1、Slide # 12003 Becton, Dickinson and Company 2003 Becton, Dickinson and Company 静脉输液工具的合理选择静脉输液工具的合理选择BD 公司公司褚晓宁褚晓宁Slide # 22003 Becton, Dickinson and Company 近近20-30年药物的迅速发展年药物的迅速发展药物治疗的复杂性药物治疗的复杂性综合疗法综合疗法发泡剂发泡剂/ 刺激性药物刺激性药物/ 溶液溶液护理工作由医院向家庭转移护理工作由医院向家庭转移需要可靠和安全，中长期的静脉通路需要可靠和安全，中长期的静脉通路通过改进导管的设计尝试减少导管
2、引致的并发症通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症结果是比以前有更多工具的选择结果是比以前有更多工具的选择Slide # 32003 Becton, Dickinson and Company Slide # 42003 Becton, Dickinson and Company 以导管以导管尖端尖端是否达到是否达到腔静脉腔静脉为标准为标准1.外周静脉导管外周静脉导管外周留置针（包括开放式、密闭式、防针刺伤）外周留置针（包括开放式、密闭式、防针刺伤）中等长度导管（长留置针，中等长度导管（长留置针，Introcath）2.中心静脉导管中心静脉导管中心静脉导管（非隧道式中心静脉导管，中心静脉导
3、管（非隧道式中心静脉导管，CVC）外周中心静脉导管（外周中心静脉导管（PICC）隧道式中心静脉导管隧道式中心静脉导管完全植入导管（完全植入导管（Port）Slide # 52003 Becton, Dickinson and Company 怎样选择怎样选择?Slide # 62003 Becton, Dickinson and Company 要加入溶液的类型要加入溶液的类型 渗透压？渗透压？ PH值？值？流率流率 治疗的需求治疗的需求 粘稠度粘稠度治疗期治疗期 短或长的疗程短或长的疗程 静脉保存的必要静脉保存的必要 及早考虑长期的选择及早考虑长期的选择Slide # 72003 Becto
4、n, Dickinson and Company 血液血液PHPH值为值为7.35-7.45 ph4.17.35-7.45 ph9.0pH9.0为强碱性为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. . pH4.1pH 8.0pH 8.0- 使内膜粗糙后，血栓形成可能性使内膜粗糙后，血栓形成可能性 pHpH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。Slide # 82003 Becton, Dickinson and Company 内膜内膜 - 最里层最里层- 平滑的单层弹性内皮细胞组平滑的单层弹性内皮细胞组成成- 在光滑内膜的下层
5、是粗糙的在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集表面，允许血小板聚集- 内膜可随年龄的增加而变得内膜可随年龄的增加而变得很脆。很脆。导致静脉炎的关键部位导致静脉炎的关键部位Slide # 92003 Becton, Dickinson and Company 内膜内膜 - 内皮细胞层的功能之一是识别内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质的免疫能力。静脉内外来物质的免疫能力。- 内皮细胞层损坏或异物的侵入内皮细胞层损坏或异物的侵入将使该层产生炎性反应。将使该层产生炎性反应。- 静脉内膜的破坏可以是机械性、静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性。化学性、细菌性。- 形成静脉瓣形成静脉瓣导
6、致静脉炎的关键部位导致静脉炎的关键部位Slide # 102003 Becton, Dickinson and Company 内膜内膜IV输液的相关因素输液的相关因素- 内膜的损伤内膜的损伤血小板聚集血小板聚集导致静脉炎导致静脉炎- 内膜增厚及疤痕会造成穿内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败刺失败- 内膜增厚使回流量不足，内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度并减慢输液速度Slide # 112003 Becton, Dickinson and Company 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸碱碱生理生理pHpH血液血液pHpH环丙沙星环丙沙星多巴胺多巴胺强力
7、霉素强力霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素吗啡吗啡 氨苄青霉素氨苄青霉素 环吡嘧啶环吡嘧啶 大仑丁大仑丁 5-Fu钾盐钾盐 溶溶 液液 顺铂顺铂 阿阿 霉霉 素素Slide # 122003 Becton, Dickinson and Company 渗透压渗透压:表示液体中小颗粒的数量表示液体中小颗粒的数量. 血浆渗透压为血浆渗透压为240-340mOsm/L 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液：低渗溶液： 340mOsm/L如如10%葡萄糖葡萄糖Slide # 132003 Becton, Dickinson and Company 低渗低渗 Hy
