1、广州军区武汉总医院麻醉科广州军区武汉总医院麻醉科 周翔周翔1. 1. 背景背景2. 2. 方法学方法学3. 3. 结论结论4. 4. 讨论讨论万物负阴而抱阳，万物负阴而抱阳，冲气以为和冲气以为和背景背景 单纯单纯丙泊酚丙泊酚 经典镇静剂经典镇静剂呼吸抑制呼吸抑制 1起效快起效快循环抑制循环抑制 1 半衰期短半衰期短注射痛注射痛 1 1. Cochrane Database Syst Rev 2012; 6: CD007274背景背景 单纯单纯依托咪酯依托咪酯循环稳定循环稳定肌颤肌颤呼吸抑制小呼吸抑制小恶心呕吐恶心呕吐 已在人流及肠镜中使用已在人流及肠镜中使用有趣的是有趣的是, , 丙泊酚可以抑
2、制肌颤、抑制丙泊酚可以抑制肌颤、抑制术后恶心呕吐术后恶心呕吐2. 2. Can J Anaesth 2005;52:333-4方法学方法学注册注册招募招募临床临床试验试验http:/www.chictr.org/cn/ChiCTR-TRC-14005016 自2014.082014.09400例患者 ASA I-级 18-60岁 46-78 kg预实验计算样本量临床镇静437 例候选患者因酗酒、拒绝参加试验、OSAHS等排除37例400例患者随机分组丙泊酚组(n=200) EP 混合液组 (n=200）芬太尼0.5 ug/kg2min后: 1% 丙泊酚 1 mg/kg续以 10-20 mg 丙
3、泊酚分次静注以达到目标镇静深度芬太尼 0.5 ug/kg2min 后: EP混合液0.1ml/Kg. 续以 1-2mlEP混合液分次静注以达到目标镇静深度收回患者调查问卷171份(n=171) 完成胃镜操作者调查问卷200份(n=200)完成麻醉医师调查问卷200份(n=200)收回患者调查问卷176份(n=176)完成胃镜操作者调查问卷200份(n=200)完成麻醉医师调查问卷200份(n=200) 方法学方法学结论结论P group EP group P value年龄, mean (SD) (age range)41.91(14.53) (19-59) 41.22(11.82) (21-
4、60) 0.6027女性, n (%)79(39.5%)75(37.5%)0.7579体重指数, mean (SD),kg/m220.67(3.15)21.14(2.92)0.1225教育程度(years) 11.35(3.47)11.96(4.25)0.1167吸烟史, n(%)0.260吸烟者s8799既往吸烟者119非吸烟者10292收缩压, mean (SD), mmHg134.29(21.72)130.75(19.46)0.0868舒张压, mean (SD), mmHg77.44(9.12)75.92(8.87)0.0919基础心率, mean (SD), beats/min79.
5、18(11.22)77.47(13.75)0.1738基础SpO2, mean (SD),%97.79(1.09)98.02(1.45)0.0737Mallampati class, n(%)0.486191902769233318ASA, n(%)0.7871716929710633225 Table 1. Table 1. 两组患者一般情况对比两组患者一般情况对比BMI, body mass index; ASA, American Society of Anesthesiologists; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic bloo
6、d pressure; HR, heart rate; SpO2, pulse oxygen saturation.结论结论P groupEP groupP value镇静药物用药总量丙泊酚 (mg/kg)1.2(0.061)0.6 (0.038)依托咪酯 (mg/kg)0.12(0.076)起效时间(min)1.05(0.17)1.07(0.19)0.2679总操作时间(min)3.12(1.07)3.21(1.22)0.4333恢复时间(min)6.92(2.61)7.15(2.75)0.3915出室时间(min)15.42(4.77)15.98(5.01)0.2530 出胃镜室时的VAS
7、 评分0.72(0.21)0.78(0.46)0.0941 Table 2. Table 2. 两组患者用药量及时间对比两组患者用药量及时间对比结论结论P group EP group P value 低血压65(32.50%) 26(13.00%) 0.0001心动过缓 (50 beats/min)33(16.50%) 17(8.50%) 0.0226轻度缺氧(SpO295%)36(18.00%) 13(6.50%) 0.0007重度缺氧(SpO290%)20(10.00%) 5(2.50%) 0.0031提下颌32(16.00%)11(5.50%)0.0010球囊辅助呼吸18(9.00%)
8、4(2.00%)0.0034肌颤0.1951 grade242 grade013 grade00术后恶心0.1411 grade24332 grade11123 grade02术后呕吐0.1331 grade14162 grade273 grade 01 Table 3. Table 3. 两组患者不良事件对比两组患者不良事件对比结果结果Group PGroup EPP value患者满意度0.365Excellent 108117General 3035Bad 3324胃镜操作者满意度 0.018Excellent 149167General 3226Bad 197麻醉医师满意度0.0001
9、Excellent67122General 4235Bad 9143 Table 4. Table 4. 患者、胃镜操作者、麻醉医师满意度对比患者、胃镜操作者、麻醉医师满意度对比患者不满意EP组/P组 :恶心呕吐(18/16 ) ,注射痛(18/21). 胃镜操作者不满意P 组 : 呼吸抑制导致胃镜暂停(18). EP group : 不自主体动, 恶心呕吐 呛咳 (6). 麻醉医师不满意P group : 低血压 (33), 注射痛(22), 呼吸抑制(26), 恶心呕吐(16). EP group: 恶心呕吐(19), 注射痛(20). 单一单一的操作的操作 单一的单一的 操作者操作者 单
