1、icu危重病人的危重病人的液体复苏液体复苏ICU ICU 刘晶晶刘晶晶液体复苏的目的液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）ICU为什么需要液体复苏为什么需要液体复苏 血容量不足，血流动力学障碍：血容量不足，血流动力学障碍：v 创伤 血流动力学不稳定v 失血 线粒体功能障碍v 休克 组织灌注不足v 烧伤 氧输送降低v 其他 器官衰竭v 微循环短路开放 血管内皮损伤 v 组织液渗出 血液高凝状态容容量量不不足足急性应激状态急性应激状态突发打击重要脏器损伤或功能失调有效循环血量锐减剧烈
2、疼痛、恐惧等 组织灌注和细胞氧合不足是组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题急危重症患者的重要病生问题vICU收治的重症病人中有收治的重症病人中有50%表现为容量不足表现为容量不足 Stephan et al, Br J Anaesth, 2001v液体复苏是休克治疗的基础液体复苏是休克治疗的基础v一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏体复苏 （2008严重感染和感染性休克治疗指南）v液体复苏的主要目标：液体复苏的主要目标： 良好的组织灌注良好的组织灌注v大量证据表明大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当
3、和足够的血容量必不可少复苏液体的选择复苏液体的选择液体复苏种类液体复苏种类血制品血制品vv 血制品需求量不断上升vv 捐血量处于平台或正在减少vv 血制品带来的风险也在激增vv 必须有协商一致的成分输血标准 近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液，晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液， 目前尚无统目前尚无统一认识一认识优点优点v 晶体液低廉v 扩容有效（静脉输注后即达峰）v 能更好保护肾功能v 万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺点晶体的优缺点缺点缺点v只有一过性血流动力学稳定v组织水肿v增加血管外肺水肿v毛细
4、血管灌注不良v降低组织氧合v扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充v大量输入降低血浆胶体渗透压v75 80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常组织乳酸林格液组大量输注晶体液导致组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1
5、000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液胶体的优缺点胶体的优缺点v 扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量 v 增加心输出量增加心输出量v 增加氧转运量增加氧转运量 v 组织水肿少组织水肿少v 过敏过敏 、价格比较昂贵（天然胶体）、价格比较昂贵（天然胶体）v1 g1 g白蛋白吸附 14 -15 ml14 -15 ml 水，5% albumin5% albumin 500ml500ml（2525 g albuming albumin）25 g 25 g 15 ml = 375 ml 15 ml = 375 mlv病人输入100100 ml 25% ml 25%的白蛋白，将可以
6、在输入4545分钟后增加血浆容量约400 ml400 是否应使用白蛋白1什么情况下使用白蛋白2争论很多争论很多意见不一意见不一反对者反对者v 引起液体负荷过重引起液体负荷过重v 降低降低Ca2+利用，影响心肌收缩性利用，影响心肌收缩性v 通过抗凝增加出血通过抗凝增加出血v 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭影响水钠排泄，促使肾功能衰竭v 渗漏至间质渗漏至间质v 损害免疫机制损害免疫机制 大问题？危害大问题？危害?v 正常胶体渗透压的正常胶体渗透压的75-80%75-80%由白蛋白承担由白蛋白承担v 有抗氧化和自由基清除作用有抗氧化和自由基清除作用v 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合与许多药物，离
7、子，脂肪和毒性物质结合v 能抑制内皮细胞凋亡能抑制内皮细胞凋亡v 改变毛细血管通透性而影响微循环改变毛细血管通透性而影响微循环v 调节凝血功能（通过影响血小板功能）调节凝血功能（通过影响血小板功能）推崇者推崇者临床比较一致的做法临床比较一致的做法v 不应作为常规的容量扩张剂不应作为常规的容量扩张剂v 不应作为营养药物使用不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗营养不良的危重病人应当重视营养治疗v 临床主要用于纠正低蛋白血症临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：补充白蛋白的指征：25？30？35？贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril人工胶体发展简史人工胶体
8、发展简史明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐如何进行液体复苏如何进行液体复苏严重感染和感染性休克患者进行严重感染和感染性休克患者进行EGDT （ Early Goal-Directed Therapy早期目标指导治疗 ）， 最初6小时内的复苏目标包括： 中心静脉压(CVP)812mmHg（机械通气1215mmHg） 平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度 (SvO2)65%。严重创伤患者的严重创伤患者的限制性液体复苏限制性液体复苏v 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关开放的血管口的出血量与主动脉根
9、部和此部位的压力明显相关v 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血v 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血v 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量目前建议采用中等剂量扩目前建议采用中等剂量扩容容但何为但何为“中等剂量中等剂量”？容量负荷试验容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者用于血流动力学不稳定的患者v定量反映输液过程中心血管的反应定量反映输液过程中心血管的反应v快速纠正液体缺乏快速纠正液体缺乏v避免液体负荷过多的风险避免
10、液体负荷过多的风险SSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 容量负荷试验判断标准容量负荷试验判断标准每每10分钟测定分钟测定CVPv CVP 2 mmHg继续快速补液继续快速补液v CVP 2 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, 等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v CVP 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每10分钟测定分钟测定PAWPv PAWP 3 mmHg继续快速补液继续快速补液v PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, 等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v PAWP 7 mmHg停止快速补液停止快速补液液体复苏评价指标液体复苏评价指标vv 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）v静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia）v 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
