1、To cure sometimes, to relieve often, to comfort always 有时是治愈有时是治愈 常常是帮助常常是帮助 总是去安慰总是去安慰 Chapter 7 Main symptoms and pothology of periodontal diseases 第七章第七章 牙周病的主要症状和临床牙周病的主要症状和临床病理病理第一节第一节 牙龈出血和炎症牙龈出血和炎症 临床病理初期龈炎病损（初期龈炎病损（initial lesion）24小时之内 血管变化，龈沟液渗出增加, 粘附分子，白细胞移出， 24天 细胞反应明显，炎症浸润占结缔组织的5%，临床表现为
2、健康牙龈。早期龈炎病损早期龈炎病损(early lesion) 47天，淋巴细胞和中性粒细胞是此期的主要浸润细胞，浆细胞很少见。浸润点结缔组织的15%，浸润区胶原破坏达70%，临床上表现龈炎确立期龈炎病损确立期龈炎病损(established lesion) 明显的炎症与水肿，浆细胞浸润为主，上皮附着位置不变。稳定型 活跃型。重度病损重度病损(advanced lesion)牙周破坏期，牙周袋形成，牙槽骨吸收，菌斑向根方延伸。正常的龈缘菲薄而紧贴牙面，附着龈有点彩正常健康的牙正常健康的牙龈粉红色，光龈粉红色，光滑或有点彩。滑或有点彩。健康牙龈边缘健康牙龈边缘刃状，牙间乳刃状，牙间乳头呈锥体状。
3、头呈锥体状。 初期牙龈炎病损初期牙龈炎病损早期牙龈炎病损早期牙龈炎病损确立期牙龈炎病损确立期牙龈炎病损 晚期牙周炎病损晚期牙周炎病损临床表现 牙龈出血 牙龈颜色 牙龈外形 牙龈质地 龈沟深度及附着水平 龈沟液健康的牙龈用力刷牙或轻探龈沟均不引起出健康的牙龈用力刷牙或轻探龈沟均不引起出血血探诊无牙石。探诊无牙石。牙龈组织健康，牙龈组织健康，探诊不出血探诊不出血在初期或早期龈炎阶段，轻探龈沟即可出血，比牙龈颜色改变出现的早，且较客观故探诊出血可做为诊断牙龈有无炎症的重要指标探诊无牙石。探诊无牙石。探诊出血。探诊出血。能探到龈能探到龈上牙石上牙石牙龈出血常为牙周病患者的主诉症状，多在刷牙或咬硬食物时
4、发生，偶可有自发出血临床上，吃馒头，苹果，严重者晨起枕头带血牙龈有炎症时组织肿胀，龈缘变厚，牙间乳头园钝，与牙面不再贴伏牙乳头牙乳头圆钝圆钝健康牙龈健康牙龈牙龈炎牙龈炎牙周炎牙周炎进展性牙周炎进展性牙周炎1.长期小量刺激刷牙或剔牙不当牙龈退缩或轻度炎症的积累作用长期小量刺激刷牙或剔牙不当牙龈退缩或轻度炎症的积累作用2. 原有牙周炎治疗后，袋壁退缩或被切除，患者能保持良好的口腔原有牙周炎治疗后，袋壁退缩或被切除，患者能保持良好的口腔卫生卫生3.牙周炎治疗后牙龈退缩，但仍有一定程度的炎症牙周炎治疗后牙龈退缩，但仍有一定程度的炎症第二节第二节 牙周袋形成牙周袋形成牙周袋形成机制牙周袋形成机制牙周袋的
5、病理 软组织壁 根面壁 袋内容物软组织壁上皮上皮：袋上皮薄，表面糜烂、溃疡，袋底处结合上皮通常：袋上皮薄，表面糜烂、溃疡，袋底处结合上皮通常短于通常短于正常龈沟的结合上皮，其冠根长度减少到短于通常短于正常龈沟的结合上皮，其冠根长度减少到50100m,袋内壁上皮显著增生，上皮钉突向根方延伸。白袋内壁上皮显著增生，上皮钉突向根方延伸。白细胞坏死后形成脓液细胞坏死后形成脓液结缔组织结缔组织：渗出、水肿、退变，浆细胞和淋巴细胞浸润；：渗出、水肿、退变，浆细胞和淋巴细胞浸润；内皮细胞增生，新形成的毛细胞血管、成纤维细胞和胶原内皮细胞增生，新形成的毛细胞血管、成纤维细胞和胶原纤维纤维修复过程（新生）修复过
6、程（新生）：牙周袋软组织壁的状况是组织破坏与：牙周袋软组织壁的状况是组织破坏与修复相互作用的结果。在疾病的不同阶段，随着条件的改修复相互作用的结果。在疾病的不同阶段，随着条件的改变，破坏和修复过程可相互转化。变，破坏和修复过程可相互转化。根面壁根面壁是指暴露于牙周袋内的牙根面。未经治疗的牙周袋内的根面均有是指暴露于牙周袋内的牙根面。未经治疗的牙周袋内的根面均有牙石沉积，其上覆有龈下菌斑，牙骨质的改变：牙石沉积，其上覆有龈下菌斑，牙骨质的改变：结构改变：结构改变：（1）牙骨质表面脱矿牙骨质表面脱矿 菌斑内细菌产酸及蛋白溶解酶使主纤维破坏，导致牙骨质脱矿，菌斑内细菌产酸及蛋白溶解酶使主纤维破坏，导
