于外耳道耵聍或异物、听神经损害、中耳炎等。于外耳道耵聍或异物、听神经损害、中耳炎等。韦伯试验 W
15、eber test 2.前庭功能检查前庭功能检查询问病人有否眩晕，平衡失调；观察询问病人有否眩晕，平衡失调；观察病人有否眼球震颤等，若有以上症状病人有否眼球震颤等，若有以上症状需考虑耳蜗及前庭神经病变需考虑耳蜗及前庭神经病变IX IX 舌咽神经舌咽神经 X X 迷走神经迷走神经v两者在解剖与功能上关系密切，常同时收受两者在解剖与功能上关系密切，常同时收受损损。v1、运动、运动v患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者发患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者发“啊啊”的音，并观察软颚上抬度及是否居中。的音，并观察软颚上抬度及是否居中。 v临床意义临床意义v当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬当一侧神
16、经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧雍垂偏向健侧v2、测咽反射测咽反射 v正常人用压舌板轻触左或右侧咽后壁，出现正常人用压舌板轻触左或右侧咽后壁，出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应，有咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应，有神经损害则反射迟钝或消失。神经损害则反射迟钝或消失。v3、感觉、感觉v可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，检查方法可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，检查方法同面神经。损伤时舌后同面神经。损伤时舌后1/3的味觉减退。的味觉减退。.副神经检查副神经检查 副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌，副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸前者主要作用是向对侧转
17、颈，后者作用为耸肩。检查时，需注意观察有无萎缩，有无斜肩。检查时，需注意观察有无萎缩，有无斜颈及垂肩等。颈及垂肩等。 一侧副神经损伤时可出现一侧胸锁乳头一侧副神经损伤时可出现一侧胸锁乳头肌瘫痪，头无力转向对侧；双侧瘫痪，则不肌瘫痪，头无力转向对侧；双侧瘫痪，则不能仰头；斜方肌瘫痪，则肩胛骨下垂，耸肩能仰头；斜方肌瘫痪，则肩胛骨下垂，耸肩无力。无力。XII 舌下神经 观察患者是否有构音障碍观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜让患者伸出舌头，观察是否有偏斜意义：单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病意义：单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌侧，双侧麻痹者则不能伸舌运动
18、功能检查运动功能检查 运动功能大体可分随意和不随意运运动功能大体可分随意和不随意运动两种。随意运动由锥体束支配，不随动两种。随意运动由锥体束支配，不随意运动意运动(不自主运动不自主运动)由锥体外系和小脑由锥体外系和小脑支配。支配。一、肌一、肌 力力 定义：指肌肉运动时的最大收缩力。除定义：指肌肉运动时的最大收缩力。除肌肉的收缩力量外，还可以用动作的幅肌肉的收缩力量外，还可以用动作的幅度与速度衡量。肌力减退称为瘫痪。度与速度衡量。肌力减退称为瘫痪。 检查时注意两侧对比。检查时注意两侧对比。 肌力分级肌力分级 肌力大小程度分六级。肌力大小程度分六级。 级：完全瘫痪。级：完全瘫痪。 级：肌肉可收缩，
