1、第十第十九九章章 流行病学调查方法流行病学调查方法预防医学预防医学第一节第一节 概述概述第二节第二节 描述性研究描述性研究 描述性研究描述性研究又称描述性流行病学，它是利用又称描述性流行病学，它是利用已有的资料或特殊调查的资料，经过整理归纳，已有的资料或特殊调查的资料，经过整理归纳，以描述疾病或健康状态在不同时间、地区和人以描述疾病或健康状态在不同时间、地区和人群的分布（群的分布（三间分布三间分布）情况。）情况。 它既是流行病学研究工作的它既是流行病学研究工作的起点起点，也是其他，也是其他流行病学研究方法的流行病学研究方法的基础基础。 （一）发病率（incidence rate，ID）1 1定
2、义定义 表示在表示在一定期间一定期间（常用一年）（常用一年）内、内、特定人群特定人群中某病中某病新病例新病例发生的频率。发生的频率。k=100%k=100%，1000/1000/千，或千，或10000/10000/万，万，k同时期暴露人口数病新病例数一定期间内某人群中某发病率一、描述性研究常用指标2 2注意事项注意事项（1 1）分子）分子: : 新新发病例发病例( (次次) )数。数。（2 2）分母）分母: : 指可能会发生该病的人群。指可能会发生该病的人群。（3 3）同期暴露人口。）同期暴露人口。（4 4）平均人口数。）平均人口数。（5 5）不同发病率资料比较（）不同发病率资料比较（发病专率
3、或标化发病专率或标化发病率发病率）。）。3 3应用应用 1 1）可用作描述疾病的分布；）可用作描述疾病的分布； 2 2）可用于提出病因假说；）可用于提出病因假说； 3 3）可用于评价防治措施效果。）可用于评价防治措施效果。（二）罹患率（attack rate）1 1定义定义 通常多指在通常多指在小范围小范围人群、较短人群、较短的时间的时间内，发生内，发生新病例新病例的频率。的频率。k=100%k=100%，1000/1000/千，千，k同时期暴露人口数病新病例数观察时间内某人群中某罹患率2 2注意事项：注意事项：（1 1）其性质？）其性质？（2 2）观察时间的长短？）观察时间的长短？3 3应用
4、应用 常用于局部地区疾病的爆发、食物中毒、常用于局部地区疾病的爆发、食物中毒、传染病及职业中毒等爆发情况的传染病及职业中毒等爆发情况的病因探讨与病因探讨与调查分析调查分析。（三）患病率（prevalence rate）1 1定义定义 亦称现患率亦称现患率，是指某特定时间内是指某特定时间内人群中某病人群中某病现患现患（新、旧）（新、旧）病例占该人群总病例占该人群总人口的比例。人口的比例。期间患病率期间患病率（period prevalenceperiod prevalence）时点患病率时点患病率（point prevalencepoint prevalence）。）。k该时点总人口数某时点现患
5、新旧病例数时点患病率k同期的平均人口数某期间现患新旧病例数期间患病率2.2.患病率与发病率、病程的关系患病率与发病率、病程的关系 当某地某病的发病率和该病的病程在相当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，当长时间内保持稳定时， 3.3.应用应用 1 1）可用来表示）可用来表示病程较长病程较长的的慢性病慢性病的的发生或流行情况；发生或流行情况； 2 2）为卫生决策提供科学依据。）为卫生决策提供科学依据。 下列说法正确的有下列说法正确的有： （ ）A A、发病率与罹患率的分子中只包括新病例、发病率与罹患率的分子中只包括新病例B B、发病率通常用来表示病程较长的慢性病的、发病率通常用
6、来表示病程较长的慢性病的 发生或流行情况发生或流行情况C C、罹患率的性质是患病率、罹患率的性质是患病率D D、发病率的分母是暴露人口数，而患病率的、发病率的分母是暴露人口数，而患病率的 分母为平均人口数。分母为平均人口数。E E、发病率高，患病率就高、发病率高，患病率就高（四）感染率（infection rate）1.1.定义定义 是指受检人群中某病是指受检人群中某病现有感现有感染者染者人数人数所占的比例。所占的比例。2.应用：应用： 多用于多用于隐性感染率高的疾病隐性感染率高的疾病的调查。的调查。 根据感染率可推论其流行势态及制定相应的防制根据感染率可推论其流行势态及制定相应的防制措施。措
