1、DRGs支付制度下内部管控与统计分析 医务企管部医务企管部病历组病历组 xx1谢谢观赏2019-5-20大 纲vTw-DRGs分类架构及原则vTw-DRGs支付原则v医院因应v实例分享2谢谢观赏2019-5-20 NHI （QIO）PhysicianCoderSurveillanceAssistanceReview Quality Documentation3谢谢观赏2019-5-20Tw-DRGs分类架构及原则 4谢谢观赏2019-5-20Pre-MDCvTransplantationHeart （ DRG1030110302 ）Liver （ DRG4800148002 ）Lung （ D
2、RG4950149502 ）Bone marrow （ DRG4810148102 ）不包括 Kidney transplantvTracheostomy （DRG 4820148302）MDC 11DRG 30201302025谢谢观赏2019-5-20MDC 0123MDC01-23(依照器官及系统的不同来分类)v每个MDC直接以主诊断码判定且不会重复v部分MDC12及13主诊断重复之外，导致无法以主诊断码区分出来,要查看性别来判断 (男性-MDC12,女性-MDC13 )vMDC05某些DRG须判断主次诊断6谢谢观赏2019-5-20MDC 24、25MDC24、25v判断MDC24、2
3、5的主诊断码会与MDC0123重复。v例如主诊断800.00会同时列表在MDC01以及MDC24，而MDC24的医疗资源耗用比MDC01多，所以我们会先检查是否符合MDC24的规则，若不符合才去判断后面的规则，最后落在MDC01。7谢谢观赏2019-5-20Pre-MDC V.S DRGvTw-DRG之编审依序，以Pre-MDC优先v惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4项，若同时符合MDC1至MDC24之TW-DRG条件者，得以权重高者申报。8谢谢观赏2019-5-20425.4 Cardiomyopathy428.0 Congestive hea
4、rt failure 518.81 Respiratory failure 37.5 Heart transplantation39.61 Cardiopulmonary bypass31.1 Tracheostomy注意：同时符合二个以上注意：同时符合二个以上DRG规范时规范时,认定顺序为有认定顺序为有OR procedure，且手术与主诊相关之且手术与主诊相关之DRG为第一优先，手术与主诊不相关之为第一优先，手术与主诊不相关之DRG为第二优先，故同一项下有为第二优先，故同一项下有二个以上二个以上DRG落点落点时，以时，以权重高低认定权重高低认定顺序顺序。 Pre- MDCDRG 10301
5、Heart transplant with CC9谢谢观赏2019-5-20MDC之认定顺序 v内科系以主诊断为主。v外科系Operating room procedures若没有主诊断之叙述时，以每个MDC为主。所谓Operating room procedures不管在那个位置(申报五个栏位)皆去认定。多个Procedures会影响DRG同时符合二个以上DRG规范时，以权重高低为认定顺序。10谢谢观赏2019-5-20住院医疗服务点数清单格式异动v住院医疗服务点数清单媒体申报格式及填表说明（96.01起适用） (文件名称:DTLFB,每笔长度 448 bytes)v 项次 资 料 名 称
6、格式 资 料 说 明 = = 22-1 TW-DRGs码 X(05) 依公告之TW-DRGs码申报11谢谢观赏2019-5-20Tw-DRGs支付原则 第三版第三版Tw-DRG支付原则草案支付原则草案(95.05.30协议会议版本协议会议版本)（95.07.17更新更新 )12谢谢观赏2019-5-20不适用Tw-DRGs支付标准-1 v主诊断为癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2），DRG代码以YYY表示。vMDC19、MDC20之精神科案件，DRG代码以XXX表示。v主或次诊断为艾滋病(042)、先天性凝血因子异常(2
