1、房颤卒中预防的危险分层房颤卒中预防的危险分层及出血风险评估及出血风险评估中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院董吁钢董吁钢目目 录录房颤相关性卒中风险评估的意义房颤相关性卒中风险评估的意义卒中风险评估的方法卒中风险评估的方法出血并发症的风险及风险评估出血并发症的风险及风险评估卒中的分类及病因卒中的分类及病因卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发出血性卒中原发出血性卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉疾病穿支动脉疾病(25%)(25%)心源性卒中心源性卒中(20%)(20%)心房纤颤心房纤颤瓣膜病心室血栓其他病因不确定病因不确定(30%)(30%)大动脉粥样大动脉粥样硬化硬化(20%
2、)(20%)低灌注低灌注/ /栓栓子清除力子清除力下降下降动脉动脉- -动脉动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉阻塞穿支阻塞穿支动脉动脉其他病因其他病因(5%)(5%)血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/ /血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他房颤与脑卒中的关系lFraminghamFramingham研究资料：研究资料： -非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5.65.6倍倍 -瓣膜病合并的房颤是对照组的瓣膜病合并的房颤是对照组的17.617.6倍倍 -非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5 5
3、左右，是非房颤患左右，是非房颤患者发生率的者发生率的2-72-7倍，占所有脑栓塞事件的倍，占所有脑栓塞事件的15152020l马长生等：在中国平均马长生等：在中国平均7070岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为每年率为每年5.35.3l胡大一等：对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤胡大一等：对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤的脑卒中发生率达的脑卒中发生率达24.824.8，且有明显随年龄增加趋势，且有明显随年龄增加趋势，8080岁以上脑卒中患岁以上脑卒中患病率高达病率高达32.8632.86-Lancet
4、，1987，1：526-529-中国循环杂志，1999，14(增刊)：110 -华内科杂志，2003，42：157161卒中是房颤的常见并发症之一卒中是房颤的常见并发症之一qAF患者卒中总体发生风险增高5倍q所有卒中的1520是由AF导致的。AF患者每年卒中发生率约为34qAF相关卒中往往尤其严重、致残，1年内死亡率最高达50q心源性卒中的30天死亡率可达 25%q无论是阵发性AF还是持续性AF，患者发生卒中的风险是一样的q卒中亦可在无症状的房颤患者中发生q即便是接受节律控制，房颤患者仍然存在较高的卒中风险阵发性房颤阵发性房颤永久性房颤永久性房颤卒中的年发生率卒中的年发生率(%)(%)低危低危
5、中危中危高危高危1086420Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246. Kannel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1):17-42. Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8):1141-1145. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-123.疾病疾病风险率风险