7、施。（五）续发率（secondary attack rate，SAR）1.1.定义定义 指在家庭或某些较小人群单位中发指在家庭或某些较小人群单位中发生第生第1 1例某病患者后，在该病最短潜伏期到最例某病患者后，在该病最短潜伏期到最长潜伏期之间长潜伏期之间，易感接触者中易感接触者中发病的人数发病的人数占占所有易感接触者总数的百分率。所有易感接触者总数的百分率。原发病例原发病例续发病例（续发病例（二代病例二代病例）%100易感接触者总人数者中发病人数一个潜伏期内易感接触续发率2.2.注意事项：注意事项： 原发病例是否在续发率的分母中？原发病例是否在续发率的分母中？ A A、Yes BYes B、
8、NoNo 原发病例是否在续发率的分子中？原发病例是否在续发率的分子中？ A A、Yes BYes B、 NoNo在续发率计算中，不能计入续发病例的在续发率计算中，不能计入续发病例的是是:( ):( )A A、长于最长潜伏期者、长于最长潜伏期者 B B、短于最短潜伏期者、短于最短潜伏期者C C、同一家庭中来自家庭外感染者、同一家庭中来自家庭外感染者 D D、在潜伏期内者、在潜伏期内者 3.3.应用应用（1 1）分析传染病）分析传染病流行因素（流行因素（人口学特征）；人口学特征）；（2 2）比较不同传染病）比较不同传染病传染力传染力的强弱；的强弱；（3 3）衡量）衡量日常生活接触传播日常生活接触传
9、播在某种传染病流行过在某种传染病流行过程中的作用；程中的作用；（4 4）评价）评价卫生防疫措施卫生防疫措施等。等。（六）死亡率（mortality rate，death rate） 1 1定义定义 表示某人群在一定期间内（因某表示某人群在一定期间内（因某病）的死亡频率。病）的死亡频率。k=100%k=100%，1000/1000/千，或千，或10000/10000/万，万，k该人群同期平均人口数死亡人数某人群某年（因某病）死亡率粗死亡率（粗死亡率（crude death ratecrude death rate）：或全死因：或全死因死亡率、总死亡率：死于所有原因的死亡率。死亡率、总死亡率：死于
10、所有原因的死亡率。死亡专率（死亡专率（specific death ratespecific death rate）：）：按病种按病种和死因，按和死因，按年龄、年龄、性别、职业等人口学特征性别、职业等人口学特征分类计算的死亡率。分类计算的死亡率。2 2应用应用 （1 1）可用于测量人群）可用于测量人群因病伤死亡危险性因病伤死亡危险性的大小；的大小；（2 2）可用作）可用作病因探讨和分析病因探讨和分析的指标；的指标；（3 3）可进行国际间或不同年代的）可进行国际间或不同年代的死亡率的比较死亡率的比较；（4 4）可为）可为当地经济建设及卫生保健的规划决策当地经济建设及卫生保健的规划决策提提供科学依
11、据。供科学依据。（七）病死率（fatality rate）1 1定义定义 是表示一定时期内，患某病的全是表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者的部病人中因该病死亡者的比例比例。k同期患该病的病人数数某时期内因某病死亡人病死率 2. 2.注意事项注意事项（1 1）应注意）应注意分子、分母的同质性分子、分母的同质性。（2 2）不同医院比较时，要注意）不同医院比较时，要注意可比性可比性。3.3.应用应用 1 1）可表明疾病的严重程度；）可表明疾病的严重程度； 2 2）可反映医疗水平和诊断能力；）可反映医疗水平和诊断能力； 3 3）多用于急性传染病，较少用于慢性病。）多用于急性传染病，较少用于
12、慢性病。（八）存活率（survival rate） 1 1定义定义 又叫又叫生存率生存率，是指在接受某种是指在接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访后，尚存活的病人数所占的比例。访后，尚存活的病人数所占的比例。%100年的病例数随访满年尚存活的病例数随访满年存活率nnn2 2注意事项注意事项 （1 1）诊断标准）诊断标准（2 2）确定随访起始时间和终止时间。）确定随访起始时间和终止时间。3.3.应用应用 评价某些评价某些病程较长疾病病程较长疾病的远期疗效的远期疗效。小练习1 1. .一种新疗法可以延长寿命，但不能治愈疾病，一种新疗法可以延长寿命，但不
