1、机械通气机械通气应用技术应用技术四川大学华西医院四川大学华西医院ICU呼吸治疗师呼吸治疗师 梁国鹏梁国鹏确定有无使用呼吸机的指针判断有无禁忌症（相对禁忌症可先处理，再机械通气）建立人工气道确定通气模式：控制通气或辅助通气确定MV6. 确定f、Vt、I:E等7. 确定FiO2机械通气基本步骤机械通气基本步骤机械通气基本步骤机械通气基本步骤8.确定PEEP9.确定报警限及气道压安全阀10.调节温化、湿化器11.调节同步触发灵敏度12.连接呼吸机13.观察和调整呼吸机应用指针u呼吸衰竭一般治疗方法无效者；u呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分；u呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；u呼吸衰竭伴有
2、严重意识障碍；u严重肺水肿；uPaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；uPaCO2进行性升高，pH动态下降。机械通气适应症uARDS：吸氧浓度50，PaO270-80mmHg；PaO2氧疗后35 or 6-8次/分；肺性脑病uAsthma：神经精神症状；II型呼衰禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症u气胸及纵隔气肿未行引流者；u肺大疱；u低血容量性休克补充血容量者；u严重肺出血；u缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 其他需要考虑的因素u动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；u在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；u撤机的可能性；u
3、社会和经济因素。 机械通气的并发症uVAPuVALIu血流动力学影响u通气不足、通气过度u胃肠功能不全u氧中毒u机械故障u其他呼吸机与病人的联接方式呼吸机与病人的联接方式鼻面罩u神清合作者u使用方便u无创通气uCOPD、ARDS、哮喘、肺水肿等临床应用和调节步骤喉罩u合作者u短时间使用呼吸机u从口腔放入，罩住喉头，将封闭套囊充气u对喉有刺激作用 气管插管术u气管插管术是全身麻醉及抢救病人的重要措施u通过气管插管，有利于保持呼吸道通畅，减少解剖死腔，并可清除气管、支气管分泌物u为气管内给药、给氧及使用呼吸机等提供条件 气管导管内径的选择气管切开术（tracheotomy ）u通过颈前正中入路，切
4、开气管上段的前壁插入套管，以开放呼吸道的急救手术。u气管切开术主要用于解除较严重的喉阻塞，以抢救病人生命。u人工气道气管插管 气管切开u创伤小，发生感染可能性小，不留疤痕u需要的护理较低u适于急救u留置时间较短u明显减少无效腔u气流阻力小u便于吸出分泌物u患者可吞咽u容易耐受，持续时间长机械通气常用模式选用机械通气常用模式选用一一 控制通气控制通气 (Control ventilation)(Control ventilation) 通气容量、压力、流量、频率、吸呼比通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。失
5、或微弱者。 二二 辅助通气辅助通气(A/C)(A/C) 患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。呼吸频率同步。 三三 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 (SIMV) 在同一分钟内既有机械通气又有自在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机步的。主要用于撤机。 四四 压力支持通气压力支持通气（Pressure support ventilation） PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触是一种压力辅助通气模
6、式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。时间、流速和容量以及终止均由患者控制。 注意注意 PSVPSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。或病情不稳定者适用。PSVPSV虽然气道峰压较低，但虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。五五 CPAPCPAP CPAP CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征用于撤机时和阻塞性睡
7、眠呼吸暂停综合征. .六六 高频通气（高频通气（HFV）、超高频通气）、超高频通气(UHFV) HFV是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下的通气是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下的通气模式。频率为正常呼吸频率的模式。频率为正常呼吸频率的4倍以上，潮气量接近或低于倍以上，潮气量接近或低于解剖死腔。解剖死腔。 高频正压通气高频正压通气(HFPPV)，通气频率，通气频率60120次次/分分 12HZ），），VT35ml/kg，I/E0.3。 高频喷射通气高频喷射通气(HFJV)，通气频率，通气频率120300次次/分分 （25HZ），），VT25ml/kg，气源压力，气源压力103.4344.
