1、优质服务基层行评审标准评审标准评审标准评审标准第一章 设置、功能和任务（院级） 医疗机构执业许可证正、副本：医疗机构执业许可证正、副本：科室设置、规范校验、变更变更等； 技术指导、教学、培训相关工作记录：技术指导、教学、培训相关工作记录：培训通知、照片、培训记录、签到表、考核记录等； 人员花名册：人员花名册：全院、卫生技术人员、科室主任（医师）（医师）、编外人员； 人员档案：人员档案：学历、执业资格、职称材料，学历、职称比例； 业务指标：业务指标：床位数（开放（开放 编制，增加申请记录）编制，增加申请记录）、床位使用率、住院患者数、平均住院日等；第一章 设置、功能和任务（业务科室）l各临床（医
2、技）科室诊疗项目清单；l科室人员配备花名册；l各科室设置文件及设备配置清单；l特色科室批准文件或验收合格文件及诊疗记录及业务收入状况；诊疗记录及业务收入状况；l消毒供应消毒供应第一章 设置、功能和任务（职能科室）各科室设置文件、人员名单、任命文件、工作记录，A：病案管理、院感管理；公卫工作人员花名册、职称材料，比例（20%，10%）；预防接种门诊验收合格报告或公布文件，冷链管理；无障碍设计，私密性保护措施，警示标识。第一章 设置、功能和任务（综合职能）C C常见病、多发病诊治能力常见病、多发病诊治能力：设置文件、人员、设备、工作记录；B B住院、手术、康复：住院、手术、康复：一级手术10种，单
3、病种手术例数5种，二级手术6种，单病种手术例数5种A A职能部门定期督导、总结分析。职能部门定期督导、总结分析。第一章 设置、功能和任务（内部管理）p文化建设：文化建设：服务宗旨、院训、发展规划；p规范性：规范性：规章制度、岗位职责、诊疗指南、操作规范；p公益性：公益性：政府指令性任务、义诊、扶贫、大型急救、健康咨询等：p流程性：流程性：流程问题调研、瓶颈问题系统调研、排队问题解决，PDCA。p基药管理：基药管理：组织架构、处方点评、分析改进。第一章 设置、功能和任务（内部管理-应急管理）组织架构：组织架构：任务分工、响应机制、工作流程、队伍搭建；制度建设：制度建设：应急预案汇编（各分册），灾
4、害脆弱性分析（年度）；应急演练：演练记录、影像资料、分析总结、持续改进；应急演练：演练记录、影像资料、分析总结、持续改进；物资管理：物资管理：制度建设、物资筹备管理流程、物资日常管理、职能部门监管。第二章 全科（基本）医疗服务-门诊u门诊管理：门诊管理：布局科学科学及合理合理、标识系统、制度建设、连贯性；u便民意识：便民意识：咨询、导诊、分诊、护送、一站式；u出诊管理：出诊管理：公开、数据分析及持续改进、考评、调配；第二章 全科（基本）医疗服务-急诊（可选）设备：设备：仪器设备、药品配置，专人管理、制度落实；人员人员: :人员资质、培训（记录）、熟练掌握应急知识、设备操作及技能考核合格率（70
5、%、80%、90%）；流程：流程：多学科协作机制、“绿色转诊通道”、“急诊、住院、手术绿色通道”布局：布局：合理、单独区域、距离较短、标识明显；管理：管理：职能部门督导、检查、评价、反馈、持续改进。第二章 全科（基本）医疗服务-住院、转诊、转科服务流程管理u住院：住院：制度建设（首诊负责制）、问题解决方案（无床）、流程完善及培训；u转诊：转诊：制度建设、双向转诊协议、随访、档案管理、流程清晰；u出院：出院：健康教育、随访；督导、检查、总结、反馈督导、检查、总结、反馈持续改进措施持续改进措施第二章 全科（基本）医疗服务-基本医疗保障服务管理n病种诊疗项目、手术目录、诊疗及手术记录（院级）（院级）
6、；n前三年收治及手术病种统计资料（信息系统或诊疗记录）（信息系统或诊疗记录）；n内（儿）科、外科、妇（产）科、全科、中医科、眼耳鼻喉科、口腔科医疗服务：诊疗目录、人员花名册及资质、诊疗记录、相关资质（业务科室）；（业务科室）；n医疗质量分析、持续改进资料（职能科室）；（职能科室）；n服务效率：人均诊疗人次、床位使用率、平均就诊人次；服务效率：人均诊疗人次、床位使用率、平均就诊人次；n满意度：居民、职工，调查，提高措施，具体目标（满意度：居民、职工，调查，提高措施，具体目标（80%80%、90%90%）。第二章 全科（基本）医疗服务-保护患者合法权益 制度建设制度建设: :合法权益保护制度、医疗
7、风险告知制度，知情告知文书汇编；具体落实-病历体现。 保护患者隐私保护患者隐私：制度、落实； 培训：培训：通知、影像资料、课件、签到、总结。督导、检查、总结、反馈督导、检查、总结、反馈持续改进措施持续改进措施第二章 全科（基本）医疗服务-投诉管理 总体要求：总体要求：制度建设、专职人员、首诉负责制； 日常管理：日常管理：建立投诉处理全流程（接待、调查、分析、处理）管理，档案卷宗管理； 培训：培训：定期案例分析及培训考核。督导、检查、总结、反馈督导、检查、总结、反馈持续改进措施持续改进措施第三章 患者安全-总体要求查对制度：查对制度：身份识别、腕带；关键流程：关键流程：急诊、门诊观察输液室、病房