13、能治愈疾病，结果会：结果会：A A. .该病发病率增加该病发病率增加 B B. .该病发病率减少该病发病率减少C C. .该病患病率增加该病患病率增加D D. .该病患病率减少该病患病率减少E E. .该病的病死率下降该病的病死率下降2.2.某地区某地区4040万人，经麻风病普查，查出麻风病人万人，经麻风病普查，查出麻风病人8080例，可得出：例，可得出：A A. .麻风发病率为麻风发病率为20/1020/10万万B B. .患病率为患病率为20/1020/10万万C C. .罹患率为罹患率为20/1020/10万万D D. .续发率为续发率为20/1020/10万万E E. .携带率为携带率
14、为20/1020/10万万二、疾病爆发应激调查( (一一) )普查普查1.普查普查 是根据研究目的，在特定时间，对特定是根据研究目的，在特定时间，对特定范围内所有对象进行的调查或检查。范围内所有对象进行的调查或检查。优点优点：有利于疾病的早发现、早诊断和早治疗；有利于疾病的早发现、早诊断和早治疗；有利于向公众普及卫生知识，公众接受程度较高；有利于向公众普及卫生知识，公众接受程度较高；方法相对简单易行，所获资料可以较全面地描述普查方法相对简单易行，所获资料可以较全面地描述普查地区人群总体的相关情况及分布特征，可为疾病或健地区人群总体的相关情况及分布特征，可为疾病或健康状况的流行因素研究提供线索。
15、康状况的流行因素研究提供线索。2.普查的优缺点局限性局限性：调查对象众多，组织工作复杂，难免遗漏造成偏调查对象众多，组织工作复杂，难免遗漏造成偏倚；倚；工作量大不易细致，诊断亦不够准确；调查内容工作量大不易细致，诊断亦不够准确；调查内容有限；有限；如果仪器等设备及人力不足，会影响检查的速度如果仪器等设备及人力不足，会影响检查的速度与精确度；与精确度；另外普查的费用往往很大，不适用于研究患病率另外普查的费用往往很大，不适用于研究患病率很低且无简单易行诊断手段的疾病。很低且无简单易行诊断手段的疾病。（二）抽样调查（二）抽样调查1.1.抽样调查抽样调查是从总体人群中随机抽取有代表性的是从总体人群中随
16、机抽取有代表性的一部分人（一部分人（样本样本）进行调查，以样本结果来估）进行调查，以样本结果来估计计总体人群总体人群的疾病或健康状况的一种研究方法。的疾病或健康状况的一种研究方法。2.2.基本原则：基本原则：随机化抽样随机化抽样样本量适宜样本量适宜调查对象变异小调查对象变异小（二）抽样调查（二）抽样调查3.3.优缺点：优缺点：优点：优点：节省人、财、物力和时间的优势，同时由于其节省人、财、物力和时间的优势，同时由于其调查范围比较小，使之能够充分保证调查质量。调查范围比较小，使之能够充分保证调查质量。缺点：缺点：（1 1）设计、实施与资料分析过程均比普查要复）设计、实施与资料分析过程均比普查要复
17、杂，重复和遗漏不易被发现；（杂，重复和遗漏不易被发现；（2 2）不适用于变异大的）不适用于变异大的资料和需要普查普治的情况，若某病在人群中患病率资料和需要普查普治的情况，若某病在人群中患病率低也不适宜用抽样调查的方法。低也不适宜用抽样调查的方法。常用的随机抽样方法单纯随机抽样单纯随机抽样系统抽样系统抽样 分层抽样分层抽样整群抽样整群抽样多级抽样多级抽样(一)单纯随机抽样(简单随机抽样) 最简单、最基本的抽样方法；最简单、最基本的抽样方法；从总体从总体N N个对象中，利用个对象中，利用抽签抽签或或随机数字表随机数字表的方的方法抽取法抽取n n个研究对象；个研究对象；总体中每个对象被抽到的总体中每