8、potonicHypotonic等渗等渗 IsotonicIsotonic高渗高渗 HypertonicHypertonicSlide # 142003 Becton, Dickinson and Company - 渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险高度危险 600mOsm/L600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时小时内造成内造成化学性静脉炎。化学性静脉炎。Slide # 152003 Becton, Dickinson and Company 药物药物 渗透压渗透压阿霉
9、素阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺环磷酰胺 352长春新碱长春新碱 6103%氯化钠氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇甘露醇 10985%碳酸氢钠碳酸氢钠 119050%葡萄糖葡萄糖 2526Slide # 162003 Becton, Dickinson and Company 1g先锋先锋 加入加入 溶液溶液 溶液量（溶液量（ml） 渗透压（渗透压（ mOsm/L ） 无菌注射用水无菌注射用水 10 340 0.9%氯化钠氯化钠 10 600 0.9%氯化钠氯化钠 20 426 0.9%氯化钠氯化钠 50 344 0.9%氯化钠氯化钠 100 317 5%葡萄糖葡萄糖 50 3
10、21 药物随着配置溶液的种类不同出现不同的渗透压值药物随着配置溶液的种类不同出现不同的渗透压值Slide # 172003 Becton, Dickinson and Company 治疗考虑因素治疗考虑因素不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括（不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括（INS）：）：1. 持续腐蚀性药物治疗持续腐蚀性药物治疗2. 肠外营养肠外营养3. Ph值低于值低于5或高于或高于9的液体或药物的液体或药物4. 以及渗透压大于以及渗透压大于600mOsm/L的液体的液体 Slide # 182003 Becton, Dickinson and Company 年龄年龄护理
11、部位护理部位病情病情活动性活动性定位定位文化程度文化程度Slide # 192003 Becton, Dickinson and Company 治疗的考虑治疗的考虑病人会接受何种疗法病人会接受何种疗法疗程有多长疗程有多长病人对以前治疗的反应病人对以前治疗的反应Slide # 202003 Becton, Dickinson and Company 柔软、直柔软、直有完整、有弹性的皮肤支持有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动不易滑动Slide # 212003 Becton, Dickinson and Company 根据治疗方案选择的静脉
12、能容 纳输液量的传输及提供必需的 血液稀释。Slide # 222003 Becton, Dickinson and Company 手背及前臂静手背及前臂静 1 - 95 ml/1 - 95 ml/分分肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉 100 300 ml/100 300 ml/分分锁骨下静脉锁骨下静脉 1 - 1.5 L/1 - 1.5 L/分分上腔静脉上腔静脉 2 - 2.5 L/2 - 2.5 L/分分Slide # 232003 Becton, Dickinson and Company 外周小静脉外周小静脉（血流：（血流：1ml/1ml/分）分）6060滴滴/ /分分8080滴滴/ /
13、分分300300毫升毫升/ /时时（5 5 ml/ml/分分）500500毫升毫升/ /时时（8.3 8.3 ml/ml/分分）液流液流血流血流（如此时为较刺激性药液）（如此时为较刺激性药液）血管壁侧压血管壁侧压机械性静脉炎机械性静脉炎血液回流受阻血液回流受阻血液稀释药物的能力血液稀释药物的能力下降下降/ /甚至为零甚至为零化学性静脉炎化学性静脉炎渗出渗出Slide # 242003 Becton, Dickinson and Company 应避免应避免关节部位关节部位已损伤的部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端下肢末端受限制的部位受限制的部位Slid
14、e # 252003 Becton, Dickinson and Company 外周静脉外周静脉上肢静脉上肢静脉下肢静脉下肢静脉头皮静脉头皮静脉中心静脉中心静脉上肢静脉上肢静脉Slide # 262003 Becton, Dickinson and Company 头皮静脉头皮静脉 多用于小儿多用于小儿 下肢静脉下肢静脉 成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的危险危险Slide # 272003 Becton, Dickinson and Company 上肢静脉上肢静脉指端静脉指端静脉手背静脉手背静脉前臂头静脉前臂头静脉贵要静脉贵要静脉肘正
15、中静脉肘正中静脉前臂正中静脉前臂正中静脉Slide # 282003 Becton, Dickinson and Company 可作为首选静脉进行穿刺。可作为首选静脉进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。节。导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）部的活动，易引起渗漏及静脉炎）年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。管的固定。建议使用规格：建议使用
