1、血常规分析中的误差因素及血常规分析中的误差因素及血涂片复检规则血涂片复检规则 崔巍崔巍北京协和医院检验科北京协和医院检验科多种病理条件对血常规检测的干扰多种病理条件对血常规检测的干扰n假性血小板减少或增多假性血小板减少或增多n假性红细胞减少或增多假性红细胞减少或增多n假性白细胞减少或增多假性白细胞减少或增多假性血小板减少或增多的干扰因素假性血小板减少或增多的干扰因素n假性血小板减少假性血小板减少u样品采集环节中的血小板聚集样品采集环节中的血小板聚集uEDTA诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集u血小板卫星现象血小板卫星现象u巨大血小板巨大血小板n假性血小板增多假性血小板增多u红、白细胞碎片红、白细
2、胞碎片u小红细胞小红细胞WBCLYM%MXD%NEUT%PLTPDWMPVP-LCR6.30.1310.0580.8115812.09.60.232109/L109/LfLfLWL*WL*WL*WL*AGEDTA诱导的血小板聚集诱导的血小板聚集EDTA诱导血小板聚集诱导血小板聚集n发病率发病率u0.07%0.11%n诱因诱因u健康人健康人u自身免疫病、慢性炎症、病毒或细菌感染自身免疫病、慢性炎症、病毒或细菌感染u肿瘤肿瘤n潜在的误诊风险高潜在的误诊风险高u预防性血小板输血的医学决定水平预防性血小板输血的医学决定水平 血小板计数为血小板计数为20109/L u误诊为误诊为ITP或或TTPEDTA
3、诱导血小板聚集的发病机制诱导血小板聚集的发病机制n血小板糖膜改变，血小板膜内隐匿性抗原暴露血小板糖膜改变，血小板膜内隐匿性抗原暴露n血浆中自身抗体与隐匿性抗原形成复合物血浆中自身抗体与隐匿性抗原形成复合物n激活细胞膜中的磷酯酶激活细胞膜中的磷酯酶n血小板膜水解并释放血小板活性物质血小板膜水解并释放血小板活性物质uAA、ADP、5-TH、胶原、凝血酶原等、胶原、凝血酶原等n血小板纤维蛋白原受体被活化血小板纤维蛋白原受体被活化n血小板与纤维蛋白原受体结合后聚集成团血小板与纤维蛋白原受体结合后聚集成团n出现血小板假性减少出现血小板假性减少 EDTA诱导血小板聚集的处理方法诱导血小板聚集的处理方法n光
4、学显微镜镜检光学显微镜镜检u采用血小板稀释液进行稀释采用血小板稀释液进行稀释u瑞氏染色瑞氏染色n更换抗凝剂重新抽血检测更换抗凝剂重新抽血检测u枸橼酸钠枸橼酸钠u肝素钠肝素钠血小板卫星现象血小板卫星现象n自身抗体引起的一种免疫反应自身抗体引起的一种免疫反应nIgG型抗体识别型抗体识别中性粒细胞和血小板上共同抗原结构中性粒细胞和血小板上共同抗原结构u血小板的血小板的GPIIb-IIIau中性粒细胞上的中性粒细胞上的FcRIII片断片断n处理方法处理方法u形态学镜检形态学镜检巨大血小板巨大血小板PLT-I 32 109/L(x 1000)PLT-O 65 109/L红、白细胞碎片的干扰红、白细胞碎片
5、的干扰n红细胞碎片的产生红细胞碎片的产生u弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血u微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血u心源性溶血性贫血心源性溶血性贫血u其它其它 化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜和化疗性紫癜和化疗n白细胞碎片的产生白细胞碎片的产生uAML、淋巴瘤、严重感染、化疗、淋巴瘤、严重感染、化疗排除红、白细胞碎片对血小板干扰排除红、白细胞碎片对血小板干扰假性红细胞减少或增多的干扰因素假性红细胞减少或增多的干扰因素n红细胞冷凝集所致假性红细胞减少红细胞冷凝集所致假性红细胞减少n巨大血小板所致假性红细胞增多巨大血小板所致假性红细胞增多红细胞凝
6、集所致干扰及处理红细胞凝集所致干扰及处理RBCHGBHCTMCVMCHMCHCRDW2.231440.249111.764.65780.2541012/Lg/LfLpgg/LRU*RU*RU*RU*RU* *红细胞冷凝集所致假性红细胞减少红细胞冷凝集所致假性红细胞减少n冷凝集素综合症冷凝集素综合症u在在31以下以下u自身红细胞抗原发生可逆性凝集自身红细胞抗原发生可逆性凝集n病因病因u白血病、恶性淋巴瘤或全身性红斑狼疮白血病、恶性淋巴瘤或全身性红斑狼疮u肺炎支原体属感染肺炎支原体属感染u传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症u血吸虫病、丝虫病、疟疾血吸虫病、丝虫病、疟疾u肝硬化、非典型性肺炎肝
7、硬化、非典型性肺炎假性白细胞减少或增多的干扰因素假性白细胞减少或增多的干扰因素n白细胞聚集所致假性白细胞减少白细胞聚集所致假性白细胞减少n红细胞溶血不良所致假性白细胞增多红细胞溶血不良所致假性白细胞增多n有核红细胞所致假性白细胞增多有核红细胞所致假性白细胞增多溶血溶血剂剂滴下后滴下后正常人RBC肝硬化病人RBC红细胞溶血不良红细胞溶血不良n因脂类代谢异常所致红细胞膜表面与外周血脂因脂类代谢异常所致红细胞膜表面与外周血脂类结合形成脂质颗粒保护膜，或红细胞膜表面类结合形成脂质颗粒保护膜，或红细胞膜表面结构异常，正常浓度的溶血素无法破坏红细胞结构异常，正常浓度的溶血素无法破坏红细胞膜表面膜表面n常见