18、个对象被抽到的概率相等概率相等。不适合大样本的调查工作。不适合大样本的调查工作。（二）系统抽样(机械抽样) 按照一定顺序，机械地每按照一定顺序，机械地每隔若干单位隔若干单位抽取一抽取一个单位的抽样方法。个单位的抽样方法。将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号。将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号。根据总体数根据总体数N和确定的样本数和确定的样本数n，计算抽样距离，计算抽样距离（N/n）。）。用单纯随机方法确定一个用单纯随机方法确定一个起始号。起始号。从此起始点开始，每隔从此起始点开始，每隔K（K=N/n）个单位抽）个单位抽取一个作为研究对象。取一个作为研究对象。（二）系统抽样（二）系
19、统抽样(机械抽样机械抽样) 抽样比抽样比=n / N=n / N，抽样间隔为抽样比的倒数。，抽样间隔为抽样比的倒数。如抽样比为如抽样比为5%5%（1/201/20），则抽样间隔为），则抽样间隔为2020。 例如：总体中有例如：总体中有250000250000个单位，决定抽取个单位，决定抽取10001000个作为样本。个作为样本。 其抽样比应为其抽样比应为1000/250000=1/2501000/250000=1/250，即每，即每250250个中抽个中抽1 1个。个。具体做法是：具体做法是：先从先从1 1250250号中随机抽号中随机抽取取1 1个作为起点，之后每隔个作为起点，之后每隔250
20、250个抽取个抽取1 1个。个。（二）系统抽样（二）系统抽样(机械抽样机械抽样) 优点：优点：所抽取样本在整个研究人群中分布比较所抽取样本在整个研究人群中分布比较均匀均匀，此时如果研究对象差异较小，样本代表性，此时如果研究对象差异较小，样本代表性就好，不需要事先知道总体数量，可以根据预估就好，不需要事先知道总体数量，可以根据预估数确定抽样间隔。数确定抽样间隔。缺点：缺点：当研究对象的当研究对象的差异较大差异较大或者呈现某种或者呈现某种周周期性变化期性变化时，抽样的代表性就差。时，抽样的代表性就差。（二）系统抽样（二）系统抽样(机械抽样机械抽样) （三）分层抽样（三）分层抽样 将总体单位按某种特
21、征分为将总体单位按某种特征分为若干次级（层）若干次级（层），然后从每一层内单纯随机抽样组成一个样本。然后从每一层内单纯随机抽样组成一个样本。l 主要优点主要优点是分层后，缩小了层内研究对象之是分层后，缩小了层内研究对象之间的差异，抽样误差小，样本的代表性好。间的差异，抽样误差小，样本的代表性好。l 主要缺点主要缺点是在抽样前不仅需要一个完整的研是在抽样前不仅需要一个完整的研究人群名单，而且还应了解该人群的主要特征究人群名单，而且还应了解该人群的主要特征。 （四 ）整群抽样（Cluster sampling） 将总体分成若干群组，抽取其中部分群将总体分成若干群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成
22、样本。组作为观察单位组成样本。此方法要求群组内研究对象的差异应与此方法要求群组内研究对象的差异应与研究总体的变异相近，群组间的变异越研究总体的变异相近，群组间的变异越小越好。小越好。主要优点主要优点是易于组织和实施、节省经费，是易于组织和实施、节省经费，常用于大规模调查。常用于大规模调查。 例：要调查例：要调查2020所小学约所小学约1000010000名小学生某疾名小学生某疾病的现患率，现要求抽查病的现患率，现要求抽查20002000人，如用单纯随机人，如用单纯随机抽样抽到的对象分散在各所小学，对调查的实施抽样抽到的对象分散在各所小学，对调查的实施不方便，但若随机抽取不方便，但若随机抽取4
23、4所小学，抽到的学校全部所小学，抽到的学校全部学生均进行调查，则实施很方便，可节省人力、学生均进行调查，则实施很方便，可节省人力、物力，也易于为调查对象接受。物力，也易于为调查对象接受。 但由于整群抽样的误差较大，一般样本数应但由于整群抽样的误差较大，一般样本数应在原有基础上增加在原有基础上增加20%20%。即再增加。即再增加4 420%=0.820%=0.8（所），则实际样本量为（所），则实际样本量为5 5所学校。所学校。 以上四种抽样方法的抽样误差由小到以上四种抽样方法的抽样误差由小到大依次为：大依次为：分层抽样分层抽样 系统抽样系统抽样 单纯随机抽样单纯随机抽样 1 ？ OR=1 ？2.