19、但不产生动作。级：肌肉可收缩，但不产生动作。 级：肢体在床面上能水平移动，但不能级：肢体在床面上能水平移动，但不能 抬离床面。抬离床面。 级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻 力；力； 级：能抗较大的阻力，但比正常者为级：能抗较大的阻力，但比正常者为 弱；弱； 级：正常肌力。级：正常肌力。v临床意义临床意义v不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全瘫痪。和不完全瘫痪。v不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：v单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎偏瘫：
20、为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于对侧大脑半球伴有同侧脑神经损害，多见于对侧大脑半球运动区或内囊病变运动区或内囊病变v交叉性偏瘫；为病灶同侧脑神经的下运动交叉性偏瘫；为病灶同侧脑神经的下运动神经元性瘫痪及病灶对侧肢体的上运动神经神经元性瘫痪及病灶对侧肢体的上运动神经元性瘫痪。见于一侧脑干病变。元性瘫痪。见于一侧脑干病变。v截瘫：双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤截瘫：双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果。的结果。上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现表现上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元病
21、理反射病理反射有无肌萎缩肌萎缩否有肌束震颤肌束震颤否是腱反射腱反射亢进减弱肌张力肌张力增高下降瘫痪瘫痪以肢体为主以肌群为主二、肌体积二、肌体积v明显的肌萎缩见于下运动神经元受损或明显的肌萎缩见于下运动神经元受损或肌病。肌病。v肌纤维本身无增大而由于结缔组织和类肌纤维本身无增大而由于结缔组织和类脂质增生所致的肌体积增大者称为假性脂质增生所致的肌体积增大者称为假性肥大，见于进行性肌营养不良等。肥大，见于进行性肌营养不良等。三、肌张力三、肌张力v定义：指肌肉静止松弛状态下的紧张度。定义：指肌肉静止松弛状态下的紧张度。v (一一)检查方法检查方法 v 在病人肌肉松弛时，医生的双手握住病人在病人肌肉松弛
22、时，医生的双手握住病人肢体，用不同的速度和幅度，反复作被动的肢体，用不同的速度和幅度，反复作被动的伸屈和旋转运动，感到的轻度阻力就是这一伸屈和旋转运动，感到的轻度阻力就是这一肢体有关肌肉的张力。以同样方法进行各个肢体有关肌肉的张力。以同样方法进行各个肢体及关节的被动运动，并作两侧比较。其肢体及关节的被动运动，并作两侧比较。其次用手触摸肌肉，从其硬度中亦可测知其肌次用手触摸肌肉，从其硬度中亦可测知其肌张力张力。肌张力增高：肌张力增高： 触诊肌肉时有坚实感，患者被动伸曲时阻力触诊肌肉时有坚实感，患者被动伸曲时阻力增加，可表现为：增加，可表现为：类型类型 病灶定位病灶定位痉挛性痉挛性 - - 上运动
23、神经元上运动神经元( (锥体束系统锥体束系统) )强直性强直性 - - 基基 底底 节节( (锥体外系统锥体外系统) )2.肌张力减弱肌张力减弱肌肉弛缓松软，被肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退动运动时阻力减退或消失，关节运动或消失，关节运动范围扩大，有时呈范围扩大，有时呈过度屈伸现象。过度屈伸现象。见于周围神经、脊见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑髓前角灰质及小脑病变等病变等。 肌张力减弱时关节过伸肌张力减弱时关节过伸四、不四、不 随随 意意 运运 动动v亦称不自主运动。亦称不自主运动。v 指病人不能随意控制的无目的的异常动作。指病人不能随意控制的无目的的异常动作。多为锥体外系损害的表现。多为锥