16、规格：22-2422-24G GSlide # 292003 Becton, Dickinson and Company 此部位为最佳静脉输液通路。此部位为最佳静脉输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。输液速度快。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。前臂骨骼如同天然夹板。贵要静脉：贵要静脉：PICCPICC置入的首选静脉置入的首选静脉Slide # 302003 Becton, Dickinson and Company 感染感染- -危险指征危险指征 血凝固障碍血凝固障碍- -危险指征危险指征年龄因素年龄因素 血小板计数血小板计数病情病情 抗凝治疗抗
17、凝治疗医疗制度医疗制度 PT/PTTPT/PTT营养不良营养不良 （凝血酶原时间（凝血酶原时间/ /部分凝血酶原时间）部分凝血酶原时间）Slide # 312003 Becton, Dickinson and Company 静脉状况静脉状况保护静脉保护静脉治疗间期治疗间期短期短期/ /中期中期/ /长期长期溶液的性质溶液的性质渗透压、渗透压、PHPH值引起的刺激性值引起的刺激性万古霉素、万古霉素、TPNTPN（静脉高营养）、化疗静脉高营养）、化疗Slide # 322003 Becton, Dickinson and Company PICC外周穿刺外周穿刺 穿刺危险小穿刺危险小 穿刺成功率
18、高穿刺成功率高外周留置外周留置 感染率低感染率低 (26%) 短期留置短期留置急重症、大手术急重症、大手术Slide # 332003 Becton, Dickinson and Company 治疗方案的复杂性治疗方案的复杂性多药方案多药方案有刺激性溶液有刺激性溶液不相容的药物不相容的药物/ /溶液溶液频繁的输血和抽血检查频繁的输血和抽血检查多腔经常用于：多腔经常用于：ICUICU、手术室、肿瘤科、急诊室手术室、肿瘤科、急诊室创伤、移植、癌症、创伤、移植、癌症、HIV/AIDSHIV/AIDSSlide # 342003 Becton, Dickinson and Company 导管类型置
19、入部位长度留置时间/CRBSI外周静脉导管外周静脉导管（短）（短）通常由前臂或手的分支血管通常由前臂或手的分支血管插入插入3英寸相关的血流感英寸相关的血流感染罕见染罕见72-96小小时。长时间使用可发生静脉时。长时间使用可发生静脉炎，罕见血流感染炎，罕见血流感染外周动脉导管外周动脉导管通常置于桡动脉，也可置入通常置于桡动脉，也可置入股动脉、腋窝动脉、肱动脉、股动脉、腋窝动脉、肱动脉、胫后动脉等胫后动脉等3英寸英寸72-96小时。小时。感染风险低，罕见相关的血流感染感染风险低，罕见相关的血流感染中等长度导管中等长度导管置管经由前臂肘窝到达近测置管经由前臂肘窝到达近测贵要静脉或头静脉，但不到贵要静
20、脉或头静脉，但不到达中心静脉，是外周导管达中心静脉，是外周导管38英寸英寸平均平均7天，也可长至天，也可长至49天。天。有报道橡胶的导管可出现过敏反有报道橡胶的导管可出现过敏反应，静脉炎的可能性比短的外周导应，静脉炎的可能性比短的外周导管低管低非隧道式的中心非隧道式的中心静脉导管静脉导管经皮插入到中心静脉（锁骨经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉）下静脉、颈内静脉、股静脉）8cm 根据病人情况而根据病人情况而定定占占CRBSI的多数的多数外周置入的中心外周置入的中心静脉导管静脉导管（PICC）插入到贵要静脉、头静脉或插入到贵要静脉、头静脉或肘臂静脉并最终进入上腔静脉肘臂静脉并最终进
21、入上腔静脉20cm 根据病人情况而根据病人情况而定定比非隧道式中心静脉导管感染率低比非隧道式中心静脉导管感染率低隧道式的中心静隧道式的中心静脉导管脉导管植入到锁骨下静脉、颈内静脉植入到锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉或股静脉8cm 根据病人情况根据病人情况而定而定鞘（鞘（Cuff）抑制了病原体移植到导）抑制了病原体移植到导管通路，比非隧道式中心静脉置管管通路，比非隧道式中心静脉置管感染率低感染率低完全植入导管完全植入导管在皮下建立隧道，用针连接皮在皮下建立隧道，用针连接皮下入口，植入在锁骨下静脉或下入口，植入在锁骨下静脉或颈内静脉颈内静脉6cm 根据病人情况而根据病人情况而定定发生发生CRBSI的
22、危险性最低，改善病的危险性最低，改善病人的形象，不需要置管局部的护人的形象，不需要置管局部的护理，导管拔除需外科手术理，导管拔除需外科手术Slide # 352003 Becton, Dickinson and Company 选择管径和长度的目的选择管径和长度的目的插管时较小的血管创伤插管时较小的血管创伤保证充分的血液稀释保证充分的血液稀释INSINS标准：能满足输液治疗的情况下，用最短、最细的导管留置。标准：能满足输液治疗的情况下，用最短、最细的导管留置。Slide # 362003 Becton, Dickinson and Company 提高穿刺成功率提高穿刺成功率 -产品的设计提供
23、了成功的保证产品的设计提供了成功的保证 -确保留置确保留置 减少静脉输液的减少静脉输液的并发症(静脉炎静脉炎,渗出渗出) -延长留置时间延长留置时间 -减少换管减少换管 -降低治疗并发症的成本降低治疗并发症的成本 -给病人更好的照顾给病人更好的照顾Slide # 372003 Becton, Dickinson and Company Maki -BD Vialon导管材质静脉炎的发生率远远低于导管材质静脉炎的发生率远远低于Teflon材质。总发生率降低材质。总发生率降低30%；其中其中,严重静脉炎发严重静脉炎发生率减少生率减少50%1。 Gaukroger/Roberts -导管的材质对血栓