24、 1:1配对资料的分析配对资料的分析对照对照 病例病例 合计合计有暴露有暴露无暴露无暴露有暴露有暴露aba+b无暴露无暴露cdc+d合计合计a+cb+d a+b+c+d（1） 检验：检验： （未校正）（未校正） （校正）（校正）（2）联系强度）联系强度OR值的计算：值的计算： OR值值95%可信区间可信区间: 22/96. 11ORcb) cb(22cb) 1cb(22bcOR（五）优缺点（五）优缺点1.1.优点优点（1 1）组织实施）组织实施较容易较容易，省力、省钱、省时间。，省力、省钱、省时间。（2 2）所需样本量较小，特别适用于）所需样本量较小，特别适用于罕见病罕见病的研究，的研究，有时
25、甚至是唯一的选择。有时甚至是唯一的选择。（3 3）“一病多因一病多因”（4 4）一般）一般无伦理学问题无伦理学问题。（5 5）用途较广泛用途较广泛，可用于病因探索、初步检验假设、，可用于病因探索、初步检验假设、干预措施效果考核等。干预措施效果考核等。2.2.缺点缺点1.1.不适于研究人群中不适于研究人群中暴露率很低暴露率很低的因素，因为需要很大的的因素，因为需要很大的样本量。样本量。2.2.暴露因素与疾病的暴露因素与疾病的时间先后时间先后常难以判断，因此不能确证常难以判断，因此不能确证因果关系。因果关系。3.3.不能计算发病率或死亡率等，因而不能直接计算分析相不能计算发病率或死亡率等，因而不能
26、直接计算分析相对危险度。对危险度。4.4.选择研究对象时易产生选择研究对象时易产生选择偏倚选择偏倚。5.5.回顾性调查易产生回顾性调查易产生信息偏倚信息偏倚。（五）优缺点（五）优缺点二、队列研究二、队列研究队列研究队列研究是将研究对象按是否暴露于某是将研究对象按是否暴露于某因素分成因素分成暴露组暴露组与与非暴露组非暴露组，随访一定时，随访一定时间并追踪观察两组的发病或死亡结局，通间并追踪观察两组的发病或死亡结局，通过比较两组间过比较两组间结局的差异结局的差异，判断该（些），判断该（些）疾病与暴露因素之间疾病与暴露因素之间有无关联有无关联及及关联大小关联大小的一种观察性研究方法。的一种观察性研究
27、方法。 二、队列研究二、队列研究 队列队列原意是指古罗马军团中的一个分队，流行原意是指古罗马军团中的一个分队，流行病学家加以借用，表示病学家加以借用，表示在相同时期内出生或生活在相同时期内出生或生活经历相同的一群人经历相同的一群人，例如一组出生队列有相同的，例如一组出生队列有相同的出生年代，一组吸烟队列有共同的吸烟经历。出生年代，一组吸烟队列有共同的吸烟经历。（1）固定队列：指人群都在某一固定时间或一个短时期内进入队列，不再加入新成员。（2）动态队列：指随时可以增加新成员的队列。二、队列研究二、队列研究暴露暴露(exposure) 指接触过某种物质、指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态
28、。具备某种特征或处于某种状态。暴露组暴露组非暴露组非暴露组随访随访发病发病未发病未发病发病发病未发未发病病随访随访abcda/(a+b)c/(c+d)比较比较结论结论基本原理基本原理（一）队列研究的特点（一）队列研究的特点属于属于观察性观察性研究方法，队列研究中的暴露是客观研究方法，队列研究中的暴露是客观存在的，不是人为施加的；存在的，不是人为施加的；设立了设立了对照组对照组；队列研究是一种队列研究是一种由因及果由因及果的前瞻性研究，即先有的前瞻性研究，即先有原因（某种暴露）存在，再去随访观察相应疾病原因（某种暴露）存在，再去随访观察相应疾病结果是否发生；结果是否发生；可可确证确证暴露因素与疾
29、病的因果关系；暴露因素与疾病的因果关系；可研究可研究一种因素一种因素和和多种疾病多种疾病之间的关系。之间的关系。（二）队列研究的种类（二）队列研究的种类1.前瞻性队列研究前瞻性队列研究2.回顾性队列研究回顾性队列研究3.双向性队列研究双向性队列研究1.1.前瞻性队列研究：前瞻性队列研究：是指研究开始时暴露是指研究开始时暴露因素已经存在，但疾病尚未发生，研究的结因素已经存在，但疾病尚未发生，研究的结局要向前随访一段时间后才能得到，也称同局要向前随访一段时间后才能得到，也称同时性或即时性队列研究。时性或即时性队列研究。（二）队列研究的种类（二）队列研究的种类2.2.回顾性队列研究：回顾性队列研究：
30、研究对象是根据其在研究对象是根据其在过去过去某时点的特征或暴露情况而入选并分组某时点的特征或暴露情况而入选并分组的，然后从已有的记录中追溯从那时开始到的，然后从已有的记录中追溯从那时开始到其后某一时点或直到研究当时为止这一期间其后某一时点或直到研究当时为止这一期间内每一成员的死亡或发病情况。性质上相当内每一成员的死亡或发病情况。性质上相当于从过去某时点开始的于从过去某时点开始的前瞻性前瞻性队列研究的随队列研究的随访。访。（二）队列研究的种类（二）队列研究的种类3.3.双向性队列研究：双向性队列研究：也称混合性队列研究，也称混合性队列研究，即在回顾性队列研究之后，继续进行一段时即在回顾性队列研究