24、体外系损害的表现。v(一一)检查方法及内容检查方法及内容 不自主运动的检查主要不自主运动的检查主要依靠视诊。应着重注意其部位、时间、幅度依靠视诊。应着重注意其部位、时间、幅度及节律、运动形式是均匀一致还是变化多端及节律、运动形式是均匀一致还是变化多端等。等。 v(二二)常见类型常见类型 不自主运动的表现类型见有肌不自主运动的表现类型见有肌束颤动、震颤、手足搐搦、手足徐动症、舞束颤动、震颤、手足搐搦、手足徐动症、舞蹈样运动、摸空症、扭转痉挛、肌阵挛等。蹈样运动、摸空症、扭转痉挛、肌阵挛等。（1）震颤）震颤v震颤为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动震颤为两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可以有以下
25、几种类型。作，可以有以下几种类型。v1、静止性震颤、静止性震颤v指病人在清醒安静状态下指病人在清醒安静状态下,身体某部分有一系身体某部分有一系列不随意的较有规律的抖动，睡眠时震颤消列不随意的较有规律的抖动，睡眠时震颤消失。静止性震颤时手可呈搓丸样震颤动作，失。静止性震颤时手可呈搓丸样震颤动作，此种震颤可与其它类型的震颤合并出现。常此种震颤可与其它类型的震颤合并出现。常见于苍白球及黑质病变，典型的静止性震颤见于苍白球及黑质病变，典型的静止性震颤见于帕金森病及综合征，肝豆状核变性、特见于帕金森病及综合征，肝豆状核变性、特发性震颤等发性震颤等2、动作性震颤、动作性震颤 可为姿势性震颤或意向性震颤，前
26、者可为姿势性震颤或意向性震颤，前者病人在保持某个姿势时出现震颤，静止病人在保持某个姿势时出现震颤，静止时则消失；后者在动作时出现，在动作时则消失；后者在动作时出现，在动作终末，愈近目的物时愈明显。见于小脑终末，愈近目的物时愈明显。见于小脑疾患、及酒精、汞、烟酸等药物中毒疾患、及酒精、汞、烟酸等药物中毒。 3、老年性震颤、老年性震颤 常表现为点头或摇头动作，一般不伴有肌常表现为点头或摇头动作，一般不伴有肌张力的改变。与震颤麻痹相似，但多见于老张力的改变。与震颤麻痹相似，但多见于老年动脉硬化患者。年动脉硬化患者。 4、细震颤、细震颤 指手指的细微震颤，闭目平伸双臂时容易指手指的细微震颤，闭目平伸双
27、臂时容易检查出，见于甲亢。检查出，见于甲亢。5、扑翼样震颤、扑翼样震颤 患者双臂向前平举，使其双手和腕部悬空，患者双臂向前平举，使其双手和腕部悬空，出现双手快落慢抬的动作，见于肝性脑病。出现双手快落慢抬的动作，见于肝性脑病。 (2) 舞蹈样运动舞蹈样运动v 舞蹈样运动为肢体大关节的快速、舞蹈样运动为肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如做鬼脸，多见于尾状核及壳面部，犹如做鬼脸，多见于尾状核及壳受损的病变，如风湿性舞蹈病慢性进行受损的病变，如风湿性舞蹈病慢性进行性舞蹈病等
28、。性舞蹈病等。（3） 其其 他他v 不随意运动还可表现为手足徐动不随意运动还可表现为手足徐动（手指或足趾的一种缓慢的伸曲动作，（手指或足趾的一种缓慢的伸曲动作，无目的，较规则，重复出现，见于尾状无目的，较规则，重复出现，见于尾状核及壳受损病变。核及壳受损病变。v 手足抽搐见于低钙血症等。手足抽搐见于低钙血症等。五、五、 共共 济济 运运 动动v 任何一个简单的动作，需有主动肌、任何一个简单的动作，需有主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的对抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的精确配合才能完成，其所以能够准确协精确配合才能完成，其所以能够准确协调，主要依靠小脑、前庭系统、深感觉、调，主要依靠小脑
29、、前庭系统、深感觉、锥体外系统的共同调节，当上述结构发锥体外系统的共同调节，当上述结构发生病变，动作协调发生障碍，称为共济生病变，动作协调发生障碍，称为共济失调失调(ataxia)。v共济失调的检查方法共济失调的检查方法 v 检查共济运动，首先可观察病人的日常动作检查共济运动，首先可观察病人的日常动作如穿衣、进食、系扣、取物、站、行走等是如穿衣、进食、系扣、取物、站、行走等是否正确协调，不协调时其运动的速度、范围、否正确协调，不协调时其运动的速度、范围、方向、及力度均发生障碍。先睁眼后闭眼完方向、及力度均发生障碍。先睁眼后闭眼完成动作，感觉性共济失调患者睁眼时动作准成动作，感觉性共济失调患者睁