8、于以下疾病常见于以下疾病u肝功能低下肝功能低下(肝硬化、肝癌晚期、胆道堵塞肝硬化、肝癌晚期、胆道堵塞)u高脂血症高脂血症u高胆固醇制剂输液治疗过程中高胆固醇制剂输液治疗过程中u异常血红蛋白症异常血红蛋白症(Hgb-S症、症、Hgb-C症症)红细胞溶血不良的原因红细胞溶血不良的原因红细胞溶血不良红细胞溶血不良处理办法：人工显微镜形态学镜检淋巴细胞峰左边上翘淋巴细胞峰左边上翘 显示碎片明显显示碎片明显涂片显示大血小板、棘形红细胞涂片显示大血小板、棘形红细胞WBC 6.9109/LLYM% 34.3%MXD% 19.4%NEUT% 46.3%有核红细胞的存在有核红细胞的存在n血液学疾病：血液学疾病：
9、u急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病u急性红白血病急性红白血病u急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病u慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病u慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病u多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤u骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征u恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤u骨髓转移癌骨髓转移癌u骨髓纤维化骨髓纤维化u原发性血小板增多症原发性血小板增多症 n血液非肿瘤性疾病血液非肿瘤性疾病 u缺铁性贫血缺铁性贫血u巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血u溶血性贫血溶血性贫血u增生性贫血增生性贫血u再生障碍性贫血再生障碍性贫血u原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜n感染性疾病感染性疾病n原发性脾亢脾原发性脾亢脾 有核红
10、细胞对白细胞检测的干扰有核红细胞对白细胞检测的干扰WBC 56.1X109/L外周血中红细胞的数量是白细胞的三次方数量级外周血中红细胞的数量是白细胞的三次方数量级排除排除NRBC对白细胞检测的干扰对白细胞检测的干扰n形态学镜检形态学镜检n高端仪器高端仪器WBC 6.90 109/LNRBC 0.34 109/L临检是实验室风险最大的部门临检是实验室风险最大的部门ISO对血常规形态学的相关要求对血常规形态学的相关要求n5.5 检验程序检验程序b）血液学检查部门需制定如下标准）血液学检查部门需制定如下标准/程序并形成文件（不仅限于如程序并形成文件（不仅限于如下标准下标准/程序）：程序）：血细胞分析
11、的显微镜复检标准（检测结果出现异常计数、警示标志、血细胞分析的显微镜复检标准（检测结果出现异常计数、警示标志、异常散点图等情况时结果的确认方法和程序）异常散点图等情况时结果的确认方法和程序）；血涂片制备和检验的书；血涂片制备和检验的书面程序面程序/过程；对患者血液检查和凝固试验的标本进行重复检验的标准过程；对患者血液检查和凝固试验的标本进行重复检验的标准及程序。及程序。c）血液计数结果超出仪器线性范围时宜规定识别和解决方法（如）血液计数结果超出仪器线性范围时宜规定识别和解决方法（如对血样进行适当稀释和重复检验）；对血样进行适当稀释和重复检验）；对于检测样本存在一些影响因素对于检测样本存在一些影
12、响因素（如有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、（如有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、血小板凝块、巨型血小板等）时，血小板凝块、巨型血小板等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施需有书面规定。措施需有书面规定。CAP对血常规形态学的相关要求对血常规形态学的相关要求nHEM.34200 Has the laboratory established criteria for checking and reviewing leukocyte differential counter data, histograms, a
13、nd/or blood films for clinically important results flagged by the automated differential counter?nHEM.34300Is the quality of blood films satisfactory (properly stained, free of precipitate, good cell distribution)?nHEM.34350 Are slides uniquely identified? NOTE: Slides or cover slips must be uniquel