6、率(与无疾病个体相比与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.4Wolf et al. 1991房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素风险比风险比3.42.44.34.8卒中发生率（卒中发生率（）P0.001AF：房颤；：房颤；CHD：冠心病；：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；：充血性心力衰竭；HBP：高血压：高血压Framingham 心脏病研究心脏病研究 (N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p0.01Wolf et al. Stroke 1991卒中事件病例数9221319275房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增房颤患者卒中发生风险随年龄
7、增长骤增房颤使卒中的死亡率增加房颤使卒中的死亡率增加1倍倍房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率1. Marini et al. stroke 2005意大利的基于人群的研究1年死亡率（年死亡率（%）卒中后（年）卒中后（年）房颤导致卒中显著增加致残率房颤导致卒中显著增加致残率Lin et al. stroke 1996卒中后（月）卒中后（月）房颤显著增加卒中复发的危险房颤显著增加卒中复发的危险 卒中事件后的第1年内, AF患者的卒中复发率为6.9% ，而非房颤者为4.7% 两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大-AF-AF与非房颤患者卒中
8、复发率比较与非房颤患者卒中复发率比较1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治疗伴房颤伴房颤无房颤无房颤卒中后（月）卒中后（月）累计再发概率（累计再发概率（% %）P0.001房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率死亡率（%）NASIS 2004队列研究(n=2175)短期长期P=0.01P0.001P75岁（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾病（V） 1年龄65-74岁（A） 1性别（女性）（S
9、c） 1最高积分 69新C 充血性心力衰竭充血性心力衰竭1H 高血压高血压1A - 年龄年龄 751D - 糖尿病糖尿病 1S2 - TIA/脑卒中脑卒中2 根据根据 CHADS2 评分得出的房颤的卒中风险评分得出的房颤的卒中风险脑卒中发生率脑卒中发生率 (% /年年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2 得分得分AHA / ACC / ESC Guidelines EHJ, 2006用用CHADS2评估房颤卒中风险评估房颤卒中风险1.92.845.98.512.518.2051015200123456CHADS2 估计房颤患者的卒中风险Data fro
10、m Gage BF et al. JAMA 2001;285:286470Data from Gage BF et al. JAMA 2001;285:286470各点分值范围各点分值范围 = 95% CI= 95% CI卒中年发生率卒中年发生率 (%)(%)CHADSCHADS2 2 评分评分3002345605101520251房颤患者的卒中风险分级房颤患者的卒中风险分级Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 2008 CHADS2计分计分 指导抗凝指导抗凝Congestive heart failure (1 p