30、眼时动作准确，闭眼时动作摇晃，不稳不准；小脑性共确，闭眼时动作摇晃，不稳不准；小脑性共济失调睁眼闭眼均不能完成动作。常用的检济失调睁眼闭眼均不能完成动作。常用的检查方法有：查方法有：v 1.指鼻试验指鼻试验 2.指指试验指指试验 3.跟跟-膝膝-胫试验胫试验 4.轮替动作轮替动作 5.闭目难立征：闭目难立征： 1.指鼻试验指鼻试验 检查者先给病人做示范动作，手臂外展并完全伸直，检查者先给病人做示范动作，手臂外展并完全伸直，然后用示指指端点触自己的鼻尖，手臂伸出的位置不断变化，然后用示指指端点触自己的鼻尖，手臂伸出的位置不断变化，速度先慢后快。然后让病人做同样的动作，先睁眼后闭眼，速度先慢后快。
31、然后让病人做同样的动作，先睁眼后闭眼，并进行双侧对比。正常时，上述动作准确无误。如病人不能并进行双侧对比。正常时，上述动作准确无误。如病人不能指准而偏向一侧，则为此试验阳性。阳性者可见于：指准而偏向一侧，则为此试验阳性。阳性者可见于：小脑小脑疾患。无论睁眼与闭眼均不能准确指触鼻尖，且手指多发生疾患。无论睁眼与闭眼均不能准确指触鼻尖，且手指多发生震颤。震颤。周围性或中枢性的前庭系统病变。此时皆出现指偏，周围性或中枢性的前庭系统病变。此时皆出现指偏，且偏向病侧。且偏向病侧。感觉性共济失调。睁眼时并无困难，闭眼时感觉性共济失调。睁眼时并无困难，闭眼时则发生指偏则发生指偏。 2.指指试验指指试验v 嘱
32、被检查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指嘱被检查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指触碰对面医师的示指，先睁眼作，后闭眼作，正常触碰对面医师的示指，先睁眼作，后闭眼作，正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑人可准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损。或迷路有病损。3.跟跟-膝膝-胫试验胫试验v 嘱被检查者仰卧，一侧下肢伸直，另一嘱被检查者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧下肢依次做如下动作：第一，伸直抬高；侧下肢依次做如下动作：第一，伸直抬高；第二，将足跟置于另侧膝盖上；第三，足跟第二，将足跟置于另侧膝盖上；第三，足跟沿对侧胫骨徐徐滑下。共济失调患者出现动沿对侧胫骨徐徐滑下。
33、共济失调患者出现动作不稳或失误。作不稳或失误。4.轮替动作轮替动作嘱被检查者用一侧手掌和手背反复交替、快速地拍嘱被检查者用一侧手掌和手背反复交替、快速地拍击另侧手背，或在床面或桌面上连续、快速地做拍击击另侧手背，或在床面或桌面上连续、快速地做拍击动作。共济失调患者动作笨拙、缓慢、节律不均。一动作。共济失调患者动作笨拙、缓慢、节律不均。一侧快速动作障碍则提示该侧小脑半球有病变。侧快速动作障碍则提示该侧小脑半球有病变。5.闭目难立闭目难立(Romberg)征：征：v病人站立，两足并拢，两臂前举至水平位，伸肘，病人站立，两足并拢，两臂前举至水平位，伸肘，不动。先睁眼，后闭眼。正常认可维持不倾倒不动。
34、先睁眼，后闭眼。正常认可维持不倾倒60秒秒左右，可有轻微的前后来回摇晃。感觉性共济失调左右，可有轻微的前后来回摇晃。感觉性共济失调的病人睁眼时能保持站立平衡，而闭眼时则有斜的的病人睁眼时能保持站立平衡，而闭眼时则有斜的表现表现(闭目难立征阳性闭目难立征阳性)。闭目睁目皆不稳提示小脑。闭目睁目皆不稳提示小脑蚓部病变。蚓部病变。 共济失调类型共济失调类型 定位定位肢体共济失调肢体共济失调 小脑半球及其小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动指鼻试验、轮替运动) 联系通路联系通路躯干共济失调躯干共济失调 小脑蚓部及其小脑蚓部及其(昂伯氏征昂伯氏征) 联系通路联系通路小 结v1肌力肌力3级是指级是指vA完全瘫