7、致牙骨质脱矿，易发生根面龋。刮治后易引起根面敏感。易发生根面龋。刮治后易引起根面敏感。（2）牙骨质高度矿化牙骨质高度矿化 龈退缩而根面暴露于口腔时，脱矿的牙骨质可发生唾液源性的龈退缩而根面暴露于口腔时，脱矿的牙骨质可发生唾液源性的再矿化，厚约再矿化，厚约1020m。化学改变：化学改变：袋内根面的牙骨质脱矿，钙、磷含量降低；暴露于口腔中的牙根面则再矿化，钙、磷、袋内根面的牙骨质脱矿，钙、磷含量降低；暴露于口腔中的牙根面则再矿化，钙、磷、镁、氟增多镁、氟增多细胞毒性改变：细胞毒性改变：内毒素可进入牙骨质深达牙骨质内毒素可进入牙骨质深达牙骨质-牙本质界。牙本质界。根面壁牙周袋底可见五个区域：根面壁牙
8、周袋底可见五个区域：1. 牙结石覆盖牙骨质区牙结石覆盖牙骨质区2. 附着菌斑覆盖牙石附着菌斑覆盖牙石3. 非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸非附着菌斑围绕附着菌斑向根方延伸4. 结合上皮附着区，此区在正常龈沟时大于结合上皮附着区，此区在正常龈沟时大于500m,而在而在有牙周袋时通常减到有牙周袋时通常减到100 m以下。以下。5. 结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区袋内容物袋内容物 菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋白、菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞脱落上皮和白细胞牙周袋的类型 根据牙周袋的形态以及袋底位置与相邻组织的关系分
9、为两类 骨上袋 骨下袋 根据累计牙面的 情况分为三种类型 单面袋 复合袋 复杂袋牙槽骨吸收牙槽骨吸收Alveolar bone Resorption 与骨吸收有关的细胞由一系列因素来局部调节，如IL-1、IL-6、TNF、淋巴毒素（lymphotoxin）。菌斑细菌释放脂多糖和其他产物到龈沟，刺激组织内的免疫细胞及成骨细胞释放炎症介质，激活的巨噬细胞和成纤维细胞分泌细胞因子和PGE2，诱导大量的破骨细胞形成和牙槽吸收。巨噬细胞巨噬细胞 PGE2 致炎作用，毛细血管通透性增加，致炎作用，毛细血管通透性增加，介导骨骨吸收介导骨骨吸收密质骨松质骨固有牙槽骨(筛状板、硬骨板）PTH PTH 血清血清C
10、aCa2+2+CTCT1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3 肾脏肾脏钙钙磷排泄磷排泄骨质骨质钙钙磷释放磷释放肠道肠道钙钙磷吸收磷吸收钙钙- -磷磷+ + +钙钙+ + +- -+ +- -+ +血清血清CaCa2+2+注：注：+ + 促进促进 - - 抑制抑制降钙素（降钙素（Calcitonin） 促进牙槽骨吸收的局部因素促进牙槽骨吸收的局部因素 local factors contributing to alveolar bone loss炎症：水平性骨吸收（炎症：水平性骨吸收（horizontal resorption）颌创伤：垂直性骨吸收颌创伤：垂直性骨吸收(vert
11、ical resorption) 牙槽骨吸收与牙周袋形成在临床病理上可分为牙槽骨吸收与牙周袋形成在临床病理上可分为三种情况：三种情况：1. 龈袋（龈袋（gingival pocket）2. 骨上袋（骨上袋（supragingival pocket）3. 骨内袋（骨内袋（intrabony pocket）牙槽骨破坏形式水平型吸收-骨上袋（supragingival pocket） 垂直型吸收-骨下袋（intrabony pocket） 一壁骨袋二壁骨袋三壁骨袋四壁骨袋混合壁袋凹坑状吸收其他 骨下袋类型骨下袋类型凹坑状吸收(osseous crater)指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央部分破坏迅速，
12、而颊舌侧骨质仍保留形成弹坑状或火山口状缺损牙松动和移位牙松动和移位tooth mobility and migration牙松动原因牙松动原因1. 牙槽嵴吸收2. 合创伤3. 牙周膜的急性炎症4. 牙周膜翻瓣手术后5. 女性激素水平变化牙周病的活动性牙周病的活动性 periodontal disease activity牙周炎是一组病因、疾病进展和对治疗反应不同的疾病，但它牙周炎是一组病因、疾病进展和对治疗反应不同的疾病，但它们的临床症状、组织病理学和超微结构的表现、组织破坏的途们的临床症状、组织病理学和超微结构的表现、组织破坏的途径以及愈合和再生方式是很类似的。径以及愈合和再生方式是很类似的。牙周炎活动性（牙周炎活动性（periodontal disease activity） 静止期（静止期（quiescence）与加重期与加重期(exacerbation)交替出现。交替出现。