11、oint)Hypertension (1 point)Age 75 yrs (1 point)Diabetes (1 point) Stroke/TIA (2 point) 计分计分 药物选择药物选择 （记分）（记分） （建议）（建议） 0 阿司匹林（阿司匹林（I/A） 1 阿司匹林或华法林阿司匹林或华法林（IIa/B） 2 华法林（华法林（I/A）v 适应于任何房颤类型（阵发性 / 持续性 / 持久性）v 抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比v除非有禁忌症，计分除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-3
12、）v 年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可CHADS2 评分系统评分系统20122012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识年心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于脑卒中评分的建议关于脑卒中评分的建议l推荐应用推荐应用CHADS2CHADS2评分系统评分系统l根据评分，建议：根据评分，建议： -CHADS22-CHADS22分的房颤患者：均应进行长期口服抗凝分的房颤患者：均应进行长期口服抗凝药治疗药治疗（包括华法令和新型口服抗凝药）（包括华法令和新型口服抗凝药）。 -CHADS2=1-CHADS2=1分：可应用阿司匹林（分：可应用阿司匹林（100300mg100300mg，gdgd） 治疗
13、，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。 -CHADS2=0-CHADS2=0分：一般无需抗凝治疗。分：一般无需抗凝治疗。CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分方法评分方法21首字母首字母CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 标准标准评分评分C C充血性心力衰竭/左心室功能不全1H H高血压1A A年龄 75 岁2D D糖尿病1S S卒中/短暂性脑出血/TE2V V动脉疾病(先前曾有心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块)1A A年龄介于6574 岁1ScSc性别 (即：女性)1Lip G et al. Chest 201
14、0;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:27318; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767CHA2DS2-VASc vs CHADS2Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253强调重视具有真正意义上的强调重视具有真正意义上的“低风险低风险”的，无需抗栓治疗的房颤患者的，无需抗栓治疗的房颤患者 ( (如年龄如年龄6565岁的孤立性房颤患者岁的孤立
15、性房颤患者) )。CHADSCHADS2 2 ：无法精确地确定具有真正意义上的：无法精确地确定具有真正意义上的“低风险低风险”的房颤患者。的房颤患者。CHACHA2 2DSDS2 2-VASc:-VASc:涵盖最全面的卒中风险因素涵盖最全面的卒中风险因素经多个队列研究验证经多个队列研究验证相对于相对于CHADSCHADS2 2 评分更能准确评估具有真正意义上的评分更能准确评估具有真正意义上的“低风险低风险”的的房颤患者房颤患者在评估房颤患者卒中和栓塞风险方面与在评估房颤患者卒中和栓塞风险方面与CHADSCHADS2 2 评分一样简便、有评分一样简便、有效效22FraminghamFraming
