1、保留和扶持自主呼吸自动调控自动调控自动监测自动监测安全性安全性无创伤性无创伤性吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%TinspChiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.PflowToo late
2、switchoverProper switchoverToo early switchoverETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breathsNext measurement in 3 min.Autoflow可加用于各种容量预置型通气模式，降低气道压，也可用于反比通气时，降低人-机对抗时气压伤的危险。容量控制通气时，吸气流量是由潮气量和吸气时间决定的，不管患者的气道阻力和肺顺应性。Autoflow的功能是自动调节吸气流量，这种自动调节是按照设置的潮气量和当时的肺顺应性来进行的。无论在吸气相或呼气相，患者均可无干扰的自
3、主呼吸（开放活瓣）。为克服气管插管的阻力，我们常加用5cmH2O的PS来代偿。但导管的阻力与其管径和流量相关。流量大时阻力增加，5cmH2O的PS可能代偿不足，流量小时可能代偿过度。使用方便只需要设定导管类型和尺寸以及%支持度呼吸机自动进行适当的支持呼吸功最低与CPAP或T型管呼吸相比提高病人的舒适度能随着病人呼吸驱动的变化而变化 BIPAP：Biphasic positive airway pressure Drger Evita BiPAP: Respironics-VisionBiVent：Servo 300 or 300A、 ServoiBiLevel：PB-840 BIPAPPEEP
4、High + PS PPEEPLPEEPHPressure SupportTMechelle Williams RN ANP-CS, Susannah Kish RN CS CCRN CPANThe University of Texas M D Anderson Cancer Center, Houston, TexasIntroduction: The use of analgesia on mechanically ventilated patients is acommon practice in the medical ICU. Analgesia management is gen
5、erallyrelated to the patients dysynchrony and agitation on the ventilator. A newmode of ventilation (BiLevel) was introduced that should allow the patient tobe more comfortable. The current study compared the use of opioid in MICUpatients before and after the introduction of the new mode. Methods: A
6、 studydone in our ICU prior to the introduction of BiLevel quantitated the amount ofopioid use on mechanically ventilated patients. At that time the mode ofventilation was a combination of Assist Control or SIMV with PressureSupport. This study was used as the baseline for comparison. The datacollec
7、tion methods of the previous study were duplicated on 10 consecutivepatients ventilated with BiLevel. Opioid usage was collected on day 1,2,3 andday 7 after institution of mechanical ventilation. All opioid dosages wereconverted to an equivalent parenteral dose of morphine sulfate for comparison.The
8、 data was analyzed using a two tailed unpaired t test. Results: Patients inthe two groups had similar demographics. Current group mean age was 57 andin the baseline group mean age was 53. Females comprised 56% of the patientsin the baseline and 40% in the current group. Patients in both groups hadsi
9、milar etiologies for Respiratory Failure. Mean data is presented in the table.MorphineEquivalentDay 1Day 2Day 3Day 7OverallPre BiLevel77.10mg 142.5mg 204.17mg213 mg159.2mgPost BiLevel76.72mg 130.2mg 113.30mg41.34mg 90.4mgDifference(% decrease).38mg(0.49%)12.32mg(8.6%)90.87mg(44.5%)171.66(80.6%)68.8m
10、g(43.2%)This represents a statistically significant decrease in opioid use of 43.2% in theBiLevel group on the days monitored. ( p.01) Conclusions: Analgesiamanagement of non-surgical patients ventilated with the BiLevel mode, asmeasured by opioid administration, decreased as compared to a previousb
