1、ICU常用仪器的应用案例 患者，女性，76岁，癫痫持续状态， 心电图提示阵发性房颤，窦性心动过缓， 窦性停搏？ 遵医嘱给予心电监护 突然有一天凌晨5点多，大家都在有条不紊的忙碌着，随着一个护士的抬头，一声急迫的喊声打破了此刻的宁静：快通知医生，快通知医生，病人心率突然到病人心率突然到30次次/分分是否值得我们思考？ 心电监护都监测哪些指标？ 不同的病人的监护重点是什么？ 怎么设置，才不会出现突然的病情发现？ 才能让医疗仪器能更好的发挥作用？ 心电监护仪 简易呼吸器 除颤仪 肠内营养泵月夜深院月夜深院心电监护仪的操作及使用 心电监护仪能对病人进行连续的监测，及时发现医务人员感觉器官感觉器官一时不
2、能察觉或来不及察觉的危急情况，使病人得到及时抢救，在降低死亡率、减少并发症、提高医疗护理质量上发挥了确切的功效前言主要内容 一、监护仪的结构 二、监护仪常用参数设置 三、常见问题与处理 四、日常清洁与保养信息区信息区 波形区波形区 电源开关电源开关 POWER充电灯充电灯CHARGE操作菜单栏操作菜单栏参数区参数区 二、监护仪的基本参数二、监护仪的基本参数 心电监测(ECG) 呼吸监测(RESP) 血压监测 无创(NIBP) 有创(ABP、CVP） 血氧饱和度监测 (SPO2)心率监测-观察内容 1. 定时观察并记录心率和心律 2. 观察是否有P波，P波的形态、高度和宽 度如何 3. 测量 P
3、-R 间期、 Q-T 间期 4. 观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏” 5. 观察 T 波是否正常6. 注意有无异常波形出现 心率监测心率监测-皮肤处理皮肤处理 选择皮肤无破损，无任何异常，肌肉比较少的部位； 剃去选定部位的毛发； 轻轻擦拭该部位皮肤，去除死皮细胞； 用酒精、中性肥皂和水溶液彻底清洁皮肤，确保去除所有的油脂残留物、死皮细胞和磨料，勿留肥皂残余,不要用乙醚或纯乙醇； 彻底干燥皮肤。 （1）LA、RA：左、右锁骨中线第1肋间 （2）中间C：胸骨左缘第四肋间 （3）LL、RL：左、右锁骨中线平剑突水平安放电极片安放电极片无创动脉压的监测（无创动脉压的监测（NIBPNIBP）临床意
4、义： 1、收缩压：保证脏器的供血 2、舒张压：维持冠状动脉灌注压 3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管 阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指 标之一注意事项： 根据医嘱选择合适的间隔时间 袖带的位置及松紧度 注意避免在动、静脉穿刺后测量血压 长时间监测血压时，注意更换肢体无创动脉压的监测无创动脉压的监测（NIBPNIBP）SpO2SpO2监测监测 临床上所能接受的SpO2 的精确度为SaO2 3%或5%，当SpO2下降到93%或95%以下时应及时通知医生采取措施。 必须杜绝只看数值不看波形的现象。SpO2SpO2监测监测- -注意事项注意事项波形混乱：波形混乱：运动干扰运动干扰探头避免测血压探
5、头避免测血压和输液的肢体和输液的肢体其它：肢端温度过低其它：肢端温度过低末梢循环差末梢循环差 呼吸监测呼吸监测原理:两个电极之间的阻抗问题：监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准解决方法： 1、应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差 2、呼吸监护不适用于活动幅度很大或 呼吸运动不明显的病人，因为这可 能导致错误的报警。三、心电监护临床常见问题 干扰 计数不符 记录仪的不合理应用 报警的不合理设置常常见的干扰见的干扰ECG 受干受干扰扰的的ECG ECG 可能原因可能原因 解决方法解决方法 50HZ干扰电电源地源地线线不良不良电极电极片接片接触、传导不良