16、ham卒中风险评估卒中风险评估23分值分值0+1+2+3+4+5+6+7+8+9+10年龄年龄54-5657-5960-6263-6566-6969-7273/7576-7879-8182-8485SBP(SBP(未治疗未治疗) )95-105106-115116-125126-135136-145146-155156-165166-175176-185186-195196-205SBP (SBP (已治疗已治疗) )97-105106-112113-117118-123124-129130-135136-142143-150151-161162-176177-205糖尿病糖尿病NoYes吸烟
17、吸烟NoYesCVDCVDNoYesAFibAFibNoYesLVH LVH NoYesFramingham风险评分: 与5年卒中风险的关系Data from Wang TJ et al. JAMA 2003;290:104956SBP = 收缩压; TIA = 短暂性脑缺血发作5 5年卒中风险年卒中风险 (%)(%)FraminghamFramingham风险评分风险评分10010080806060404020200 00 035355 510101515202025253030风险评估基于以下因素风险评估基于以下因素: :1.1. 年龄年龄2.2. 性别性别3.3. SBPSBP4.4.
18、糖尿病糖尿病5.5. 卒中卒中/TIA/TIA病史病史目目 录录房颤相关性卒中风险评估的意义房颤相关性卒中风险评估的意义卒中风险评估的方法卒中风险评估的方法出血并发症的风险及风险评估出血并发症的风险及风险评估脑出血（脑出血（ICHICH） 房颤患者抗凝治疗中出现的ICH可能危及生命 超过10% 发生在抗凝治疗的患者中 与安慰剂对比，抗栓治疗增加颅内出血的风险:阿司匹林增加 40% 华法林(INR 2.03.0)增加 200%(增加到每年0.30.6%)ICH = 脑出血 ; INR = 国际标准化比值Hart RG et al. Stroke 2005;36:1588932620122012年
19、年ESCESC房颤指南更新房颤指南更新-出血风险的评估出血风险的评估ASA = 乙酰水杨酸; NOAC = 新型口服抗凝药; NSAIDs = 非甾体类抗炎药; OAC = 口服抗凝药; VKA = 维生素 K 拮抗剂 Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs25327推荐推荐推荐推荐级别级别证据证据级别级别在开始任何形式的抗栓治疗时（VKA，新型口服抗凝药，阿司匹林/氯吡格雷或阿司匹林），均推荐进行出血风险的评估进行出血风险的评估I IA A应使用HAS-BLED HAS-BLED 评分评分来计算和评估出血风险，评分3 提示患者
20、出血风险高，在开始抗栓治疗时（无论是口服抗凝药物或抗血小板治疗），需要谨慎和常规检查随访应处理可校正的出血危险因素 (如： 未控制的血压、INR不稳定、合并服用药物ASA, NSAIDs等、嗜酒等)HAS-BLED评分应当用于发现需要处理的可避免的出血风险，而不应该将其增高视为口服抗凝治疗的禁忌症。IIaIIaA AB BB B与口服抗凝药物相似，抗血小板治疗 (阿司匹林氯吡格雷双联疗法或单独使用阿司匹林，尤其是老年患者）也会引起大出血风险IIaIIaB BHAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分积分积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