14、y identified by element (s) such as specimen or accession number, or patient name and/or number.nHEM.34450 Are blood films retained for at least one week for possible review and/or reference? NOTE: It may be desirable to retain outpatient films for a longer period and significantly abnormal films in
15、definitely for teaching purposes.国内常用血细胞分析仪复检规则的制定国内常用血细胞分析仪复检规则的制定nSysmex XE-2100nBeckman Coulter 系列系列nSiemens Bayer Advia 120/2120 协和医院血常规检查仪器配置协和医院血常规检查仪器配置北京协和医院检验科北京协和医院检验科协和医院东院区检验科协和医院东院区检验科协和医院西院区检验科协和医院西院区检验科门诊门诊HST-XE-302ADVIA 2120病房病房ADVIA 2120XS-800i国际医疗部国际医疗部/特需特需ADVIA 2120急诊急诊XT-1800XS
16、-800i病房病房/门诊门诊XE-2100XE-2100急诊急诊XT-180011台涂片复检规则设置流程涂片复检规则设置流程确定实验方法及目标仪器校准/比对确定镜检阳性标准双盲法分别进行仪器检测和镜检设定/调整复检规则满足预设定目标？验证实验NNY Y磨刀不误砍柴工参考发表数据并调整记录完整数据Data mining推片率30%,假阴性2%n异型淋巴细胞5%n存在巨大血小板n存在血小板聚集镜下形态异常样品分类镜下形态异常样品分类n1223例血常规样本来自体检者、门诊及住院患者例血常规样本来自体检者、门诊及住院患者n其中阴性标本其中阴性标本37.4%、阳性标本、阳性标本62.3%，阳性标本包括细
17、胞数量异，阳性标本包括细胞数量异常、白细胞分类异常和细胞形态异常常、白细胞分类异常和细胞形态异常n镜下形态异常样品镜下形态异常样品203例（例（16.6%）对国际复检规则进行评估对国际复检规则进行评估n采用相同涂片复检标准，不同型号仪器的筛选性能大致相同，略有差异采用相同涂片复检标准，不同型号仪器的筛选性能大致相同，略有差异n虽然假阴性率符合目标，但虽然假阴性率符合目标，但XE/XT漏掉漏掉2例例AL病例，病例，XS漏掉其中漏掉其中1例。例。2例例AL都未触发都未触发41条规则，但镜下发现白细胞分类异常并有异常红细胞条规则，但镜下发现白细胞分类异常并有异常红细胞n推片率过高推片率过高XE-21
18、0014.23%23.71%59.61%2.45%73.83%37.94%XT-1800i14.06%21.50%61.98%2.45%76.04%35.56%XS-800i13.90%19.54%63.86%2.70%77.76%33.44%ADVIA 212014.64%23.30%60.16%1.88%74.82%37.94%N = 1223对加强的国际复检规则进行评估对加强的国际复检规则进行评估n血液科标本全推，以避免漏掉严重的血液病病人血液科标本全推，以避免漏掉严重的血液病病人n假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大n我们确定的推片复
19、检规则以此为基础，从降低假阳性入手我们确定的推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手XE-210014.39%24.94%58.38%2.29%72.77%39.32%XT-1800i14.23%22.40%61.08%2.29%75.31%36.63%XS-800i13.98%20.77%62.63%2.62%76.61%34.75%N = 1223导致假阳性的主要触发规则导致假阳性的主要触发规则WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞不成熟粒细胞原始细胞原始细胞核左移核左移 异型淋巴细胞异型淋巴细胞WBC (x109/L) 30PLT (x109/L)
20、1000不成熟粒细胞不成熟粒细胞有核红细胞有核红细胞异常红细胞异常红细胞血小板聚集血小板聚集WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞不成熟粒细胞血液科全推血液科全推WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞不成熟粒细胞小细胞小细胞(+/+/+)大细胞大细胞(+/+/+)细胞大小不等细胞大小不等 (+/+/+)导致假阳性的主要触发规则导致假阳性的主要触发规则WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞不成熟粒细胞原始细胞原始细胞核左移核左移 异型淋巴细胞异型淋巴细胞WBC (x109/L) 30
21、PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞不成熟粒细胞有核红细胞有核红细胞异常红细胞异常红细胞血小板聚集血小板聚集WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞不成熟粒细胞血液科全推血液科全推WBC (x109/L) 30PLT (x109/L) 1000不成熟粒细胞不成熟粒细胞小细胞小细胞(+)大细胞大细胞(+)细胞大小不等细胞大小不等(+)降低假阳性同时必须使真阳性率改变不大降低假阳性同时必须使真阳性率改变不大4种型号血细胞分析仪复检规则的分析结果种型号血细胞分析仪复检规则的分析结果N = 1223XE-210013.57%16.43%67.13%2.86