35、痪完全瘫痪 B仅见肌肉收缩仅见肌肉收缩vC肢体只能抬离床面肢体只能抬离床面 D能做抗阻力的运动能做抗阻力的运动E有肢体运动，但不能抬离床面。有肢体运动，但不能抬离床面。v2一侧内囊病变的特征性表现为一侧内囊病变的特征性表现为A三偏综合征三偏综合征 B交叉性瘫痪交叉性瘫痪 C. 截瘫截瘫 D周围性瘫痪周围性瘫痪 E. 单瘫单瘫v3一侧脑干损害，其瘫痪表现为一侧脑干损害，其瘫痪表现为vA截瘫截瘫 B交叉性瘫交叉性瘫 C周围性瘫周围性瘫vD病灶对侧瘫病灶对侧瘫 E病灶同侧瘫病灶同侧瘫v4一侧上睑下垂，瞳孔散大，对光反应消失，一侧上睑下垂，瞳孔散大，对光反应消失，眼球运动受限，应为：眼球运动受限，应为
36、：vA动眼神经麻痹动眼神经麻痹 B滑车神经麻痹滑车神经麻痹vC三叉神经麻痹三叉神经麻痹 D外展神经麻痹外展神经麻痹vE面神经麻痹面神经麻痹v5关于肌张力的叙述，下列哪项是正确的关于肌张力的叙述，下列哪项是正确的?A是指肢体作某些主动运动时肌肉最大的收缩是指肢体作某些主动运动时肌肉最大的收缩力力B除肌肉的收缩力量外，还可以动作的幅度和除肌肉的收缩力量外，还可以动作的幅度和速度来衡量速度来衡量C是指静息状态下的肌肉紧张度是指静息状态下的肌肉紧张度D肌张力增加可表现为关节过伸肌张力增加可表现为关节过伸E肌张力增加见于周围神经病变肌张力增加见于周围神经病变v6共济运动检查不包括共济运动检查不包括A指鼻
37、试验态指鼻试验态 B指指试验指指试验C轮替试验轮替试验 DRomberg征征E折刀现象折刀现象v7关于不随意运动的叙述，下列哪项是错误关于不随意运动的叙述，下列哪项是错误的的?A亦指不自主运动亦指不自主运动B是由随意肌不自主地收缩所发生的一些是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作无目的的异常动作C表现为震颤、舞蹈样运动、手足徐动、表现为震颤、舞蹈样运动、手足徐动、手足搐搦等手足搐搦等D受意识的支配受意识的支配vE舞蹈样运动为肢体的一种快速、不规则、舞蹈样运动为肢体的一种快速、不规则、无目的，不对称的运动无目的，不对称的运动 v8位听神经检查不包括位听神经检查不包括A听力检查听力检查
38、 B询问患者有否眩晕询问患者有否眩晕C观察患者有否眼球震颤观察患者有否眼球震颤vD询问患者有否平衡失调询问患者有否平衡失调 E耳廓检查耳廓检查v9单一肢体的随意运动丧失单一肢体的随意运动丧失A偏瘫偏瘫 B单瘫单瘫 C截瘫截瘫 D交叉瘫交叉瘫E轻瘫轻瘫v10甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进A手足搐搦手足搐搦 B舞蹈样运动舞蹈样运动C手指细颤手指细颤 D指鼻试验阳性指鼻试验阳性E静止性震颤静止性震颤感觉功能检查感觉功能检查检查原则检查原则 每一步检查前向病人解释检查目的和方法每一步检查前向病人解释检查目的和方法 n检查过程中始终要求患者闭上眼睛检查过程中始终要求患者闭上眼睛 n 左右对比左右对比 n肢
39、体近端和远端对比肢体近端和远端对比 n检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围v感觉的分类及检查感觉的分类及检查 可分为浅感觉、可分为浅感觉、深感觉和复合感觉的检查。深感觉和复合感觉的检查。 (一一)浅感觉检查浅感觉检查 v指对皮肤及粘膜的浅痛觉、温度觉指对皮肤及粘膜的浅痛觉、温度觉及触觉有否异常的检查。及触觉有否异常的检查。1、痛觉、痛觉检查后记录感觉检查后记录感觉障碍的类型（正障碍的类型（正常、过敏、减退、常、过敏、减退、消失）和范围。消失）和范围。如为局部疼痛，如为局部疼痛，则为炎性病变影则为炎性病变影响到该部末梢神响到该部末梢神经之故。如为烧经之故。
40、如为烧灼性疼痛则见于灼性疼痛则见于交感神经不完全交感神经不完全损伤。损伤。2、温度觉、温度觉通常用盛有热水通常用盛有热水(4050)及冷水及冷水(510)的试管的试管测试，让病人回答测试，让病人回答自己的感受自己的感受(冷或冷或热热)。正常人能明。正常人能明确辨别冷热的感觉。确辨别冷热的感觉。温度觉障碍见于脊温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤髓丘脑侧束损伤3、触觉、触觉用棉签轻触病用棉签轻触病人的皮肤或粘人的皮肤或粘膜，让病人回膜，让病人回答有无一种轻答有无一种轻痒的感觉。正痒的感觉。正常人对轻触感常人对轻触感很灵敏。触觉很灵敏。触觉障碍见于后索障碍见于后索病损病损v(二二)深感觉检查深感觉检查