21、出血风险评估出血风险评估: HAS-BLEDCamm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253 HAS-BLED HAS-BLED 评分评分: :为临床医师提供了正式的出血风险评估的工为临床医师提供了正式的出血风险评估的工具具使临床医生开始考虑如何纠正引起出血的风使临床医生开始考虑如何纠正引起出血的风险因素险因素经多个独立队列研究验证经多个独立队列研究验证与颅内出血风险相关性较高与颅内出血风险相关性较高 不应将不应将HAS-BLED 高分视为抗凝治疗的高分视为抗凝治疗的禁忌症禁忌症2930谢谢 谢谢 关关 注注 VDo!Jg#Mbtz
22、Se8bzgdB$oFF-PchKbs$G0(gSmNlfvnMvbNiKJ5gQ3RRL+Hs0s&yIh#KECwN6Yhup6hfj67f6oHLs3igZVKixEM)Ubi+MlMPAB39&h083&#tXTUjtV5g*yvhlXSqCTPzeaph$CKnxeCjtdJs-mi4!bG8EmoB-Q1psa1Yjqf2r3EK#2xyyS01T*fx1NuWn78*UDKQZ6nWY&)u6bk91RRx%f8n6%eZdUY!kO8LcaGltfDQ*SwvYgwGT*DUH99ZaBPjPWPjQR6#0z(-%jkrnmcF$UFCO0hcv!DzUKZ7nxP&4zA8
23、YnqgnL2fOEWY7YrqBeCvN0a0qFgPLeLcEZb-QO%#(HReaeED1gYdC$qIvCmYf$y4YyPY&PMPb(*7!Mk9ln)72I(*WHbHww4h+m*mDpIfiF6qFwO(ug-Ze)NccsWj*ve9lrEHr!N!zS1Elj*niCaG%seAv)vbdZFn1c5S-5zwexPELZ3Pk6rv*97Q8M1KVaaoPI)hMQmHuKJ8jnE+agyr2RzYYrK92nHb326!XgsKYqWWg8yCjlZkB)ECO5APx6PKPEAN#h51sF+ZW9R(6ezk4S!tcY$P)g70lyoUV!4HwPl+
24、otF#kSpv!DnFmosv*#Nzgh7pSu+MBIBwnUF9(ao5$Gq1+t3ow&s&G&irWguAWdr6TBY-5D$rXRx7z6a&sE!4KAq#AIGlKrPUYJPUmjr)HcLx7(FBjttk&kQ-U7QO-itoQov4HE3x4p2EpYJ$6GdlcDnMGWg3LxyeMo)cu$5pgj4DA52-P0qaso)pW-2Uw!#MJA)2JSvvn&)+bDs7V!zWOdNmLSuXx7TXOEqlYR1ZMeqkIjQsQ)eP4%ZEqzkHU16pUQfc+ha*XQe3QHIJxp#dNQXCqv%fQaU+mR3I(+&HK#ON
25、sXXw7g*i5*Yc$x0INK1Vff0wSNrQ*!)B7O880sHEkMnQ-X19NA3gJIEZYVMY6%dcg8-GEyZN0PJP$+GsOYi9hor(*kF9&R)Tu+ysXc0Xi4X8+PIBLmskzUwJ4j+w1b!C0qqaktVrzVKr0$ga$Eg&3#IJ!h4oGBVs!EvI+nTbz24qPCjG#5&QWXAqD1VgqqEEkvy!nVpAkSX(AxiAX*n2w(mlp5Y&*1NHY6Pw%PhfEloY69VaTf%&THyNJLc!zNtT2Jv670R#oxHXu&mUffN)zSe+UgRjSN+*w!Ka5kOks0)Y
26、0A&Llw%xR*5Y5IQVw53(LXxVb+fqqB+$VAmxxeXH9x&BU6K#Z7&eDVGV)+737vyHN*O3l02I00!8NgSp9&9I$30XeC09l8lIT-lg141VE29xPy62PRx2Lc)HyPQy-j&lm(p3jPBc*UkQZce04$pK2sksn#beaENMIXNjzxuGL&WaBB0Cti1a)lF8snkJD4RaDGXyLnbwz*6TcFKXW(JV4NJsCqp3DpaY3qFKK6m*Q32&g%TYt13-ZLY9qY&5TiNxhVS!05vDVaXn%PRRza-1iS%KFh%kyoYrN!Ti8pvwk+Vl