31、之后，继续进行一段时间的前瞻性队列研究。间的前瞻性队列研究。（二）队列研究的种类（二）队列研究的种类时间顺序时间顺序 过去过去 现在现在 将来将来 历史性队列历史性队列双向性队列双向性队列前瞻性队列前瞻性队列（三）研究对象的选择（三）研究对象的选择 暴露组的选择：暴露组的选择：职业暴露人群职业暴露人群特殊暴露人群特殊暴露人群一般人群一般人群有组织的团体人群有组织的团体人群 应注意其与暴露人群的应注意其与暴露人群的可比性可比性（对照人群除未暴露于所研究的因（对照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各种因素或人群特征应素外，其它各种因素或人群特征应尽可能与暴露人群相同）。尽可能与暴露人群相同）。非暴
32、露组的选择：非暴露组的选择：（三）研究对象的选择（三）研究对象的选择内对照内对照(internal controls) 一群研究对象内部一群研究对象内部外对照外对照(external controls) 一群研究对象外部一群研究对象外部总人口对照总人口对照 整个地区现成的发病或死亡资料整个地区现成的发病或死亡资料多重对照多重对照(multiple controls) 两种或以上的形式两种或以上的形式（三）研究对象的选择（三）研究对象的选择1.基线资料的收集：基线资料的收集：途径途径包括查阅现成记录、询问调查、体包括查阅现成记录、询问调查、体检、环境因素的监测等。收集的检、环境因素的监测等。收集
33、的内容内容一般包括：研究对象一般包括：研究对象的一般人口学信息、暴露状况的信息、疾病与健康信息。的一般人口学信息、暴露状况的信息、疾病与健康信息。2.随访随访（1）随访方法：随访方法：面访、信函、电话、问卷等。面访、信函、电话、问卷等。（2）结局变量：结局变量：研究对象出现的预期疾病或结局。研究对象出现的预期疾病或结局。（3）观察终点：观察终点：研究对象出现了预期疾病或结局，之后不研究对象出现了预期疾病或结局，之后不再继续随访。再继续随访。（4）观察终止时间：观察终止时间：是指整个队列研究随访工作的截止时是指整个队列研究随访工作的截止时间。间。（四四）资料的收集资料的收集（五）资料整理与分析（
34、五）资料整理与分析1.率的计算率的计算 累积发病率累积发病率：适用条件？：适用条件？ 发病密度发病密度：适用条件？：适用条件？Nn)CM(CIPTnID (1)资料整理表资料整理表病例病例非病例非病例合计合计暴露组暴露组aba+b非暴露组非暴露组cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d暴露组发病率暴露组发病率=a/(a+b)对照组发病率对照组发病率=c/(c+d)n 如果二者差异显著，并且无明显偏倚，则暴露因素与疾病之间如果二者差异显著，并且无明显偏倚，则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系有可能存在因果关系队列研究队列研究累计发病率累计发病率资料整理资料整理v队列研究队列研究发病密度发病
35、密度资料整理资料整理病例病例观察人年观察人年发病密度发病密度暴露组暴露组an1a/n1非暴露组非暴露组cn0c/n02.联系强度的估计联系强度的估计 (1)相对危险度相对危险度:(2)特异危险度或归因危险度特异危险度或归因危险度:(3)归因危险度百分比归因危险度百分比 ： (4)人群归因危险度人群归因危险度:(5)人群归因危险度百分比人群归因危险度百分比 :01IIRR01IIAR%100)(%101IIIAR0IIPARt%100)(%0ttIIIPAR（四）资料整理与分析（四）资料整理与分析相对危险度相对危险度RRRR（relative riskrelative risk）010ncnaI
36、IRRe 意义意义:暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍。RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大联强度越大。Ie：暴露组率：暴露组率Io：非暴露组率：非暴露组率意义：意义： 吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10.7倍。倍。 吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1.7倍。倍。表表1 吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR疾病疾病吸烟者吸烟者非吸烟者非吸烟者RR肺癌肺癌50.124.6910.7心血管
37、疾病心血管疾病296.75170.321.7（1/10万人年）万人年）归因危险度AR (Attributable risk) 意义意义暴露人群中因暴露于该因素而增加（或减少）暴露人群中因暴露于该因素而增加（或减少）的发病率（或死亡率）。的发病率（或死亡率）。暴露人群中疾病危险特异地归因于暴露因素的暴露人群中疾病危险特异地归因于暴露因素的率。率。010ncnaIIARe（特异危险度或率差）（特异危险度或率差）归因危险度百分比归因危险度百分比 AR%AR% 意义意义 暴露人群中由于暴露某因素所致的发病率暴露人群中由于暴露某因素所致的发病率或死亡率占该人群发病率或死亡率的比例。或死亡率占该人群发病率