7、86.0-286.3) ，DRG代码以ZZZ表示。v行政院卫生署公告之罕见疾病案件。v住院日超过30日之个案。13谢谢观赏2019-5-20不适用Tw-DRGs支付标准-2v排除职灾案件(部份负担006)v排除精神科强制住院(病患来源为S)v各项试办计划乳癌试办计划-案件分类4 (90.11起试办)慢性肝炎试办计划-案件分类4、给付类别M (92.10起试办)肺结核试办计划-给付类别F (90.11起试办)呼吸器试办计划安宁试办计划-给付类别A (89.07起试办) 周产期试办计划14谢谢观赏2019-5-20相对权重(Relative Weight，RW) v计算公式：某Tw-DRG平均每人
8、次点数/全国平均每人次点数。v计算资料基本诊疗点数经以地区医院标准校正。 vTw-DRG之RW由健保局统一计算后公告。 v实施后每年底前重新依前一年医疗费用申报点数，计算新的RW。(96年以前使用之RW依94年资料计算；97年使用之RW于96年底，以95年资料重新计算) 15谢谢观赏2019-5-20标准给付额 ( Standardized Payment Rate，SPR) v计算公式：全国合计点数/全国总权重，并经调整之给付值。v实施前后总点数中平原则及超过上限临界点之支付点数占总Tw-DRG支付点数之5.1%原则计算之标准给付点数。v实施后每年底前重新依前一年医疗费用申报点数及前项原则，
9、计算新的SPR(其模式同RW的计算方式) 16谢谢观赏2019-5-20点数上限临界点 v各Tw-DRG之上限临界点：为Tw-DRG支付点数+固定停损额，超过该临界点部分，得再申报超过部分之80%。 v固定停损额：以实施前后总点数中平原则及超过上限临界点之支付点数占总Tw-DRG支付点数之5.1%原则为原则计算。17谢谢观赏2019-5-20点数下限临界点 v各Tw-DRG之下限临界点：以该Tw-DRG医疗点数之2.5百分位值订定。v各Tw-DRG之给付，包含当次住院、住院前或出院后与该次住院相关之各项诊疗，特约医疗院所不得另行申报费用或向保险对象收取费用。18谢谢观赏2019-5-20Tw-
10、DRG支付点数计算原则-1v实际医疗点数低于下限临界点者，应核实申报。v实际医疗点数在上、下限临界点范围内者，其计算公式为 Tw-DRG支付定额=RW SPR (1+医事人力病房设施加成率+儿童加成率) (1+山地离岛地区医院加成率)19谢谢观赏2019-5-20Tw-DRG支付点数计算原则-2v自动出院或转院个案，若其住院日数小于该Tw-DRG几何平均住院日且实际医疗点数界于上下限临界点范围内者，依前述公式计算之Tw-DRG支付定额，除以该Tw-DRG几何平均住院日数，论日支付。 v死亡及病危自动出院个案，依前述计算之。 20谢谢观赏2019-5-20Tw-DRG支付点数计算原则-3v基本诊
11、疗加成率： 医学中心 8.5% ；区域医院 7.1% ；地区教学医院 3.9% v儿童加成率 MDC儿童加成率 6M6M2Yrs2YrsMDC1517%9%8%非 MDC15内科系80%12%4%外科系54%13%6% 山地离岛地区医院加成率：2% 21谢谢观赏2019-5-20归户v以同一病人ID、生日，同一住院日期为同一住院人次进行归户。v同一住院人次之各笔资料，取最后一笔之清单资料，各笔资料之各项费用、住院日累加至最后一笔资料中。v排除住院日在94年1月1日以前及出院日在94年12月31日以后者 (DRGs为一完整人次之费用，故不完整之住院人次资料予以排除)。22谢谢观赏2019-5-2
12、0DRGs支付草案、或与v特约医疗院所23谢谢观赏2019-5-20Tw-DRG导入期间支付方式 vTw-DRG导入期间支付 FFS (1-AR) +Tw-DRG支付点数 AR (Adjusted Rate 调整率) 年度(费用年)调整率(AR)95-9625%9750%9875%99100%24谢谢观赏2019-5-20各MDC导入时程 年度(费用年)导入MDCDRGs数95-963,9,11,13,23,2419297PRE,2,4,7,12,15200981,5,6,8,10,174409914,16,18,21,2213725谢谢观赏2019-5-20论病例计酬论病例计酬 病例组合（R
13、W2）单一支付点数费用临界点A区区B区区C区区按单一支付点数支付按单一支付点数支付得核实申报上限金额、得核实申报上限金额、得核实申报案件数比率得核实申报案件数比率A区区B区区C区区 费用界于上下限临界点者： RWSPR(33,252) (1+基本诊疗加成+儿童 加成率) (1+山地离岛医院加成)费用下限临界2.5%核实申报核实申报费用低于下限临界点者，核实申报核实申报定额定额Fee-for-Services定额定额+marginal cost超过部分超过部分*0.8DRG支付点数支付点数+固定停损额固定停损额 (52,426)26谢谢观赏2019-5-20外科系外科系RW下限临下限临界点界点几