10、一的单一的 麻醉医师麻醉医师最大限度减少人为因素对此次试验的影响最大限度减少人为因素对此次试验的影响不同的胃镜操作者对患者刺激深度不一致，所需的麻醉深度不一致；不同的麻醉医师推注速度有所差别，对麻醉深度的评估亦不一致讨论讨论对循环系统的影响对循环系统的影响EDED9595丙泊酚丙泊酚2-2.5mg/kg2-2.5mg/kg诱导诱导依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg0.3mg/kg诱导诱导心排出量心排出量 15% 15%无影响无影响心脏指数心脏指数 15% 15% 无影响无影响心搏指数心搏指数 20% 20%无影响无影响左室每搏做功指数左室每搏做功指数 30% 30%无影响无影响全身血管阻力全身血
11、管阻力 15%-25% 15%-25%无影响无影响外周压力感受器外周压力感受器抑制抑制无影响无影响米勒麻醉学米勒麻醉学（第七版）（第七版） etomidate依托咪酯扩张血管效应轻微，并可增加冠状动脉血流4,5在休克患者中的使用也较其它药物具有显著的优势6,7对循环系统的影响对循环系统的影响4. Crit Care Med 2012;40:2003-4；5. Br J Anaesth 2011;107:503-9；6. Anesth Analg 2003; 96:1360-8 ；7.Anesthesiology 2004; 101:647-59 在冠心病及休克患者中使用较为安全对循环系统的影响
12、对循环系统的影响8. Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 6266.对循环系统的影响对循环系统的影响8. Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 6266.u丙泊酚使用总量减少丙泊酚使用总量减少u依托咪酯对循环影响轻微依托咪酯对循环影响轻微u互为稀释作用，浓度减半，注射速度减半互为稀释作用，浓度减半，注射速度减半对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响依托咪酯依托咪酯丙泊酚丙泊酚循环系统影响较小，收缩压略下降，心率稍增快抑制心肌收缩力，抑制外周感受器，扩展外周血管呼吸系统影响较小，可引起短暂的呼吸抑制明显的呼吸抑制作用，呼吸暂停发
13、生率25%-30%中枢神经系统有较强的抑制作用有较强的抑制作用内分泌系统对肾上腺皮质功能有短暂一过性抑制无影响米勒麻醉学米勒麻醉学（第七版）（第七版）对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响9. Eur J Anaesthesiol. 2009 May;26(5):370-6The incidence of apneaThe incidence of apneaetomidatepropofolP呼吸暂停(%)3630.001轻度缺氧(SpO295及重度缺氧(SpO290%) ，EP组均显著低于P组球囊辅助通气球囊辅助通气托举下颌托举下颌胃镜操作效率胃镜操作效率对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响注射痛注
14、射痛单纯丙泊酚单纯丙泊酚46.5%20-39%12.5%丙泊酚联合利多卡因丙泊酚联合利多卡因单纯依托咪酯单纯依托咪酯注射痛注射痛EPEP混合液混合液6.5%注射痛注射痛10. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:8784-9; 11. Anesth Analg 2000;90:963-9; 12. J Med Assoc Thai 2008;91:383-7u高浓度的丙泊酚及依托咪酯均可激活蛋白 A1 离子通道10,产生注射痛u丙泊酚释放缓激肽，刺激神经末梢11。依托咪酯可减少缓激肽的释放12 术后肌痛 14眼内压增高胃内压增高14血钾增高脑代谢率增加1450%
15、 至 80% 的患者在单纯使用依托咪酯后发生肌颤 13肌颤肌颤干扰心电监测1513. Anesth Analg 2005;101:705-9; 14. The journal of anesthesiology 2014; 30 (2):198-200; 15. Am J Emerg Med 2003;21:556-8 2.5%2.5% 发生率发生率轻微轻微颤动颤动 丙泊酚的丙泊酚的抗肌颤作用抗肌颤作用 1616 EP EP混合液混合液 肌颤肌颤16. J Int Med Res 2008; 36:1722恶心恶心呕吐呕吐常见的不良反应常见的不良反应发生率高达发生率高达 40% 40% 17患
16、者不满意的主要因素患者不满意的主要因素EP EP 组恶心及呕吐发生率组恶心及呕吐发生率分别为分别为23.5%23.5% 和和12%12%, ,与与丙泊酚组无差异丙泊酚组无差异小剂量丙泊酚发挥其强大小剂量丙泊酚发挥其强大的抗恶心呕吐作用的抗恶心呕吐作用 18恶心呕吐恶心呕吐17. Anaesth Intensive Care 1980; 8: 479 83; 18. Can J Anaesth 2005;52:333-4目前关注的热点目前关注的热点: :持续输注对于重度创持续输注对于重度创伤及脓毒血症患者的伤及脓毒血症患者的影响，目前结论尚不影响，目前结论尚不明确明确1919共识：在健康患者中单
17、共识：在健康患者中单次使用，对肾上腺皮质次使用，对肾上腺皮质功能影响轻微，可在临功能影响轻微，可在临床上安全使用床上安全使用2020安全性安全性? ?对肾上腺皮质功能影响对肾上腺皮质功能影响19. Anesthesiology 1984; 61:652 6; 20. Crit Care Med 2013;41:774-83 结论结论在无痛胃镜中使用：在无痛胃镜中使用：安全安全、有效有效 与单纯丙泊酚相比：与单纯丙泊酚相比：呼吸及循环影响轻微呼吸及循环影响轻微 在在高危无痛胃镜患者高危无痛胃镜患者中优势更为突出中优势更为突出 EP EP 混合液混合液limitationlimitation单中心单中心临床研究临床研究缺少呼气末二氧化缺少呼气末二氧化碳碳 21 21 , , 潮气量及呼潮气量及呼吸频率的监测吸频率的监测药物配比及机制药物配比及机制尚需进一步探讨尚需进一步探讨局限性局限性 21. Endoscopy 2014;46:236-442004; 101:1283-90展望展望