38、或死亡率的比例。%100%0eeIIIAR 人群归因危险度（人群归因危险度（PAR）意义意义全人群中因暴露于该因素而增加（或减少）全人群中因暴露于该因素而增加（或减少）的发病率（或死亡率）。的发病率（或死亡率）。全人群中疾病危险特异地归因于暴露因素的全人群中疾病危险特异地归因于暴露因素的率。率。 PAR= ItI0 It：总人群率：总人群率Io：非暴露组率：非暴露组率人群归因危险度百分比人群归因危险度百分比 PAR%PAR%意义： PAR%是指总体人群中因暴露某因素所致的发是指总体人群中因暴露某因素所致的发病率（或死亡率）占该病总发病率（或死亡率）的病率（或死亡率）占该病总发病率（或死亡率）的
39、百分比。百分比。 %100%0ttIIIPAR%100111%RRPRRPPARee或或 Pe：总人群中某因素的暴露率：总人群中某因素的暴露率（六）优缺点（六）优缺点1.1.优点：优点：(1)(1)在疾病发生之前按暴露情况分组且进行随访，所获资在疾病发生之前按暴露情况分组且进行随访，所获资料完整，料完整，无回忆偏倚无回忆偏倚；（2 2）暴露与疾病的时间先后顺序清晰，因此）暴露与疾病的时间先后顺序清晰，因此论证因果关论证因果关系系的能力强；的能力强；（3)3)可可直接计算发病率和死亡率直接计算发病率和死亡率，因此能直接计算相对，因此能直接计算相对危险度等指标；危险度等指标；（4 4）有助于了解疾
40、病的自然史；）有助于了解疾病的自然史；（5 5）可同时研究一种因素与多个疾病的关系（）可同时研究一种因素与多个疾病的关系（“一病多一病多因因”）；）；（6 6）样本量大，结果较稳定。）样本量大，结果较稳定。2.2.缺点：缺点：（1 1）不适于发病率很低的疾病的病因研究。）不适于发病率很低的疾病的病因研究。 （2 2）易发生）易发生失访偏倚失访偏倚。 （3 3）研究的设计要求高，实施难度大。暴）研究的设计要求高，实施难度大。暴露人年计算工作量较为繁重，耗时，耗人力、露人年计算工作量较为繁重，耗时，耗人力、物力、财力。物力、财力。 （4 4）每次只能研究一个或一组暴露因素。）每次只能研究一个或一组
41、暴露因素。（六）优缺点（六）优缺点(一) 筛检的定义vScreening:用简便、快速、灵敏的试验或检查方法用简便、快速、灵敏的试验或检查方法有组织地对人群进行检查，以发现某病的有组织地对人群进行检查，以发现某病的可疑患者可疑患者的一种调查方法。的一种调查方法。v筛检只是将筛检只是将可疑有病者可疑有病者与与可能无病者可能无病者区别开来，仅区别开来，仅仅是一个初步检查，对筛检（仅是一个初步检查，对筛检（+）者需进一步用诊）者需进一步用诊断试验加以确诊，对确诊者进行治疗。断试验加以确诊，对确诊者进行治疗。v筛检不包括确诊和治疗。筛检不包括确诊和治疗。疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始
42、暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗筛检筛检康 复残疾、死亡 易感期 临床前期 临床期 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、）、血压升高、血脂升血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后 筛检试验与诊断试验的分别筛检试验与诊断试验的分别筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人目的发现可疑
43、病人对病人进行确诊要求快速、简便、安全，高灵敏度 复杂、准确性和特异度高 费用经济、廉价花费较高 处理用诊断试验确诊 严密观察和及时治疗 (二)筛检的用途早期发现可疑病人发现高危人群开展疾病监测了解疾病的自然史( (三三) )实施原则实施原则社会学方面社会学方面 ：是重大公共卫生问题；对筛检阳性者能实行有效的是重大公共卫生问题；对筛检阳性者能实行有效的追踪和干预；有较高的成本追踪和干预；有较高的成本- -效益比；筛检技术易于被群众接受。效益比；筛检技术易于被群众接受。科学方面：科学方面：所筛检疾病有可识别的早期症状或体征，且有足够长所筛检疾病有可识别的早期症状或体征，且有足够长的领先时间；对疾
44、病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。的领先时间；对疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。伦理学方面：伦理学方面：筛检对象自愿接受筛检试验；有相应的诊断和治疗筛检对象自愿接受筛检试验；有相应的诊断和治疗方法，或有可行的预防措施，可以改变疾病的自然史。方法，或有可行的预防措施，可以改变疾病的自然史。最基本：最基本：适当的筛检方法、确诊方法适当的筛检方法、确诊方法和和有效的治疗手有效的治疗手段段，三者缺一不可，否则将导致卫生资源浪费。，三者缺一不可，否则将导致卫生资源浪费。 筛检试验的评价就是将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法即“金标准”(gold standard)进行同步盲法