14、何平均住几何平均住院日院日SPR固定停损点固定停损点DRG003014.627040,2761133,25252,426 pt 实际发生点数实际发生点数DRG支付点数支付点数年龄年龄上限临界点上限临界点140,00040,0002230,650(A)2yrs(B)A：RWSPR（18.56） 4.627033,252（10.0850.06）176,166B： RWSPR（18.56）52,426 4.627033,252（10.0850.06）52,426228,59227谢谢观赏2019-5-20医院因应方式-内部v提升病历书写质量v疾病分类人员专业化v运用计算机信息系统辅助与协助DRG分类
15、v加强院内各临床单位沟通及教育训练v个案管理制度之建立，临床路径与医疗利用评估v临床路径应纳入各类专业人员，包括疾病分类人员及信息人员28谢谢观赏2019-5-20医院因应方式-对外v加强院所水平整合及垂直策略联盟v采取品牌策略，增加广告效益v发展重点医疗，减少竞争29谢谢观赏2019-5-20应用医疗信息系统于DRGs一、DRG试算与正确归户二、资源监控三、行政与绩效管理30谢谢观赏2019-5-20病例组合档案分析病例组合档案分析资料矿采资料矿采依赖计算机 资料移转 组织重整了解资料分析技能专业展示专业展示主管的需要 多维呈现 呈现的选择 图或表知识管理知识管理健保动态参与作业了解医院作业
16、特性资料仓储资料仓储了解健保局DRG上传格式了解医院数据库结构 (医疗服务点数申报总表)沟 通 桥 梁沟 通 桥 梁管 理 依 据管 理 依 据决 策 分 析决 策 分 析31谢谢观赏2019-5-20资料分析v全院MDC、DRG分布v全院各部科及各医师之MDC、DRG、CMI & Base rate分布By MDCBy DRGBy DepartmentBy Doctorv同侪比较32谢谢观赏2019-5-20报表研读v总数、占率重点管控：80/20原理v变异系数深入了解变异的原因 (DRG组内差异小、组间差异大)v比较分析成长量、盈亏比率v长期趋势33谢谢观赏2019-5-20心脏血管外科心
17、脏血管外科健保码健保码健保英文名称健保英文名称健保支健保支付点数付点数ICDICD1ICD268006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.1268006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.1268006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.3168006BExploratory cardiotomy including
18、 removal of foreign body1922037.1268007BCreation of atrial septal defect ,Blalock-Hanlon type ,closed1716035.4268009BCreation of A.S.D. with inflow occlusion1917035.4268010BExcision of tumor intracardiac2634037.3368010BExcision of tumor intracardiac2634037.3368011BInsertion or replacement of permane
19、nt interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7068011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7168011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy1397037.803
20、7.7268011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7368011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7468011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy1397037.8037.7534谢谢观赏2019-5-20实例分享35谢谢观赏2019-5-2036谢谢观赏2019-5-20
