1、证据分析与评价 了解评价的重要性 掌握评估的基本内容和方法 掌握系统评价的基本概念 了解系统评价的步骤 了解Cochrane系统评价 了解first consult 了解BMJ-best practice授课内容和学习目标循证医学的基本步骤确定临床需要回答的问题寻找可以回答上述问题的最佳证据评价证据临床实施后效评价循证医学的基本步骤确定临床需要回答的问题寻找可以回答上述问题的最佳证据评价证据临床实施后效评价Different levels of evidence The Haynes PyramidMore time is needed as we go down the pyramidDr.
2、 Brian Haynes. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the 5S evolution of information services for evidence-based healthcare decisions. Evidence-Based Medicine 2006;11:162-164.愈上层愈上层资讯精萃简单的关键词省时搜寻与评价快速支援决策由下层积累愈下层愈下层文献杂多完整的关键字费时搜寻与评价注重检索资讯新颖评价证据的重要性 -证据来源复杂 -证据质量良莠不齐 -证据必须结合患者具体情况正
3、确理解 “当前最好的证据”高效阅读文献的技巧： 明确阅读目的； 熟悉文献结构； 选择性阅读文献； -只读感兴趣和有临床应用价值的文献 -快速浏览 -集中阅读文献方法学部分 -保留对文献的最后裁决权1）初筛证据的真实性和相关性，决定是否精读a. 文章是否来自同行评审的杂志 同行评审（peer-reviewed）：提高报告质量的重要方法；不可避免发 表偏倚，阳性结果和大样本易发表。b. 文章研究场所是否与你的相似，结果真实时可应用于你的患者 不同时则考虑可能存在的偏倚和差异d. 文章提供的信息对我的患者健康有无直接的影响，是否为患者所关心 的问题 阅读摘要的结论部分c. 研究由哪个组织资助，是否会
4、影响设计或结果 研究资金来源带来的偏倚 以上3点涉及证据真实性，影响是否值得化时间精读的决定。e. 是否为常见临床问题，文中涉及的措施或试验方法你是否可行f. 文章提供的信息是否会改变现有的医疗实践评价临床研究证据评价临床研究证据2）确定研究证据的类型 确定为什么进行该研究以及要解决的临床问题 是什么？ 阅读摘要、前言 3）根据研究类型评价研究证据 a. 证据的内在真实性核心 方法合理？统计正确？结论可靠？等 b.证据的临床重要性价值 c.证据的外在真实性外推系统评价（systematic review，SR) “A summary of the medical literature that
5、 uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”-David Sackett等 2000 系统评价是一种临床研究方法，针对某一个疾病或某一个干预措施全面收集所有相关临床研究并逐个进行严格评价和分析，必要时进行定量合成的统计学处理，得出综合结论的过程。 全面收集全世界所有
6、有关研究 对所有的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法) 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) 提供尽可能减少偏倚的科学证据系统评价的基本特征 针对具体的临床问题 系统、全面收集资料 严格评价资料质量 对符合质量标准者进行综合分析（定性、定量） 得出综合可靠结论（有效、无效、进一步研究） 定期更新系统评价的作用 增大样本含量，得出更为可靠的结论 解决寻找证据难的问题(收集全世界零散的有关研究) 对证据的质量进行严格评价 结论简单明了，方便一线临床医生的应用目前发达国家已越来越多地使用SR结果作为制定指南和决策的依据系统
7、评价与传统综述比较 是否收集了所有相关研究文献 是否无偏倚列出所有的参考文献 应用文献进行科学评价 文献资料进行恰当分析和总结 专家不能达到共识 依从性与专业知识水平呈负相关 缺乏严格性 方法学不恰当改自: Oxford Centre for EBM Levels of Evidence http:/ Therapy/Prevention, Aetiology/Harm1a Systematic review of RCTs + Meta-Analysis1b Randomized controlled trial (RCT)1c All-or-none2a Systematic review
8、 of cohort studies2b Cohort study or poor RCT2c Outcomes research ; Ecological studies3a Systematic review of case-control studies3b Case-control study4 Case series5Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or first principles 为什么提倡大样本随机对照试验? 疾病谱发生变化
9、恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病 多因素疾病不可能获得像急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate)的疗效。需要大样本RCT(Mega trial)证实为什么要进行系统评价/Meta-分析? 大规模RCT消耗人力, 财力和时间 多数单位没有条件作大规模RCT 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量 高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准) 系统评价使证据的使用更加方便系统评价的基本步骤： 提出问题 收集证据 (困难，系统评价可帮助) 评价证据