8、、手术室之间，交接制度落实；医务人员之间有效沟通：医务人员之间有效沟通：医嘱相关制度与规范（95%）、口头医嘱（双人核查，事后及时补记）；手术安全：手术安全：手术安全核查、手术部位标记、手术风险评估；手卫生规范管理：手卫生规范管理：制度、培训、提高手卫生依从性；特殊药物与用药安全管理：特殊药物与用药安全管理：麻醉药品、精神药品、放射性药品、易制毒；日常安全：日常安全：跌倒、坠床、压疮风险评估与防范；患者参与医疗安全：患者参与医疗安全：健康教育。第三章 患者安全-危急值 制度、流程、记录；制度、流程、记录； 危急值报告制度、流程、记录、项目表；危急值报告制度、流程、记录、项目表； 危急值接收制度
9、、流程、处置、记录；危急值接收制度、流程、处置、记录； 危急值报告制度有效性评估（年度）；危急值报告制度有效性评估（年度）； 培训、考核；培训、考核；督导、检查、总结、反馈督导、检查、总结、反馈持续改进措施持续改进措施第三章 患者安全-医疗安全（不良）事件报告制度建设：制度建设：主动报告激励机制、指定部门负责；定期分析：定期分析：安全信息、实施原因分析、反馈；标准：标准：知晓率95%，每年报告10件；信息化建设。信息化建设。第四章 医疗质量安全管理与持续改进-组织搭建l组织体系：组织体系：委员会、管理小组、质管部门、职能部门、科室质量小组（红头文件）；l要点：要点：第一责任人，组织架构图；l活
10、动开展：活动开展：培训、专题会议、总结活动及会议记录、影像资料；l运转：运转：医疗质量责任追究制，专兼职负责，活动记录，多部门质量管理协调机制；第四章 医疗质量安全管理与持续改进-工作方案 医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度：医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度：制订、落实、考核、数据表达； 关键环节、重点部门：关键环节、重点部门：危重症患者、围手术期、有创诊疗，急诊室、手术室等； 配套管理制度：配套管理制度：质量管理制度、核心制度、考核体系和管理流程、培训制度等制订、落实、考核记录； 核心制度：核心制度：落实、培训、考核记录（查房、值班和交接班制度）； 临床技术操作规范和临床诊疗指
11、南：临床技术操作规范和临床诊疗指南：三基培训记录；基础理论、基本知识、基本技能 风险防范机制：风险防范机制：医疗风险管理方案、风险预警体系、不良事件报告,培训提高训提高知晓率知晓率; ; 医疗质量管理数据库；医疗质量管理数据库； 质量工具：质量工具：培训、应用。第四章 医疗质量安全管理与持续改进-医疗技术管理 依法执业：依法执业：技术清单，技术备案、禁用未经批准开展技术； 日常管理：日常管理：分级管理制度、人员花名册及资质、设施清单（技术档案）； 风险防范：风险防范：医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案：落实与培训； 新技术准入与风险管理：新技术准入与风险管理：制度建设、完整档案（职能科
12、室）； 手术、有创诊疗等卫生技术人员授权制度。手术、有创诊疗等卫生技术人员授权制度。第四章 医疗质量安全管理与持续改进-住院诊疗管理 人员资质必须符合法定； 应用诊疗规范与指南，规范诊疗行为（循证医学）； 抗菌药物合理应用（收官年）； 上级医师查房（48小时，分析，职称问题）； 规范会诊，多学科病例讨论（培训、落实情况、督导）； 出院医嘱及健康教育（规范性）； 科室质量管理，质量小组，定期活动、培训（记录、督导）； 病历书写规范（培训、考核、活动）。督导、检查、总结、反馈督导、检查、总结、反馈持续改进措施持续改进措施第四章 医疗质量安全管理与持续改进-手术治疗管理 人员：手术分级授权管理制度、
13、授权目录、资质、培训提升知晓率、动态管理； 制度：患者病情评估与术前讨论制度，病历体现； 手术知情告知； 急诊手术管理措施，流程培训； 重大手术报告制度：明确目录、审批材料、流程、培训； 手术科室质量管理小组并开展活动。第四章 医疗质量安全管理与持续改进-医学影像管理放射卫生管理：放射卫生管理：组织体系；放射诊疗许可：放射诊疗许可：预评价、控评、环评；放射工作人员：放射工作人员：花名册、岗前及定期查体、培训、个人剂量监测；设备：设备：定期校正、维护，年度检测；应急：应急：培训、演练、预案；防护：防护：防护用品：质控：报告质控。第四章 医疗质量安全管理与持续改进-病案管理 门、急诊病历书写； 住
14、院病案管理：病案首页管理、病历记录及时、完整、准确； 病历质控体系建设； 病历书写规范培训； 病案室建设：3年存放发展空间，7日、3日、2日回归病案室（90%）； 病历安全管理：防火、防水、防蛀虫； 疾病编码； 病历借阅、复印。迎评要点 组织保障：组织保障：院长必须亲自抓； 人员：人员：专职人员要配齐； 档案管理：档案管理：统一标识，建立分级目录； 文号管理；文号管理； 分工：分工：各职能部门、业务科室，条款到人、类别到科； 制定时间表：定期通报进度，确保保质、准时完成；制定时间表：定期通报进度，确保保质、准时完成； 提前自评与他评，积极参加随评；提前自评与他评，积极参加随评； 加大投入；加大投入； P-D-C-AP-D-C-A：基点在P，重点在D，难点在C，高点在A； 以评促建。以评促建。