11、aseline study. Further studies examining the relationship of analgesia andsedation management related to ventilator mode are warranted.Spontaneous BreathsPTRelease?Synchronized TransitionsSpontaneous BreathPTPEEPHPEEPLPT02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡塌陷PT低拐点是把肺泡撑开的临界压力值02040602040-600.2LIT
12、ERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT哮喘、哮喘、COPDPPEAKcmH2OINSPL/minEXPV.实际实际 Vt 设定设定 Vt 目标目标 VT 恢复恢复 VT (500 ml) PTargetP TargetTarget volume(500 ml) VT (400 ml) 顺应性降低顺应性降低 目标容量目标容量控制通气控制通气 目标容量目标容量支持通气支持通气 自主呼吸自主呼吸 5 10 15 20 25 30 35 40 f （bmp)Vt（ml）16001200800400Setup: Palarm、BW、MV. 10 20 30 40 50 60 70
13、 80 90 %suppAmpl. 10 100.P压力支持设定后恒定不变压力支持设定后恒定不变患者吸气力发生变化而患者吸气力发生变化而 PSPS并不相应改变并不相应改变PmusPaw非选择性补偿PSV(ASB)选择性补偿PAV/PPSPAVVAFAFAPvent + Pmus = VErs + FlowRrsPmus = VErs + FlowRrsPventPvent = VVA + FlowFAPmus= V(Ers- VA) + Flow(Rrs-FA)nLung Protection Package，LPPnOpen Lung ToolnSmartCareRM“开放肺”时关键参数的选
14、择“开放肺开放肺”时关键参数的选择时关键参数的选择Nishida T, Suchodolski K, Schettino GP, Sedeek K, Takeuch M, Kacmarek RM. Peak volume history and peak pressure-volume curve pressures independently affect the shape of the pressure-volume curve of the respiratory system. Crit Care Med. 2004 Jun;32(6):1358-64. 传统解释传统解释: 相对难获
15、得，较少研究相对难获得，较少研究最近的解释最近的解释: 不断增加的研究兴趣，呼气枝与不断增加的研究兴趣，呼气枝与PEEP的相关性，的相关性， 可能显示保持肺可能显示保持肺复张所需的复张所需的PEEP。传统解释传统解释: 肺部开始过度膨胀，吸气压和平台压肺部开始过度膨胀，吸气压和平台压设置应低于这点压力值设置应低于这点压力值!最近的解释最近的解释: 可能是肺复张的结束和可能是肺复张的结束和/或肺过度膨或肺过度膨胀的开始，相应限制平台压胀的开始，相应限制平台压传统解释传统解释: 从这点起肺完全复张，将从这点起肺完全复张，将PEEP设置高于这设置高于这点点最近的解释最近的解释: 具有相近开放压力的肺
16、泡开始复张，受胸廓具有相近开放压力的肺泡开始复张，受胸廓的影响的影响nCT Scann电阻抗层面相（电阻抗层面相（electrical impedance tomography）VTCO2 = tidal CO2 elimination最佳顺应性最佳顺应性 “ PEEP递降测试法递降测试法基于大脑的脱机- SmartCare 潮气量潮气量(VT)呼吸频率呼吸频率 (RR)在在“舒适舒适”时的时的RR过度辅助时的过度辅助时的RR在窘迫在窘迫/ 辅助不足时的辅助不足时的RR降低降低 PS增加增加 PS维持维持 PS 降低持续时间降低持续时间1530fspontVTetCO2稳定稳定:PS PS 脱
17、机脱机:PS 闭环通气闭环通气病人病人呼吸机呼吸机在在5到到40之间调节之间调节PS水平（水平（PEEP之上）之上）基于基于 fspon, VT, etCO2通过设定报警限（例如通过设定报警限（例如P max)作为附加作为附加的安全设置的安全设置注意注意 体重体重 COPD 神经系统异常神经系统异常 插管的类型插管的类型 湿化湿化对病人通气情况进行评估通气过度通气过度通气正常通气正常不明原因的通气过度不明原因的通气过度低通气低通气中枢性通气不足中枢性通气不足通气不足通气不足呼吸急促呼吸急促严重呼吸急促严重呼吸急促f_spnVTetCO2呼吸安全区诊断实施指导方针治疗期调整观察维持启动启动以最低
18、吸气压力支持水平实施一或两小时的自主呼吸试验，以最低吸气压力支持水平实施一或两小时的自主呼吸试验，包括对呼吸不稳定及最低压力压支持轻度偏移的处理包括对呼吸不稳定及最低压力压支持轻度偏移的处理考虑拔管!自动脱机策略自动脱机策略v 系统自动以系统自动以2 24mbar4mbar的幅度降低压力水平的幅度降低压力水平, , 降低和增加取决于当前的通气情况降低和增加取决于当前的通气情况 一旦一旦PASB达到最低水平达到最低水平, 将进入观察期将进入观察期 在观察期末在观察期末, 如果病人耐受良好如果病人耐受良好, 系统将提示脱机系统将提示脱机, 相当于自主呼吸试验相当于自主呼吸试验v 如果病人保留置管如
19、果病人保留置管, , 存在几种可能性存在几种可能性: : 如果通气不稳定如果通气不稳定, 辅助将增加辅助将增加 如果稳定期时间达到一定时限如果稳定期时间达到一定时限, 病人将被提示拔管病人将被提示拔管, 辅助水平将自动切换至最小压力水平辅助水平将自动切换至最小压力水平v 降低辅助之前所需的稳定期时间取决于提供给病人的压力水平降低辅助之前所需的稳定期时间取决于提供给病人的压力水平v 脱机可不在晚上期间( 10pm时间6am) 实施压力水平调整压力水平调整举例举例 当呼吸频率大于当呼吸频率大于30次次/分（分（fspon高），高），etCO2和潮气量可接受范围，系统和潮气量可接受范围，系统 将认为
20、存在呼吸困难，于是会增加将认为存在呼吸困难，于是会增加2mbar的压力辅助的压力辅助 如果呼吸频率大于如果呼吸频率大于36次次/分（分（fspon最大值），系统将认为存在严重的呼吸最大值），系统将认为存在严重的呼吸 困难，于是压力支持增加困难，于是压力支持增加4mbar 当呼吸频率低于当呼吸频率低于15bpm（fspon低），低），etCO2无增加，将认为存在过度通无增加，将认为存在过度通 气，降低压力水平气，降低压力水平4mbar 当潮气量或当潮气量或etCO2超出范围（通气不足），超出范围（通气不足），PASB 将增加将增加2mbar 气管内吸引时，如吸引前压力增高，系统将给予快速递减以避免过高的气管内吸引时，如吸引前压力增高，系统将给予快速递减以避免过高的 压力水平压力水平fVTfVTMV basedetCO2KBWS based