41、是测试肌肉、肌腱和关是测试肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉，包括位置觉、运节等深部组织的感觉，包括位置觉、运动觉和震动觉。动觉和震动觉。 1.位置觉位置觉(position sensation)嘱病人嘱病人闭目，检查者将其肢体摆放成某种姿势，闭目，检查者将其肢体摆放成某种姿势，让病人说出所放的位置或用对侧相应肢让病人说出所放的位置或用对侧相应肢体摹仿。出现障碍见于后索病变。体摹仿。出现障碍见于后索病变。 2.运动觉运动觉检查者检查者轻捏患者的手指轻捏患者的手指或足趾两侧，上或足趾两侧，上下移动下移动5左右，左右，让病人说出肢体让病人说出肢体被动运动的方向被动运动的方向(向上或向下向上或向下)。
42、幅度由小到大，幅度由小到大，以了解其减退的以了解其减退的程度。程度。3.震动觉震动觉(vibration)将震动着的音叉将震动着的音叉(128Hz)置放在病人肢体的骨隆起处如置放在病人肢体的骨隆起处如内外踝、腕关节、髋骨、锁骨、桡骨等处的皮肤上，内外踝、腕关节、髋骨、锁骨、桡骨等处的皮肤上，让病人回答有无震动的感觉，检查时要上、下对比，让病人回答有无震动的感觉，检查时要上、下对比，左、右对比。左、右对比。正常人有共鸣性正常人有共鸣性震动感。震动觉震动感。震动觉障碍见于脊髓后障碍见于脊髓后索损害。另外，索损害。另外，正常老年人下肢正常老年人下肢的震动觉减退或的震动觉减退或消失也是常见的消失也是常
43、见的生理现象。生理现象。(三三)复合感觉复合感觉(synaesthesia)包括皮肤定位感觉、两点辨别感觉、包括皮肤定位感觉、两点辨别感觉、图形觉及实体觉。这些感觉是大脑综合、分析、判断的结果，图形觉及实体觉。这些感觉是大脑综合、分析、判断的结果，故也称皮质感觉。故也称皮质感觉。1.皮肤定位觉皮肤定位觉(skintopethesia)是测定触觉定位能力的检查，是测定触觉定位能力的检查，医师用手指轻触皮肤某处，让病人用手指出被触位置。皮肤定医师用手指轻触皮肤某处，让病人用手指出被触位置。皮肤定位觉障碍见于皮质病变。位觉障碍见于皮质病变。2.两点辨别感觉两点辨别感觉(two-pointdiscri
44、mination)病人闭目，用分开病人闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。缩短，直到病人感觉为一点为止。身体各部对两点辨别感觉灵敏身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。最明显，四肢近端和躯干最差。如触觉正常而两点辨别觉障碍，如触觉正常而两点辨别觉障碍，见于额叶病变见于额叶病变 3.图形觉图形觉(graphesthesia)嘱病人闭目，检查者用竹签或笔杆在嘱病人闭目，检查者用竹签或笔杆在病人皮肤上画一几何图形病人皮肤
45、上画一几何图形(圆形、方形、三角形等圆形、方形、三角形等)或数字或数字,看病看病人能否辨别。如有障碍，提示为丘脑水平以上的病变。人能否辨别。如有障碍，提示为丘脑水平以上的病变。4.实体觉实体觉(stereognosis)是测试手对实体物的大小、形状、性是测试手对实体物的大小、形状、性质的识别能力。检查时嘱病人闭目，将物体如铅笔、橡皮、钥质的识别能力。检查时嘱病人闭目，将物体如铅笔、橡皮、钥匙等置于病人手中，让其触摸后说出物体的名称。检查时应先匙等置于病人手中，让其触摸后说出物体的名称。检查时应先测患侧。实体觉缺失时，病人不能辨别出是何物体，可见于皮测患侧。实体觉缺失时，病人不能辨别出是何物体，