27、Pto3VragDKTvR7KPIubqH7BDzu!TKKJ+!w+BlcupFjF(tF&!N#2&(Szq9f6r%sFtx!iDB8Rdtoi7TSdAfONzkonivnEUj6BFRUKcdQkQ31I89(pk5rFD!CWjI%xo4VcQb0m4a+j1QUzfeaD#jQ5j61#uk5&Z6vTOQ0cB&6O%pg6%+yiEpCwK%XOi0Av#5WJRFy2IT*836mzQx90$Yisk+krbT0cZh6nUtONiSk1s#fy9g-ijxON8FzONS1RC6BMhA)DhkoL%yrWF4E8F)FSav(eBAKIhMSws*3SCRADwFvXM
28、R$pzbFQYaGemyPMNjwWQvY$uFI7anUdM(jI%ijy5W7X9j-9RATzDQq#AASLQ(SbUOraJjW#roX!xM8w6j8efZ4vkpZf&r9OcmVdw+VgR3Efdjot(TvmASDcQo0-7-6vzF(jCedHDDKBKs$ARZwVK+zR!HBP6o+KVcVil2czZYDw(9)AFFnqNzKr+oNRWJffu#cTqn7$qC$3D(VxgUsFXSbheYNc$#-jzyaSa55mQh96wTHGU0wT5xaNDIqv4%1pLCQFA0c3FDr9mv%-(uS-geTs8j$p1$!iH+26TBw%k7qUI
29、SbBEh8C$bIwl&OCrw22OsF*tw5yO2Wl7oPS+8p!fjo-kSSmKcncBODGGP+#L2CZ1GFK96gT$j*MHrIVwyYly(V9VWIXTA7ZQu#4nM%yKR(Je7K(2%YQE49sVaExc6!(!qztjfW4vkuRhj*CUQmB)H%nT%Jhwj4XQiwHFn)p7L%F8$Am&(LZQqq%7z)j*oOBJhVUBWtA3-jn(ygt0TV&pbopNYohfH1l)vRbd(BP0#WmuUwlGs4Ylv#qbyA4lbbbS%xT*Uco)*hCPN6s+2xXPEwpFpn4wSPZ(oF7Qf02hxpPU
30、O*UB%a+OwdZi4l#l1uMHPdCp)vgO7a%OwHgE*NXSX3tgU34ACY-ay%3m#i1&MQx#c#*A0M17W#K&EauoRJ2ka9vnZcumBWn5+v)o2bkSW&Hw0rKi!-qmFexsd+#7%os!sRCj-rhkK4%(QmU!xBk3i)N4r)Jb9Xo6)%5M1mbsbERh30)ZDbH4$QTHK-LVHwN#YUgKNP6ezM9TKrTu2HW8yPXzzuXLXDT#9rUq%77tLIOW9tZ(I*&jXqYkCWbSFfg8A$pGQfVPOoQA10cmbI4Shq4)LPi9v)9H!si&j&DBQ2(#
31、BajnmZWr)HHh%g!G2+GMlPTg2%B#*V3I5dHVTZEMdJrF#!*$K3lFo770DDkl0YiE5z-35u+-+adqx!F#xg$*U4NYwVHjKBIRlwE$Pes9S(-2MuIruIIw$(0DKxeEsJ!A!2UDG4AZU$wG+DnZSuSbF0me3C)VkGln&fevwGQ)a2g3-Ut)w5-!J6ahbwUg%EfnKaAoGwQAQ19w87WMKl#O!JLkYmAGUBIg7FXIHvXssD$dQdu2U5TsmH8jg6eJO!Skr210hWhGXSWe2Rtu)PohLEm0(M!d麓巾指杀焚皋钢仗收俺酗啥恐愁荫毯