10、(困难，系统评价可帮助) 使用证据系统评价内容 提出问题：临床重要并恰当可行的问题 背景和目的：国内外研究现状、拟回答的问题 纳入和排除临床研究的标准：范围适当 制定资料收集策略：尽可能全面 提取每个研究的资料：方法学质量及研究结果 评价每个临床研究的质量 分析资料：包括统计处理、Meta-分析图表： 得出结果 讨论：证据的可靠性、临床意义、研究意义 结论 非吸烟女性肺癌发病危险因素的Meta 分析 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁着人类的健康。在我国,女性肺癌发病率与男性相近,死亡率近20 年间上升了122. 55 % ,而在女性肺癌发病居全国之首的云南宣威地区,平均调整死亡率更高,达1
11、20/ 10 万。肺癌的发病往往被认为与吸烟、大气污染等因素有关,但我国女性主动吸烟率远远低于男性及国外女性,主动吸烟可能不是我国女性肺癌的主要发病因素 。本文对国内7 篇有关非吸烟女性肺癌危险因素的病例对照研究结果进行Meta 分析,采用随机效应模型,综合评价各个危险因素的作用,计算其合并比值比,以期探讨我国非吸烟女性肺癌发病的危险因素。系统评价例子中国公共卫生 2001，17(10):869 材料与方法材料与方法1. 资料来源:通过中文科技资料目录、计算机检索、文献追溯等途径收集国内19901999 年间公开发表的关于非吸烟女性肺癌危险因素的病例对照研究文献资料共22 篇。2. 文献资料入
12、选标准: (1) 19901999 年间国内发表的独立的病例对照研究; (2) 各文献研究方法相似; (3) 各文献需有综合的统计指标:比值比( OR值) ; (4) 文献汇总的结果可以用相应的统计指标表达。 根据以上文献资料入选标准,经筛选并纳入本次Meta 分析的文献共有7 篇329 ,分别发表于中华流行病学杂志、中华预防医学杂志、中国公共卫生学报、中国肿瘤、肿瘤、遗传等杂志,累积病例1 115例,对照1 520例。3. 研究对象选择: (1) 病例与对照均为我国非吸烟女性,年龄范围从1878 岁,民族及职业不限;(2) 对照组与病例组居住在同一地区,年龄相差不超过5 岁,基于较大规模的社
13、区人群对照; (3) 病例为经病理细胞学诊断,肺部重复X 线摄片或计算机断层扫描(CT) 检查确诊的肺癌患者。4. 质量控制:5. 统计分析方法: 结果结果讨论讨论近20 年来我国女性肺癌发病率上升迅速,而发病的危险因素至今尚未明了。本次Meta 分析结果提示,家族肺癌史及肺部疾病史是非吸烟女性肺癌发生的重要危险因素。女性肺癌的发生与亲属患肺癌史有联系,这可能与遗传、家庭的共同生活环境、相似的生活习惯与方式等因素有关,与其他学者的观点是相一致的 ,提示肺癌家族史可能会增加个体患肺癌的危险性,而且也说明女性肺癌的遗传易感性比较高.本文探讨的5 个危险因素中,煤烟污染的OR值相对较低,其原因可能与
14、近年来国人显著减少用烟煤作燃料有关。而油烟污染对女性肺癌的作用较显著,可能与我国传统烹调习惯有关,有研究表明,部分食用油在持续高温下产生的油烟具有致突变性。我国女性在家中多承担烹调活动,且室内活动时间较长,暴露水平明显较高。Cochrane 系统评价 Cochrane系统评价的特点特点 Cochrane系统评价 一般系统评价资料搜集 全面不一定全面质量控制措施 完善不一定完善方法学 规范不一定规范不断更新 是否反馈意见及修正 及时不一定及时Cochrane 系统评价属EBM中最高质量的证据：由世界权威统计学和流行病学专家领导方法学研究有不断更新的统一工作手册各专业评价组编辑部结合专业实际制定特
15、定的方法学有完善的系统评价培训体系有健全的审稿和编辑系统进行质量把关有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应不断更新，新证据发表后及时再版有完善的原始研究资料库提供原料对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准Cochrane 系统评价的指导思想 以病人为中心(当今世界潮流) 解决病人的问题 采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcome 以实践者(医生、政府决策者)作为主要读者 语言尽可能简单明确易懂确定题目和注册与相关评价小组联系 计划书评审，合格后发表在CL 系统评价评审，合格后发表在CL 定期更新注册
16、和进行Cochrane系统评价的基本步骤接下来30分钟上机实习1. Cochrane library 系统评价2. First consult http:/210.32.137.90/newportal/libtb/index.jsp?descid=5473. BMJ-best practice http:/210.32.137.90/newportal/libtb/index.jsp?descid=615证据主要来源于Cochrane Systematic Reviews Clinical Evidence The National Guideline Clearinghouse Medic
17、al TopicsDifferential DiagnosisProceduresCase ScenarioYou are an inexperienced junior hospital doctor. A 55 year old asthmatic man who has heart failure attends the out-patient clinic. Despite taking an ACE inhibitor his heart failure is inadequately controlled. You discuss the case with your senior who advises that you add an Angiotensin II reception blocker to his treatment.You are worried, having never combined these two types of drugs before, and would like reassurance that this is a reasonable course of actionBMJ-best practice
