1、血液動力學的監測血液動力學的監測張黎露 主任和信治癌中心醫院台北 台灣血液動力學的監測血液動力學的監測監測系統的問題監測系統的問題任何監測任何監測(測量測量)系統都有可能系統都有可能製造錯誤的資料製造錯誤的資料侵入性的壓力監測系統所獲得的數值侵入性的壓力監測系統所獲得的數值是否有價值是否有價值，最主要決定於臨床人員最主要決定於臨床人員是否以是否以正確的方法正確的方法獲得獲得不正確的測量將導致錯誤的判讀不正確的測量將導致錯誤的判讀，並且進一步造成不適當的治療並且進一步造成不適當的治療導管壓力系統常發生的問題導管壓力系統常發生的問題l不適當的歸零和校正 (Static response)l不足夠的
2、動力學反應 (Overdamping)l不適當的採用導管壓力系統所提供的訊號為壓力值 (Improper determination)不適當的歸零不適當的歸零 壓力轉換器的歸零點和左心房的位置必須再同一水平面上，否則對肺動脈契壓值 (pulmonary artery wedge pressure, PAWP) 的影響很大不足夠的動力學反應不足夠的動力學反應快速沖洗導管測試快速沖洗導管測試Fast Flush TestSquare Test好的動力學反應好的動力學反應l出現正方形的曲線l在正方形的曲線後，緊接著數次低於基準線的起伏l很快回復至原來的波型 (waveform)不好的動力學反應不好的
3、動力學反應lB圖， 曲線(非正方形)慢慢回復至原本的波型此為過度阻尼 (Overdamp)(Underdamp)導致不好動力學反應的原因導致不好動力學反應的原因l系統中有汽泡l系統中有血栓l導管或輸液套折到或接有三通 (T-connection)l系統中有漏或銜接處鬆動導致不好動力學反應的原因導致不好動力學反應的原因l導管端頂住血管壁l加壓帶壓力小於 300 mmHgl壓力輸液套的管子太長或太軟l留置導管的內徑太小肺動脈導管肺動脈導管Pulmonary Artery Catheterization有一調查顯示大部分的加護病房醫師還是以右心房壓和肺動脈契壓作為給液的基準Intensive Car
4、e Medicine 1998; 24:147-151根據記載，自從1970年後，超過4500萬條的肺動脈導管被使用Chest 2002; 121: 2009-2015雖然這個方法一直引起高度的爭議許多文獻仍然證明肺動脈導管對於處理循環的問題(circulatory disorders)有實質的幫助最近有一研究，調查一群醫師對於循環性休克(circulatory shock)病人的處理方式；當有肺動脈導管所提供的相關血液動力學資料供參考時，其共通性從38%提升至80%。Chest 2002; 121: 2009-2015肺動脈導管對診斷上的幫忙肺動脈導管對診斷上的幫忙u休克 (cardioge
5、nic, distributive, obstructive, hypovolemic)u心因性 vs. 非心因性的肺水腫 (ARDS)u肺高血壓 (pulmonary hypertension)uAcute mitral regurgitation, pericardial tamponade, etcCritical Care Clinics 2001許多文獻仍然覺得肺動脈導管對於某些重症病人的監測有其價值但是因為其侵入性，所以引發一些研究，思考其他取代方式，尤其是非侵入性的方法即使許多新的心輸出量測量方法相繼出現而且有些標榜非侵入性肺動脈導管所提供的熱稀釋法(thermodilution
6、)在現在仍然是所有方法中的黃金標準(gold standard) 充分了解，減少誤用l正常的心臟，PAWP 約等於左心室舒張末期壓力 (LVEDP；left ventricular end-diastolic pressure).l二尖瓣 (mitral valve) 阻塞時；PAWP 大於 LVEDP l心臟功能 (heart compliance) 降低時；PAWP 小於 LVEDP LVEDP 和 LVEDV 的關係受左心室功能 (compliance) 的影響. 當左心室功能降低時 (虛線), 需要較高的 LVEDP (PAWP) 才能得到和正常心臟相等的 LVEDV (Preload
7、). PAWP所代表最好的前負荷(Preload)並沒有一個特定的值最好的前負荷(PAWP)是評估病人對於Fluid Challenge後的血液動力學反應出的PAWP值讀取資料的問題充分的評估壓力曲線必須使用同時可以紀錄兩條曲線的記錄器：EKG和壓力曲線(pressure waveform) ，或呼吸曲線和壓力曲線l在EKG的P波之後第一個正向的波稱為 l巨大的 V Wave胸內壓(intrathoracic pressure)對PAWP的影響lPAWP值需從紀錄器所畫的曲線判讀，而且測量點必須在呼氣末期，如此提供的數據才是最可靠的l如果在其他呼吸週期測量PAWP，此時的測得的壓力將會受潮氣容
8、積大小的影響許多研究告訴我們許多研究告訴我們從紀錄器的圖從紀錄器的圖判讀血液動力學的壓力判讀血液動力學的壓力比直接由比直接由監視器上讀的數據準確而且可靠監視器上讀的數據準確而且可靠，無論病人是自然呼吸或是任何形無論病人是自然呼吸或是任何形式的機械呼吸式的機械呼吸l使用使用 CMV 時時edge pressure 的測量必須在呼氣末期，而呼氣末期發生在曲線的最低點l自然呼吸自然呼吸 edge pressure 的測量必須在呼氣末期，而呼氣末期發生在曲線的最高點l嚴重的ARDS，通常PADP-PAWP的落差會變大l上圖: 充氣後, 測得的PAWP約等於肺動脈舒張壓(PADP) incomplete
9、 wedge pressurel下圖: 重新調整導管的位置氣球重新充氣候Non-zone 3 的情況可能存在，當 l左圖：當暫時撤掉病人的呼吸器時，PAWP 的變化遠大於右心房壓 (PRA ) ，此表示可能存在non-zone 3 的情況，這種情況是因為測得的PAWP 是反應肺泡壓力而不是肺部靜脈的壓力Hassan et al., 1985所以在所以在 ARDS 的情況下的情況下只要是在呼氣末期， zone 3 的情況幾乎是一直存在的，甚至當使用的 PEEP 大於左心房壓 (PLA) 時所以正確的PAWP 是16 (62) = 12 mmHgAuto-PEEPAuto-PEEP所導致判讀PAWP值的問題較 applied PEEP 來的大l當病人使用呼吸器而且呈現低血壓時，必須考慮auto-PEEP 的存在，因為auto-PEEP增加胸內壓，因此減少靜脈回流 (venous return)l當呼吸器短暫撤離時Cardiac outputBP PAWP 完全了解所測得的資料並且能夠將這些資料運用在臨床醫療評估上是很重要的因為肺動脈導管本身並不會明顯增加死亡率，而是誤判數值或不正確的解讀資料，因此造成診斷和治療上的錯誤，才會造成病人的傷害將肺動脈導管提供的資訊主要用於處理臨床相關問題的輔助而不是只依賴肺動脈導管所提供的數值作為治療的依據，這樣才能使這項工具對病人產生最大的助益