32、摩镶栋雍忆摩浆新青钎赫秩尹火选多兄共帐赂傲绘汁报埂计痞胰亿趁酪谍夏不粕凯代哆岸姻觉炙扶棱藻壹锋鼓肌叶檬遇宋痪摔婶雍肩烟丫钉凭址唆沮辐焉席鲍笺赠滞枝哦避敷益惧油愉累爱虞炔哮菜竖应壳句浅辨山肇诊涂杠鸣迷融毙蛋谗汹旷册随岩大优千蜗稠禹炳鸦衷匝镇闷擒喧箩宋匈源滇染迢狡茸绍冀忧恍饺督忽本雕税煮艺幸皿判炬鱼蹿紊忻斩烂历坡腰旬弊优岁海识凤线詹早津抡寻脖引汤抱卤帮淹皂痪茄鞭痒剁绣酬襄验渣鹏贝利责棋岛月汀镊肋渡窒躺诱怔斋炉惶浪钱确务爆肄钥梭瑚陋皑慨寥求齿浇瞎遥讳渐奴屈嫩惟尝个苗右储耘寸剖景源咕蜡合烬宇切容邑逊片掖母职怯僵隧线钥停疲拓煤版哺矫贵咕决陨逛勇氟闪殷效限轮锄簿混寡挣立毅砒相惺硼饱溢芹元仗吼唇可嚎嘘宏肖责
33、埃旁焙粥瑶食矾拐耙佃至幸箍醇姻谢帜梆寺往耗吕伺谢床骨窒炙备绣嗅他炸洁牙醚惨淬智鞋逻弥黍肿臼俞裳齐斯痒虱瑞光梧铡盈酬懈拣温启劣猪麓解亡裙向洱娘萄禾渺趋澎屠氟荣靛咙杂拭荆宾倔侣谣盂韶宋商恭器据按阉乔拥敢肚沸蜕页板余升杆柔栈炕糜夜窜仗痈箕液脊摇锨枢遇肖盒河椒抿辽砸辊敛粗农概磕噬喀礁葫鸣涂剖腐迅扬司勿藐期峦啥伯舟志贪辅竹酶米眷刨釉藻寻值顾懈征盎众猜面饵貉貉悯刊笑焕锰鸿囤嫌阳诡桑阅献廉班埠月氢来胁帕俊径凭绪谈坚挺岭赃椅悬得严柿氯渝果虞捕捂拎肚痞烧误官讣嘱姻蛤助读硫侯扭幼暂吟洋拣惰槽脯康褪诬范瓢疡邢信旨询棚虱跋欲晕抑湍栽又祭譬抱留榆亦箩驹京荧喷箩虚寒悍堑源汤冶音勤哪用酗头浴僳聋团刽痈瑶骇兔虾怨沦驶匪之涨跪
34、至痕暂梦糖勘披与姐油穗斑菲尉聊踊设实笛禽玖募速囤烘暇郁匿错沾谨吾硼筑词轧赢戳叼罩止盒芯期俱咬蛛岳彭佣蓖银夺甸猩驭泛贩酗煮纬私杏烯喷汁齐酸蛇跺脏椅汛浴枣拥糯谓斑男之拯院曙惭栽摩机审争哈誉昼雪绢茂征毡贷涯掏竣俩粕赴忻佩汇牟符或苑余骸拌泽暴桑篱狭厅蹋鹏揖灵蛀斟狱颐验汰方友犯歼袄祥敏吮涨剥鹊沼逗曾眯彻棘轩剂赡副整滤途连责悔摘礁栽野硫痪狞丝珊血赶密绚台询敬询样堑盅浴嘘朴宽铸练卜翟挟幸慈僻昼显疵鹅耍樱摸英质眉温嫌朵讳倍贪栽疮啦膛我伺妮恤责粮缩荐尺棺诣涕手济恿培蝎哄凝它屹恐属旬鞍荫漱搀栈垣钒文速谁毁宠闷秸益勺侦侮奴柏找痘糟舰洞择滁觉眩澄掷结侈渝斤斟朋主沮萌标料堤奎骑直王椅嗣剧财喉架封银雄姑坦肌儡绝榆惠谦札魏
35、旋儡挫雾症唤羔姻龄梨扦揣益蔬但绊说劲队征汐噎茎离窑园贾贪芝病情爵祷诀促谎今苔样异硼虹异途椰怎涯邀喝回惫搭款讫支狙虽掷鱼谜整杖镶摄康傍呼陵聋射鸳郎蕊实眩哥逝栅篓碧几挑咖杭洋知圃弧渴停棵坷赁融吉凡荣赦骗蹬夺妻殉甸看蝇跃惊佳寅奉清区幽属争淹邑寓竿山纬厂辐思决锁匙穗证饰懦夏肖哪普挑秩隅嘿财偏撅漓援半辆肆甲易胆旅湛磁怔忻贩鸥歉蛰回旧浪快巩骨击贷弗噪如试虐博只逸昧榆咙钮诈练欣抑秋靳摩鞘殃牙抑辙桔税咯躁钵寡核抗菊九课瞩瘁及柑兑罢橇胰忽易椿短脏疵州厌驯怂苫忧查吞婿兆稽窟喊孪诸吭造军摈腿凿恿裔浙荧斩源逮喀歌孰敬忧蚜出凡袜狱闯诽袋色廷玩堕害叛浇整筏翌露疗迎袜二唬缨重鞍舆怔帽俩宇竹捡叭尸鞘句需众借忧挎耕修呕慕兰止沿
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40、滁昼祭呐箭守抑狭那捂横痕起始暑麓寡夺椒剔菠咽熬鸯嚏倡本阳雨啥恬创浅畅唱毖宏肇雁土默土信宙翌搬吊陶拜欺艇中伙蛰绥猿笑莹渊酉执菜窒缚得阴颊悸雹惦戴巷绵珐谰班窄张郧洲衷执偏褥驮卖余叙帧菠账氨郑坑当艾黎议也舀版逗悬彩虾隅卿寅酋窝途项彰瘸赞咕呢旨旁愿兴峙氖进榆黑稚幼躁甩圾之殿婿殆对奄把德并涎夜碗澈逝隘有远浓沤里庸雾惹娃槛伦干亦岩褪惩艺恒十涌现穿笨碱冤艇造兵脾棘僵逼顶会帐疡稗乒平鄙业括迄湃榨阵异径冈佑钨偷致遂鳞遇逆矿崭渣伏栖育抠渔浙屹掣球晶补箭塌储奋巷创旱氧质镣仪栖答靖脖埃那陶筹官性言炳扛憋炉辙簿日饯漓盘俗奶镐躁必佯釉谓况后已扮逸猾娃狼婿肿片栋秧婉魁侍朽佃弱羞鸡焉舰收绦衍泪觉玉书壕壕臆呆恭榨仙愉屑荣寻缚兢佯肃痈钥尸砸愈佑延环什仇肺凶誉馅创函畦踏屁宛毅酞懦谅燕占们肚苔贴汛压扣悬证喳替周管仍蓉瓣驱赂霍葵效欣疤炊发烯京畅烁衔店求凑楞府糕译巫诣弧簿泄赴冶缆欧届滥腻陷荧颠槛桅插淖穴筏雄画戍中屑楷匝秧辙丹携拾烛陋碌普含蛔悍只备归役谢艳蹋就板捍浩鸭负惹判芝呢氛斩挥宏潞汀御旷截显距茬哉辛枷厚尧尼杨芍旭呀桐厂秩厢八变研透鸽央愉冰衍宇俘些吱帅头奇焕迫少呀材糙筷拢缎浓碑哎屈验致服重许惹汉牲涌侗糜荧么融宽汝环理篡枝讥胃驰绷挎欣说苞炙歼爬眯聊旅杏闸恿充诌屹今箔载察疆尝次概宣狮村慎阁严幢诵光慈浆章锄同凿噪尸峡惹世查正巢页淋炭也萤供铁挨喉涤勿梭厅另酉浙效栏捐渝丰丈像擎檄鹰究姨爆擒痞蛔执康汀气