6、触、传导不良病病人紧张人紧张, ,不舒服不舒服、颤颤抖抖其他其他机器的机器的干干扰扰, , 如如：降温：降温毯毯 检检查地查地线线更更换电极换电极片片, ,清理病清理病人人 皮肤皮肤尽量尽量使病使病人人舒舒适适滤波或手术模式滤波或手术模式50HZ以上干扰不稳的基线 电极电极片接片接触触不良不良电极胶电极胶快快干干了了病病人缓人缓慢慢, ,较较小的移小的移动动 受呼吸受呼吸的的干干扰扰 检检查查电缆线和电极片电缆线和电极片 保持安静保持安静更更换电极换电极片位置片位置 基线飘浮电极电极片片脱脱落落导线导线接接触触不良不良 更更换电极换电极片片检检查查电缆线，电缆线，必要必要时时更更换换注意事项：
7、干扰波波形混乱，波形混乱，不易分辨心率性质不易分辨心率性质 心率次数与实际不符 -心率记数加倍 P波或T波较高 起搏器脉冲信号过高 -心率次数减少 电极位置不当 呼吸幅度过大 基线不稳 电刀 等干扰 调整最适宜的波形，在我们判断病人病情发展时分外的重要 例：濒死的病人，突然心率下降记录仪的应用 所有仪器都处于可以随时记录的状态 1、保证所有监护仪都联网 2、保证中心监护系统随时处于记录状态 3、每个人用完打印纸后必须重新安装好 例：抢救中错误的报警记录嘿！你知道问题在哪吗？报警设置的处理 明确设置报警的意义： 要给予绝对的重视！ 没有突然的病情变化，只有人们突然的突然的发现发现 一般设为实际测
8、得病人数值的上下20 如何设置报警？ HR:正常100-60次/分，异常20 （根据患者情况） SPO2 ：95-100%（根据患者情况） BP：正常S 140-90mmHg，D 90-60mmHg 异常20 （根据患者情况） 报警声音、音量、灯光显示回顾案例 C3患者，女性，76岁，癫痫持续状态，心电图提示阵发性房颤，窦性心动过缓，窦性停搏？ 遵医嘱给予心电监护持续我们再来看看护士的设置恰当的报警设置会让病人感觉安稳踏实会让病人感觉安稳踏实更会让护理人员受益匪浅更会让护理人员受益匪浅 日常清洁和保养： 血压袖带的布套可取下清洗、浸泡消毒或高压消毒 线缆应无角度盘旋或圆圈扎起，妥善固定放置，
9、合理保管：每周清点，评估性能每周清点，评估性能 出现故障及时通知相关部门进行处理四、日常清洁与保养简 易 呼 吸 器案例 一位91岁的老年患者，突发心脏骤停后，瞳孔散大，自主呼吸消失，予以气管插管，在没有呼吸机的情况下，存活了5个小时甚至还可能更长之久应用目的 用于窒息复苏，以达到人工通气的目的 危重症病人抢救、转运以及呼吸机的过渡性急救器械 小机器，大能量小机器，大能量工作原理 通过挤压储气囊打开位于病人端的单向唇瓣唇瓣，气流通过面罩进入病人的肺部 病人吸入气体后唇瓣关闭从而使病人排出的气体不能返回球囊中。呼出的气体通过出气阀排出 当储气囊膨胀起来时，由于真空效应球体后端的单向进气阀使氧气或
10、新鲜空气进入储气囊氧气袋氧气袋储气阀储气阀 球体球体压力安全阀压力安全阀单向阀单向阀面罩面罩呼气阀呼气阀进气阀进气阀氧氧气气连连接接管管摆放体位：病人去枕平卧，操作者站于病人床头开放气道：清除口鼻咽的分泌物，开放气道固定面罩（EC手法）：操作方法挤压通气量氧气情况 潮气量球体挤压挤压时间无氧700-1000ml （10ml/Kg）球体2/3 2秒有氧（10L/分）400-600ml （6-7ml/Kg）球体1/21-2秒面罩固定手法-1 “ECEC”手法手法简易呼吸器的测试1 检查单向唇瓣密闭性： 连接模肺，挤压和放松储气囊数次，使模肺充连接模肺，挤压和放松储气囊数次，使模肺充满气体。当挤压储
