1、2010 急诊 基地 培训液体复苏中的容量指标监测液体复苏中的容量指标监测重症医学科重症医学科 明自强明自强2010 急诊 基地 培训 脏器功能监测脏器功能监测 脏器功能支持脏器功能支持 组织灌注组织灌注 氧合氧合2010 急诊 基地 培训容量管理：容量管理：ICU的一项核心技术的一项核心技术2010 急诊 基地 培训2010 急诊 基地 培训休克治疗的首要任务：积极、合适补充血容量休克发生的始动因素：休克发生的始动因素： 有效循环血量下降有效循环血量下降合适的容量管理合适的容量管理2010 急诊 基地 培训保证容量合适的心脏前负荷保证容量合适的心脏前负荷预防肺水肿预防肺水肿二者必须平衡二者必
2、须平衡2010 急诊 基地 培训Randomized, controlled, single center236 pats with ssepsis and sshockControl n=119, EGDT n= 117 EGDT completed the initial 6h28d Mortality降低 16%Rivers E. N Engl J Med 2001,345:13682010 急诊 基地 培训 5050年前年前纠正血压作为终点纠正血压作为终点 多数医生多数医生血压正常血压正常心率下降心率下降尿量恢复尿量恢复四肢温暖四肢温暖 目前观点目前观点纠正组织缺氧纠正组织缺氧消除氧债
3、消除氧债肾衰、输血肾衰、输血仍存在内脏缺氧可能发生MODS关注灌注压，关注氧合2010 急诊 基地 培训Schematic representation of the response of stroke volume to an increase in intravascular volume.2010 急诊 基地 培训Avoid fluid overload如何走出困境?改善器官灌注和避免液体过负荷伴肺水肿容量需要监测！2010 急诊 基地 培训 ) 2010 急诊 基地 培训压力指标压力指标APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV。容量指标容量指标ITBVEVLWGEDVRVEDVLV
4、EDA。流量指标流量指标COCISVSVV。2010 急诊 基地 培训2010 急诊 基地 培训 CentrolCentrol venous pressure (CVP) venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)(PCWP) 但是但是 ? 压力压力 = 容容量量 ? 前负荷的量化值是前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。容积），是容量值而非压力值。2010 急诊 基地 培训全心舒张末期容积全心舒张
5、末期容积(GEDV)胸腔内血管容量胸腔内血管容量(ITBV)血管外肺水血管外肺水(EVLW)搏出量变异率搏出量变异率(SVV)2010 急诊 基地 培训PiCCO技术技术 由德国由德国PulsionPulsion Medical Systems Medical Systems研制研制2010 急诊 基地 培训PhilipsPhilips相应模块相应模块2010 急诊 基地 培训中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPm
6、x 1140(GEDI) 625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC801092010 急诊 基地 培训3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt两种技术两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法
7、得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价两部分参数两部分参数PiCCO2010 急诊 基地 培训PiCCO技术技术 需要普通的中央静脉置管和特殊的动脉置需要普通的中央静脉置管和特殊的动脉置管管DP Schuster, et al. Am J PhysioChest. 2002; 122: 2080-62010 急诊 基地 培训PiCCOPiCCO获得的主要参数获得的主要参数 连续测量参数连续测量参数 连续心输出量（连续心
8、输出量（PiCCO） 每搏输出量（每搏输出量（SV） 每搏量变异（每搏量变异（SVV） 全身血管阻力（全身血管阻力（SVR） 动脉压最大斜率动脉压最大斜率（dPmax） 主动脉压力主动脉压力(MAP,APsys,APdia) 心率（心率（HR）单次测量参数单次测量参数l 心输出量心输出量（CO）l 心功能指数心功能指数（CFI）l 全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)l 胸腔内血液容积胸腔内血液容积（ITBV）l 血管外肺水血管外肺水（EVLW）l 全心射血分数全心射血分数（GEF）2010 急诊 基地 培训 PiCCOPiCCO技术由下列两种技术组成技术由下列两种技术组成, , 用于