46、可见于皮质病变。质病变。 神经反射检查要点神经反射检查要点 1.检查反射时要求病人充分合作，务使病人消检查反射时要求病人充分合作，务使病人消除紧张心理，肢体自然放松，摆放于适当位置。除紧张心理，肢体自然放松，摆放于适当位置。2.如病人精神紧张或注意力集中于检查部位，如病人精神紧张或注意力集中于检查部位，可使反射受到抑制，影响检查结果。可向病人可使反射受到抑制，影响检查结果。可向病人提出一些与检查无关的问题或嘱病人作深呼吸、提出一些与检查无关的问题或嘱病人作深呼吸、咳嗽等动作，借以转移病人的注意力。咳嗽等动作，借以转移病人的注意力。3.深反射检查时叩击力量要均匀，并进行双侧深反射检查时叩击力量要
47、均匀，并进行双侧对比。对比。4.当出现双侧反射不对称时当出现双侧反射不对称时(一侧增强、减弱一侧增强、减弱或消失或消失)其临床意义较大。其临床意义较大。概概 述述v反弧射中任一环节有病变都可影响反射，反弧射中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失；反射又受高级神经中使其减弱或消失；反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。正常人活动失去抑制而出现反射亢进。正常人双侧对称。反射根据刺激的部位可将反双侧对称。反射根据刺激的部位可将反射分为浅反射和深反射两部分。射分为浅反射和深反射两部分。浅反射浅反射 一、定义一、定义 刺激
48、皮肤和粘膜引起的反应。刺激皮肤和粘膜引起的反应。 二、内容包括二、内容包括 v 角膜反射角膜反射v 腹壁反射腹壁反射v 提睾反射提睾反射v 跖反射跖反射v 肛门反射肛门反射 (一一)角膜反射角膜反射反射弧反射弧:角膜角膜三叉神经三叉神经脑桥脑桥面神经面神经眼轮匝肌眼轮匝肌1.检查方法检查方法直接角膜反射直接角膜反射间接角膜反射间接角膜反射2.临床意义临床意义直接与间接角膜反射皆消失见于直接与间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变患侧三叉神经病变(传入障碍传入障碍)。直接反射消失，间接反射存在，直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪见于患侧面神经瘫痪(传出障碍传出障碍)。角膜反射完全消失
49、见于深昏迷病人。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。(二)腹壁反射 反射弧:中腹部下腹部上腹部肋间神经胸髓 78节胸髓 910节胸髓1112节肋间神经局部腹肌2.临床意义 上部反射消失见于胸髓78节病损，中部反射消失见于胸髓910节病损，下部反射消失见于胸髓1112节病损。双侧上、中、下三部反射均消失见于昏迷或急腹症患者。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。另外，肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松弛，也会出现腹壁反射的减弱或消失。（二）腹壁反射的检查方法(三三)提睾反射提睾反射2.临床意义 双侧反射消失见于腰髓12节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。此外还可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝
50、、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾九炎、附睾炎等。 反射弧反射弧:股内侧皮肤生殖股神经生殖股神经腰髓12节提睾肌1.检查方法 (四四)跖反射跖反射 检查时嘱病人仰卧，髋及膝关检查时嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用节伸直，医师以手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足跖向跖面屈曲为足跖向跖面屈曲(即即Babinski阴阴性性)，反射中枢在骶髓，反射中枢在骶髓12节，传入节，传入传出神经均为胫神经传出神经均为胫神经(五五)肛门反射肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤，正常反用大头针轻划肛门