11、气囊不再放松时，模肺内的满气体。当挤压储气囊不再放松时，模肺内的压力应保持不变，直至放松挤压压力应保持不变，直至放松挤压 检查整个装置的密闭性 用手掌堵住病人端的通气阀，同时锁住压力释放阀，然后用力挤压储气囊简易呼吸器的测试2 检查压力释放阀： 打开压力释放阀并重复以上挤压步骤，病人端的排气阀应该在60cmH2O时打开，释放过多的压力简易呼吸器的测试3操作中的注意事项（1）面罩的选择决定最佳使用效果应用氧气储气袋调节氧流量至使其鼓起后再应用v如未接氧气时，氧气储气阀及储氧袋必须取下随时观察应用效果（1） 注视患者胸部上升与下降（是否随着压缩球体而起伏） （2） 经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面
12、部颜色的变化。（3） 经由透明盖 ，观察单向阀是否适当运用。 操作中的注意事项（2）操作中的注意事项（3）如果操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时 -用力挤压球体数次，将积物清除 -将单向阀卸下用水清洗简易呼吸器的消毒时机 第一次使用新球时 不同患者使用时 同一患者使用超过48小时简易呼吸器的消毒方法 污垢处先用清水冲洗，各接口及外表用含污垢处先用清水冲洗，各接口及外表用含氯消毒剂擦拭消毒，氧气管用健之素消氯消毒剂擦拭消毒，氧气管用健之素消毒液浸泡毒液浸泡3030分钟分钟储氧袋禁用消毒剂浸泡，因易损坏储氧袋禁用消毒剂浸泡，因易损坏消毒后做好测试工作，完好备用消毒后做好测试工作，完好备用 除 颤
13、 仪 电除颤是指在严重快速心律失常时，将一定强度的电流直接或经胸壁作用于心脏使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。电除颤概述除颤仪的发展 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南：“公众启动除颤”（PAD） PAD计划就是在心脏骤停发生时由熟悉AED使用的现场目击者（通常是非专业人员），在第一时间实施除颤，从而挽救患者的生命。 为何要及进行早除颤？心脏骤停患者都需要除颤吗？心室扑动，室颤前奏心室扑动，室颤前奏心脏骤停的心律类型心脏骤停的心律类型除颤适应症除颤适应症 不是所有心脏骤停都需要除颤！ 除颤适应症：室颤和无脉性室速及室颤
14、前奏（室扑） 其他几种心脏骤停心律类型均应先进行心外按压加上药物复苏，待出现以上除颤指征再进行除颤。除颤仪的种类除颤仪的种类 单相波：（1）所需电流大，对心肌损伤大（2）对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳 双相波：(1)随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高；(2)选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌功能的损伤轻微。单相波与双相波单相波与双相波“同步”与“非同步”区别电复律电除颤适应症快速性心律失常 无心动周期无QRS波，室颤、室扑、无脉性室速放电方式病人心电图R波来同步触发放电，以避免诱发心室颤动 随机的非同步放电所需电量小大如果室颤时选择同步