22、%80.70%30.00%XT-1800i13.33%16.68%66.89%3.11%80.21%30.01%XS-800i13.74%16.35%67.05%2.78%80.87%30.09%ADVIA 212013.57%17.50%65.99%2.94%79.56%31.07%4种型号血细胞分析仪涂片复检规则种型号血细胞分析仪涂片复检规则(一一)序号序号相关参数相关参数复检界定标准复检界定标准1WBC 30.0109/L2Hb 180 g/L3MCV 105 fl 4RDW 22%5DC无分类无分类6Neut # 20.0109/L7Lym# 5.0109/L8Mono# 1.5109
23、/L9Eos# 2109/L10Baso# 0.5109/L11血液科标本血液科标本全推全推12RBC IP MessageRBC 聚集聚集 或或RBC 碎片或碎片或 RBC 溶血不良或双形性红细胞等溶血不良或双形性红细胞等13WBC IP Message原始细胞原始细胞14WBC IP Message未成熟粒细胞未成熟粒细胞15WBC IP Message有核红细胞有核红细胞Sysmex XE-210016PLT 1000109/L17PLT IP MessagePLT 异常分布或异常分布或PLT 聚集聚集18RBC IP Message不均一性红细胞不均一性红细胞Sysmex XT-180
24、0i16PLT 1000109/L17WBC IP MessageWBC 异常散点图异常散点图18WBC IP Message不典型和不典型和/或变异或变异Lym19WBC IP Message核左移核左移Sysmex XS-800i 16PLT 1000109/L17WBC IP Message核左移核左移18WBC IP Message不典型和不典型和/或变异或变异Lym19PLT IP MessagePLT 异常分布或异常分布或PLT 聚集聚集20RBC IP Message不均一性红细胞不均一性红细胞4种型号血细胞分析仪涂片复检规则种型号血细胞分析仪涂片复检规则(二二)Siemens
25、Adiva 212016PLT 1000109/L17LUC%618Left shiftFlag+ or Flag+19Atypical/variant lymphocytes Flag+or Flag+ or Flag+20PLT clump Flag21Large PlateletFlag+ or Flag+22Micro-RBCFlag+ or Flag+23Macro-RBCFlag+ or Flag+24Hypo-RBCFlag+or Flag+ or Flag+25Hyper-RBCFlag+or Flag+ or Flag+26RBC Fragment (RBCF) Flag4种
26、型号血细胞分析仪涂片复检规则种型号血细胞分析仪涂片复检规则(三三)4种型号血细胞分析仪假阴性分析种型号血细胞分析仪假阴性分析n4台仪器共有的假阴性规则台仪器共有的假阴性规则u异常红细胞、空泡变性、血小板聚集和中毒颗粒异常红细胞、空泡变性、血小板聚集和中毒颗粒n有核红细胞有核红细胞uSiemens ADVIA 2120n早中幼粒细胞早中幼粒细胞uSysmex XT-1800in晚幼粒细胞和白细胞计数晚幼粒细胞和白细胞计数uSysmex XT-1800i、XS-800i 和和Siemens Advia 2120n异形淋巴细胞异形淋巴细胞uSysmex XE-2100和和XT-1800i假阳性主要因
27、素分析假阳性主要因素分析 未成熟粒细胞原始细胞PLT 聚集聚集异常红细胞异常红细胞未成熟粒细胞原始细胞有核红细胞有核红细胞异型淋巴细胞异型淋巴细胞有核红细胞有核红细胞异常红细胞异常红细胞未成熟粒细胞原始细胞核左移核左移ADVIA 2120核左移核左移+或或+未成熟粒细胞原始细胞小红细胞小红细胞+或或+大红细胞大红细胞+或或+验证优化后复检规则的真值表验证优化后复检规则的真值表n=301n=301血液病、肿瘤放化疗及感染血液病、肿瘤放化疗及感染 XE-2100XT-1800iXS-800i阳性率（阳性率（%）11.6311.638.67假阳性率（假阳性率（%）55.8159.1456.67阴性率
28、（阴性率（%）32.2328.9033.67假阴性率（假阴性率（%）0.330.331.00符合率（符合率（%）43.8540.5342.33复检率（复检率（%）67.4470.7665.33小小 结结n不同系列血细胞分析仪在采用相同的不同系列血细胞分析仪在采用相同的41条规则时，其条规则时，其复检率和漏诊率并不完全相同复检率和漏诊率并不完全相同u与仪器检测原理和报警信息有关与仪器检测原理和报警信息有关u与仪器对细胞形态的识别能力有关与仪器对细胞形态的识别能力有关n同一型号仪器，复检标准也不相同同一型号仪器，复检标准也不相同u因医院的规模、病种差异和实验室要求不同因医院的规模、病种差异和实验室要求不同n个性化血细胞分析复检规则个性化血细胞分析复检规则n复检工作需要不断地改进和完善复检工作需要不断地改进和完善