8、7 kPa。 高频震荡（高频震荡（HFO)震荡频率震荡频率3003000/分（分（550HZ）呼吸机参数设置与调整呼吸机参数设置与调整RR（1）应与VT相配合，以保证一定的MV；（2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为1220次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；（3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。 Vtu一般为515ml/kgu容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如P
9、SV）来获得一定量的VT。u过大的VT使肺泡过度扩张，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。Vtu目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过3035cmH2Ou对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68ml/kg）通气uPSV的水平一般不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式流速波形u一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。u减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。 吸气流速u与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关u成人：40100L/min
10、，平均60L/minu儿童：410L/minu受吸气流速影响的方面：1、气体分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸气峰压与吸气时间I/Eu一般为1/2。uCOPD: 较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2。uARDS: 适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。PEEPu“最佳PEEP”：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)达到上述要求的最小达到上述要求的最小PEEP。uSaO
11、2目标值：目标值：FiO290%u一般从低水平一般从低水平(35cmH2O）开始，逐渐上调）开始，逐渐上调（每次（每次23cmH2O)，待病情好转，再逐渐，待病情好转，再逐渐下调下调uARDS患者拐点水平的压力为患者拐点水平的压力为1015cmH2OPEEPuCOPD:75PEEPiu急性肺水肿：510cmH2Ou如何选择最佳PEEP:1.达到适当氧合的最低PEEP2.最大的氧输送（以心率,血压,尿量,PAWP等为观察指标）3.最好的顺应性4.最低的肺分流率（QS/Qt，QS为分流量，Qt为心输出量)5.最低的VD/VT6.最小的动态过度充气7.P-V loop8.对抗静水压的PEEP水平 P
12、EEP PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) (ARDS) 的治疗，在不增加的治疗，在不增加FiO2FiO2情况下可提高情况下可提高PaOPaO2 2， 减少分流，改善减少分流，改善V VQ Q。 PEEPPEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。血量下降。也可引起各种气压伤。PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981 1.471kPa (1015 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH
13、20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。 有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。 同步触发灵敏度（trigger）u可分为压力和流速触发两种。u吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。u压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100msu设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。u一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。FiO2uFiO250%时需警惕氧中毒。u原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。 叹气（sigh）u机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。u常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。
14、 参数调节是否合理的监测u神志及精神状态u呼吸状态和呼吸形式u循环状态u动脉血气的变化参数调节的注意事项u通气模式与通气参数要相互匹配u通气参数设置调节要个体化u根据患者病情变化随时调节通气参数BiPAP呼吸机的应用 BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为： 无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩 即可； 提供气道双水平正压通气，吸气压力支持 (PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功， 降低氧耗，呼气正压起PEEP作用； 仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；经鼻经鼻(面面)罩双水平气道正压通气罩双水平气道正压通气(BiPAP) 同步性能好； 可用于阻塞性睡眠呼吸暂