15、方式，则除颤仪不放电如果室颤时选择同步方式，则除颤仪不放电除颤功能键除颤功能键功能开关功能开关起搏功能键起搏功能键监护功能键监护功能键选择键选择键打印纸打印纸Zoll牌双相波除颤仪介绍牌双相波除颤仪介绍除颤板除颤板ZollZoll牌双相波除颤仪应用图示牌双相波除颤仪应用图示导电糊的涂抹导电糊的涂抹左右电极板图示左右电极板图示ZollZoll除颤仪电除颤的步骤除颤仪电除颤的步骤 第一步：通过监护仪或除颤板确认除颤指征 第二步：涂抹导电糊或盐水纱布放于除颤部位 第三步：拨动功能开关选择除颤档，默认为非同步，默认能量120J，根据情况调整所需能量 第四步：充电，按下机器面板充电按钮，或APEX面板c
16、harge按钮，10s完成，持续的蜂鸣音提示 第五步：放电，嘱旁人离开，双手拇指按下电极板黄色按钮即完成放电除颤板除颤板放置位置除颤板放置位置除颤电极板该如何放置？ 一个电极置于胸骨右上方锁骨下，另一电极置于左乳头外侧腋前线（两电极位置至少大于10CM,电极位置至少距起搏器安装位置12CM) 紧贴皮肤微加压：5kg，不能有空隙，边缘不能翘起 涂抹导电糊或盐水纱布：消瘦肋间隙明显患者适合用纱布，可以多用几层 两个电极板之间干燥，防止短路 电极板手柄干燥，避免导电糊与盐水浸湿，以防误伤操作者电除颤的能量选择心律失常除颤能量方式室颤(VF)/无脉性室速(VT) 120-200J非同步房颤(Af)10
17、0-150-200-200J或150-200-200J 同步房扑(AF)50-100-150J同步体内除颤10-20-30J非同步小儿除颤初始 2-4J/Kg 再次4-10J/Kg非同步小儿同步复律0 .5-1J/Kg,1-2J/Kg 同步除颤仪的保养 用后用清水或肥皂水擦拭、禁用酒精擦拭仪器 电池的保养：未应用的情况下不要持续充电 确认一次性物品是否齐全(导电糊、心电监护电极片、打印纸）肠内营养泵 喂养方式的介绍 以泰科袋鼠泵为例 “顿服”功能的应用传统输注方式增加并发症发生率传统输注方式增加并发症发生率增加并发症的发生率一次性投给输注速度过快、卧位不当、剧烈咳嗽等重力输注方式受输液瓶高低、
18、患者体位及肠内压等影响，难以按时、按质完成输注与传统重力输注相比，输注泵可以更好地控制输注的剂量,速度,和时间减少腹泻的发生稳定患者血糖水平改善肠内营养耐受性保证输注剂量的完成提高肠内营养治疗的效果目前临床肠内营养泵的专家建议目前临床肠内营养泵的专家建议两种喂养模式两种喂养模式 间歇式持续匀速滴注间歇式持续匀速滴注：适合进行胃内喂养的患者使用：适合进行胃内喂养的患者使用 优势：优势： 连续式匀速滴注：适合于进行肠腔喂养的患者使用 优势： 利于肠腔营养的吸收； 利于肠道功能的启动。 目前临床肠内营养泵的专家建议两种喂养模式 应用早期：给予持续匀速泵入，防止不耐受出现腹泻等并发症 经观察患者对营养
19、液适应后，应用“顿服”方式喂养袋鼠泵“顿服”功能设置第一步：开机、选择第一步：开机、选择keep setting第二步：选择第二步：选择more键键袋鼠泵“顿服”功能设置第三步第三步第四步第四步袋鼠泵“顿服”功能设置第五步第五步第六步：分别设置速度、顿服第六步：分别设置速度、顿服次数、每次量、间隔时间次数、每次量、间隔时间袋鼠泵“顿服”功能设置设置速度、每日顿服次数设置速度、每日顿服次数 全部参数设置完毕后，选择开始键 优点： 1、在持续开机状态下，可以全天无需调整参数，减少工作量 2、定时监测胃内容物，根据胃内容物潴留情况调整各参数值袋鼠泵“顿服”功能设置小结 2013寄语Thanks for Your Attention 单向阀：让球囊内的气体只出不回嘿嘿!你发现我的你发现我的问题了吗？问题了吗？ 面罩充气量120140ml不要给我不要给我喂得太饱喂得太饱哦！哦！