9、更有效地进用于更有效地进行血流动力和容量治疗行血流动力和容量治疗, , 使大多数病人不必使用使大多数病人不必使用肺动脉导管肺动脉导管: :a. 经肺热稀释技术经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术2010 急诊 基地 培训 中心静脉内注射指示剂后中心静脉内注射指示剂后, , 动脉导管尖端动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线的热敏电阻测量温度下降的变化曲线 通过分析热稀释曲线通过分析热稀释曲线, , 使用使用Stewart-Stewart-HamiltonHamilton公式计算得出心输出量公式计算得出心输出量(CO)(CO)Tb注射注射t2010 急诊 基地 培训
10、 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( ( 8 8 C)C)或室温或室温( 24( 100%时, 胸片才会发生改变Bongard FS, Surgery 1984 胸片对EVLW的改变并不敏感Helperin BD, Chest 1984 确定患者是否符合ARDS影像学表现时, 医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldet al, Chest 19992010 急诊 基地 培训EVLW与死亡率与死亡率肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随
11、EVLW的升高的升高 在在 81个重症个重症 ICU病人中病人中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-1392010 急诊 基地 培训EVLW是是ARDSARDS的预后指标的预后指标 Retrospective analysis 373 ICU pats in university hosp 1996-2000 Picco T
12、wo groups Survivors Non-survivors 记录和观察指标记录和观察指标o 两组两组EVLW的最大值的最大值(211例在入院后例在入院后24h内内)o EVLW与与SAPS II、APACH II、SOFA比比较预后价值较预后价值Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-20862010 急诊 基地 培训EVLW是是ARDSARDS的预后指标的预后指标EVLWEVLW与病死率正相关与病死率正相关Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-20862010 急诊 基地 培训EVLW是是ARDSARD
13、S的预后指标的预后指标EVLWEVLW反映疾病严重程反映疾病严重程度度Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-20862010 急诊 基地 培训血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价 杨从山杨从山 邱海波邱海波 刘松桥刘松桥 杨毅杨毅 黄英姿黄英姿 刘玲刘玲 目的 评价血管外肺水指数(EVLWI)对感染性休克患者预后判断的意义.方法选收住在ICU的感染性休克患者,右颈内静脉置管接PiCCO温度探头,用PiCCO监测其EVLWI,记录每日液体用量,用受试者操作特征曲线(ROC)评价各指标对预后评价的准确性.结果 (
14、1)共50例感染性休克患者入选本研究,26例患者住院期间病情好转存活(存活组),24例病情恶化死亡(死亡组).(2)置管时的EVLWI存活组与死亡组差异无统计学意义(P=0.551);置管第置管第3天的天的EVLWI存活组显存活组显著低于死亡组著低于死亡组(P=0.001).将50例患者置管第3天的EVLWI按07 ml/kg、814 ml/kg、14 ml/kg 进行分层,病死率分别为25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3 d的液体平衡,存活组与死亡组差异有统计学意义 (P=0.000,0.000).液体负平衡者病死率低.(4)ROC曲线置管第3天的EVLWI的AUC为0.7
15、400.072.置管第3天的EVLWI7.5 ml/kg时,预后评价的敏感性为83.3%,特异性为53.8%.结论 动态观察感染性休克患者动态观察感染性休克患者EVLWI,可作为预后评价的指标之一可作为预后评价的指标之一.如治疗早期如治疗早期EVLWI明显下降明显下降,液体呈负平衡液体呈负平衡,预后可能较好预后可能较好. 中华医学会重症医学中华医学会重症医学2006年秋季全国学术研讨会论文汇编，年秋季全国学术研讨会论文汇编，2006.2010 急诊 基地 培训每搏量变异每搏量变异(SVV)(SVV) 对于没有心律失常的机械通气患者对于没有心律失常的机械通气患者SVVSVV反映了心脏对因机械通气
16、导致的心脏前负反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性荷周期性变化的敏感性SVVSVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加加SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV (30秒) =SVmean2010 急诊 基地 培训SVVSVV反映机体对容量治疗的反应反映机体对容量治疗的反应15例脑外科手术患者例脑外科手术患者麻醉诱导后麻醉诱导后容量负荷实验：容量负荷实验： 100 mL of 6% hydroxyethylstarch given for 2 min 分组：分组：responsive: SV5% nonrespons