15、停综合征、 COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用 于急慢性呼衰等方面评价不一。 有4种工作模式： 持续性正压通气(CPAP)； 自主呼吸通气(S)； 自主呼吸及定时模式(ST)； 定时模式(T)。 BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者则较快习惯BiPAP准备准备u检查呼吸机是否能正常运转u更换滤网u检查联接管，避免漏气u长时间应用呼吸机，应进行保养调整呼吸机调整呼吸机u初始通气：通气键设定在S键uEPAP：最低位置。PEEPuIPAP：56 cmH2O。PSV联接联接u联接氧气联接氧气
16、：将氧流量调节在5L/min左右u固定面罩固定面罩：使患者感觉舒适u联接：联接：必须最后联接呼吸机必须最后联接呼吸机调节调节1 1u原则原则n使呼吸形式符合呼吸生理使呼吸形式符合呼吸生理n一般30min内达稳定状态调节调节2 2u逐渐增加IPAPn每次13cmH2On26min增加1次l直至呼吸平稳u逐渐增加EPAP至46cmH2OnIPAP随EPAP同步增加u根据SaO2或PaO2调节氧流量n氧流量不宜过大调节调节3 3u需FiO2过高(60%)u通气量过大u通气阻力过大n改用性能较好的呼吸机机械通气过程中的监测机械通气过程中的监测机械通气时的呼吸监测为机械通气治疗成败的条件之一。 （一）肺
17、功能监测 1、潮气量（x呼吸频率=分钟通气量）：定压型机相对不稳定，定容型机易保证。 2、气道压力：最大吸气压、吸气末正压、呼气末正压、平均气道压、呼气末负压。 3、气道阻力（=最大吸气压-吸气末正压/流速）及顺应型（=潮气量/吸气末正压-呼气末正压）：有助了解气道阻塞的严重程度。 4、其他项目：肺活量、用力肺活量、一秒量、最大分钟通气量等在脱机时可提供生理指标。（二）血气监测 1、动脉血气监测：通气30分钟后采动脉血 动脉内留置导管法国内少用。 2、经皮PaO2、PaCO2测定： 影响因素多，操作繁杂而少用。 3、经皮血氧饱和度（SpO2）测定：简便而常用。 4、呼出气CO2监测 潮气末CO
18、2分压可反映肺泡气CO2，与PaCO2有良好相关。PaCO2=大气压x呼气末CO2浓度%-3.8mmHg。 5、无效腔/潮气量（Vd/Vt） Vd/Vt=（PaCO2-PeCO2）/PaCO2 正常值30/min或较原基数增加10/min（2） VE增加5L/min（3） VT250300ml（4） PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降（5） pH7.35（6） PaO260mmHg(8kPa)（7） SaO2110/min或较原基数增加20/min（9） 心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上 早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。（10）BP：舒张压13.3kPa(
19、100mmHg)或原基数升高 或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。停机过程中如出现下述情况应立即恢复停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械机械拔除气管内导管的指征及方法u确认病人咳嗽、吞咽反射正常，无舌后坠或喉水肿的临床倾向。u气管切开者逐渐堵管后观察24小时；拔管前充分吸引气管内分泌物；拔前30-60分钟可用地塞米松2-5；先将气囊放气，在病人采用深吸气动作时将导管慢慢拔除。 拔管后注意 （1）继续吸氧； （2）翻身、拍背、雾化吸入以助患者排痰； （3）2小时内禁食，以防误吸； （ 4）密切观察呼吸、心率情况，1小时后 复查血气； （ 5）对高危患者作好再插管准备。机械通气的护
20、理机械通气的护理护理的主要任务u病人情况的认真观察和详细记录u多而繁重的一般护理和治疗的实施u气管插管或气管切开的特殊护理u通气效果的观察和紧急情况的判断处理u病人的心理护理和教育病人临床情况的全面观察u护理观察记录表：全面、简洁u神经系统u皮肤、体温u呼吸系统u循环系统u肾功能气管插管的护理u随时检查插管深度u头部稍微后仰，每12小时变换头部位置u导管要固定牢靠u适当的牙垫u注意口腔护理、吸痰u每34小时放气囊35分钟气管切开的护理u固定适度，容一手指u防止呼吸机管道重力压于气管导管u导管气囊充气适度u切口纱布每日更换12次，注意有无感染、湿疹等分泌物的清除u意义：保持呼吸道通畅，预防感染u
21、吸痰管的选择：粗细、长短、质量u正确的吸痰方法：无菌操作，先吸高浓度氧12分钟，负压-50mmHg，15秒，吸纯氧12分钟后再吸痰，吸痰后再吸纯氧12分钟，先吸痰再放气囊，无菌操作通气效果观察 通气良好u神志 稳定且逐渐好转u末梢循环 甲床红润u血压、脉搏 稳定u胸廓起伏 平稳起伏u血气分析 正常uVt、MV 正常u人机协调 协调 通气不足 逐渐恶化 有紫绀，或面部过度潮红 波动明显 不明显或呼吸困难 PaCO2升高，PaO2、pH较低 降低 不协调或出现对抗心理护理和教育u讲解目的、需配合的方法u询问感受，交流方法u增加安全感u随时沟通，让患者了解治疗进程，随时为脱机作准备呼吸机的保养呼吸机的保养使用前的检查使用前的检查 1. 气密性的检查 2. 气源供气检查 3. 设置参数检查 4. co2浓度测量的检查设置参数检查设置参数检查u压力上限u分钟通气量上，下限u窒息报警u触发灵敏度u吸入氧浓度u吸气流量使用后的维护使用后的维护内外管路的拆卸和安装呼吸机保养，清洁的方法和注意事项 .管路 .压力和流量传感器 .主机 .外部 .需高温高压消毒的部分3. 主机消耗品的定期更换 呼吸机的管理1. 提高认识，加强呼吸机的维护和管理。2. 要设专人管理，专人使用。3. 要做到防热，防潮，防震和防腐蚀。4. 避免呼吸机带故障运行。5. 严格使用登记。6. 充分发挥临床人员的作用。