45、比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性。 确定确定“金标准金标准” “金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断。整理评价结果整理评价结果 筛检试验 金标准 合计 患者非患者阳性真阳性 A假阳性 BA+B阴性假阴性 C真阴性 DC+D合计A+CB+DN表表2-4 筛检试验评价的四格表筛检试验评价的四格表筛检试验的评价可分为：筛检试验的评价可分为：真实性评价真实性评价可靠性评价可靠性评价收益评价收益评价 真实性（准确性、效度）：真实性（准确性、效度）：待待评价筛检试验方法的评价筛检试验方法的测量值测量值与与实际实际值值（“金标准金标准”测量值）相符合的测量值）相符合的程
46、度。程度。( (一一) ) 真实性评价真实性评价灵敏度与特异度灵敏度与特异度假阴性率（漏诊率）与假阳性率（误假阴性率（漏诊率）与假阳性率（误诊率）诊率）符合率符合率正确指数正确指数 评价指标评价指标 灵敏度灵敏度 即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比，又称真阳性率，反映筛检试验发现病人的能力。100%AA C灵灵敏敏度度特异度特异度 即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比，又称真阴性率，反映筛检试验确定非病人的能力。%100DBD特异度灵敏度和特异度之间的关系灵敏度和特异度之间的关系灵敏度升高会带来特异度的下降，灵敏度升高会带来特异度的下降，反之，特异度升高也会带来灵
47、敏度的下反之，特异度升高也会带来灵敏度的下降。降。假阴性率假阴性率 又称漏诊率或第类错误 指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比。 反映的是筛检试验漏诊病人的情况100%CA C假假阴阴性性率率假阳性率假阳性率 又称误诊率或第类错误 即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比。 反映的是筛检试验误诊病人的情况%DBB100假阳性率l符合率符合率 又称粗一致性，是待评价筛检试验方法监测出的真阳性与真阴性例数之和占总受试人数的百分比。 符合率越高，表示待评筛检试验方法的真实性越好。%NDA100符合率n正确指数正确指数 也称约登指数，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。范围在01之间 指
48、数越大，其真实性越高 但综合指数值大时，并不知道是由灵敏度高引起的还是由于特异度高引起的。正确指数正确指数 = (= (灵敏度灵敏度 + + 特异度特异度) ) 1 1 =1 =1 ( (假阴性假阴性 + + 假阳性假阳性) ) (二) 可靠性评价v 也称信度、精确度(precision)或可重复性(repeatabi lity) ，是指在相同条件下用同一筛检试验方法对相同人群重复检测获相同结果的稳定程度。计量资料用计量资料用标准差标准差和和变异系数变异系数(CV) 计数资料用计数资料用符合率符合率与与Kappa值值 影响筛检试验可靠性的因素影响筛检试验可靠性的因素受试对象生物学变异 观察者变
49、异测量变异KappaKappa值：值：评价观察符合程度的常用指标评价观察符合程度的常用指标K= 2(ad-bc)/(a+b) (b+d) (a+c) (c+d)v近年人们常用KAPPA分析评价两种检验方法和同一方法两次检测结果的一致性。vK指数的变化范围在1和1之间，越大说明吻合强度越大v可分为六级:0缺乏符合0.00-0.20 少许符合0.21-0.40一般符合 0.410.6中等符合0.610,80基本符合0.811.00完全符合(三) 收益评价实现目的的程度、成本和收益的比较。实现目的的程度、成本和收益的比较。v（1）预测值v（2）似然比预测值预测值(predictive value)
50、反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标阳性预测值(positive predictive value, PPV)阴性预测值(negative predictive value, NPV) PPV 指试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例。 NPV 指筛检试验阴性者真正无病的人所占的比例。 %100BAA阳性预测值%100DCD阴性预测值 阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵敏度和特异度的关系，根据Bayes定理可用以下公式。 灵敏度越高阴性预测值越好； 特异度越高阳性预测值越好。 患病率越低，阳性预测值越差。)1)(1 (特异度患病率患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值患病率灵