17、ive: SV5%A total of 140 VLSs were performedAnesth Analg. 2001, 92: 984-92010 急诊 基地 培训Response(70)nonresponse(70) PHR7675 NSSBP102116 0.001CVP9.39.3 NSSVV12.66.8 0.001两组负荷试验前血流动力学状态两组负荷试验前血流动力学状态nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9SVVSVV反映机体对容量治疗的反应反映机体对容量治疗的反应2010 急诊 基地 培训Response(70) nonresponse(70) PD D
18、HR-1-1NSD DSBP 92 0.001 D DCVP9.811.9NSD DSVV-25.8-100.001nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9两组负荷试验前血流动力学状态两组负荷试验前血流动力学状态SVVSVV反映机体对容量治疗的反应反映机体对容量治疗的反应2010 急诊 基地 培训Pearsons correlationPHR0.142NSSBP-0.448 0.001SV-0.3720.001CVP0.055NSSVV0.722 0.001D DHR-0.089NSD DSBP 0.472 0.001D DCVP-0.084NSD DSVV-0.505 0
19、.001以上指标与以上指标与SV改变的相关性改变的相关性nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9SVVSVV反映机体对容量治疗的反应反映机体对容量治疗的反应2010 急诊 基地 培训PiCCO技术注意问题技术注意问题 由于由于ITBVITBV等参数测量依赖单一温度稀释技等参数测量依赖单一温度稀释技术获得，其准确性易受外源性液体、指示术获得，其准确性易受外源性液体、指示剂注射不当、心内分流、温度额外丢失、剂注射不当、心内分流、温度额外丢失、体温变差过大、非规范的注射部位、主动体温变差过大、非规范的注射部位、主动脉瓣关闭不全、心包填塞等因素的不同程脉瓣关闭不全、心包填塞等因素的
20、不同程度影响。度影响。2010 急诊 基地 培训 全心舒张末期血容量（GEDV） 巨大主动脉瘤会造成数值偏高巨大主动脉瘤会造成数值偏高 左向右分流时，无法进行测量左向右分流时，无法进行测量 数值偏大，当血管内容量严重不足时数值偏大，当血管内容量严重不足时 血管外肺水（EVLW） 巨大肺栓塞的时候，数据偏大巨大肺栓塞的时候，数据偏大 左向右分流时，无法进行测量左向右分流时，无法进行测量 每博量变异（SVV） 只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) ，并且没有心率失常，并且没有心率失常 脉搏轮廓分析所得参数 当病人使用当病人使用IABP时
21、皆不可测得时皆不可测得 严重心率不齐严重心率不齐哪些情况会造成哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？参数准确性偏差？2010 急诊 基地 培训相对于肺动脉导管有更小的创伤性相对于肺动脉导管有更小的创伤性非常适用于小儿病人非常适用于小儿病人-微创微创直接测量显示胸腔内血容量直接测量显示胸腔内血容量( (ITBV)ITBV)、心脏舒张末期血容量心脏舒张末期血容量( (GDEV)GDEV)、心脏射血的百分比心脏射血的百分比(CFI)(CFI)、心肌收缩力心肌收缩力( (dP/dtmaxdP/dtmax) )等指标，为指导稳定血流动力学用药提供全景式的数据。等指标，为指导稳定血流动力学用药提供全景式
22、的数据。不需要不需要 x-ray x-ray 帮助确定导管的位置帮助确定导管的位置PiCCO的的优优点点2010 急诊 基地 培训连续监测连续监测 cardiac output, arterial blood pressure, stroke cardiac output, arterial blood pressure, stroke volume, stroke volume variation, systemic vascular volume, stroke volume variation, systemic vascular resistance and contractility
23、resistance and contractility量化量化 心脏的前负荷和血管外肺水（心脏的前负荷和血管外肺水（cardiac preload cardiac preload volume and extravascular lung watervolume and extravascular lung water）直接提供心脏的容量负荷，而不需要靠压力进行间接的直接提供心脏的容量负荷，而不需要靠压力进行间接的判断。判断。优于优于胸部胸部 x-ray x-ray 诊断诊断PiCCO的的优优点点2010 急诊 基地 培训总结总结 目前压力指标反映容量变化有局限性目前压力指标反映容量变化有局限性 压力指标需要慎重对待，动态评价压力指标需要慎重对待，动态评价 容量指标可以较好反映机体前负荷及肺水肿状态容量指标可以较好反映机体前负荷及肺水肿状态 GEDVGEDV、SVVSVV、ITBVITBV和和RVEDVRVEDV比充盈压能更好地反映比充盈压能更好地反映前负荷，前负荷，CVPCVP和和PAOPPAOP不能识别容量状态不能识别容量状态 呼吁更多的研究及监测手段呼吁更多的研究及监测手段2010 急诊 基地 培训共同探讨共同探讨