24、性静脉炎的发生有很大的影响，导管的材质对血栓性静脉炎的发生有很大的影响， BD Vialon导管材质较导管材质较Teflon材质发生率低材质发生率低46%2。 Myles，Mckee and Jacquot也有相关报告也有相关报告1.Dennis Maki, MD and Marilyn Ringer, BSN, MS.” Risk Factors for Infusion -related Phlebitis with Small Peripheral Venous Catheters” Annals of Internal Medicine,1991;14:845-8542.P.B.Gau
25、kroger,I.G.Roberts,and T .A Manners.” Infutson Thrombophlebitis: A Prospective Comparison of 654 Vialon and Teflon Cannulae in Anaesthetic and postoperative Use” Anaesthesia and Intensive Care,August 1998,Volume 16,No.3.Slide # 382003 Becton, Dickinson and Company Stanley -BD Vialon导管材质使渗出的风险降低导管材质使
26、渗出的风险降低18%；其；其中中,极低体重儿渗出降低极低体重儿渗出降低35% -平均平均, BD Vialon导管留置时间增加导管留置时间增加9小时小时,渗出发渗出发生时间较生时间较Teflon材质延长材质延长21%(平均渗出时间平均渗出时间: Vialon51小时；小时； Teflon42小时小时) -在在NICU，留置时间分秒必争，留置时间分秒必争33 .Michael Stanley，MD，Emily Meister，RNC and Kathryn Fuschuber, RN.” Infiltration During Intravenous Therapy in Neonates: C
27、omparison of Teflon and Vialon Catheters” Southern Medical Journal, September 1992,Volume 85,Number 9,Pages 883-886.Slide # 392003 Becton, Dickinson and Company BD PICCSlide # 402003 Becton, Dickinson and Company 1.护士应在治疗方案、持续时间、能力和可获得的设备资源的基础护士应在治疗方案、持续时间、能力和可获得的设备资源的基础上选择导管的类型，以满足患者血管通路所需上选择导管的类型，
28、以满足患者血管通路所需2.在满足治疗方案的前提下，在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的导管选择管径最细、长度最短的导管3.所有的导管均应不透所有的导管均应不透X射线射线4.护士不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南护士不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南5.护士应具有血管通路穿刺技术的知识护士应具有血管通路穿刺技术的知识6.为了患者的输液管理，护士应选用最少官腔的导管为了患者的输液管理，护士应选用最少官腔的导管导管的选择（导管的选择（INS）Slide # 412003 Becton, Dickinson and Company 满足输液治疗需要满足输液治
29、疗需要穿刺次数最少穿刺次数最少留置时间最长留置时间最长对病人损伤最小对病人损伤最小 风险最小风险最小 INS标准：标准：在在在满足治疗方案的前提下，在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度选择管径最细、长度最短的导管最短的导管Slide # 422003 Becton, Dickinson and Company 注：静脉状况注：静脉状况 表示外周静脉状况表示外周静脉状况 良好良好 表示外周静脉无法表示外周静脉无法 穿刺穿刺 静静 脉脉 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 选选 择择配配 置置疗疗 程程静脉状况静脉状况医院输液医院输液输液工具输液工具输液工具选择的评估原则输液工具选择的
30、评估原则STEP1STEP4STEP3STEP210days治疗方案治疗方案算渗透压值算渗透压值,查查 药物手册药物手册若多组药物参若多组药物参 考最大值考最大值14IVC留置针留置针CCVAPICC 外周植入外周植入Port植入式植入式Port中等长度中等长度Midline确定疗程确定疗程若不确定估若不确定估 计最长疗程计最长疗程评估静脉评估静脉前臂、肘正前臂、肘正 中、上臂中、上臂穿刺史或目穿刺史或目 前部位前部位综合病人目前或潜在的输液状况综合病人目前或潜在的输液状况根据以上排列顺序选择危险性小、经济根据以上排列顺序选择危险性小、经济 有效的输液工具有效的输液工具根据右侧根据右侧“评估准
31、则评估准则”确定输液工具确定输液工具隧道式隧道式Tunneled临床评估临床评估1.穿刺危险性评估穿刺危险性评估 锁骨下锁骨下颈内颈内CCVA Tunneled/PortP-Prt/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估穿刺感染危险性评估 多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具输液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺频率穿刺频率治疗方案的改变治疗方案的改变多路液体多路液体单腔或多腔单腔或多腔Slide # 432003 Becton, Dickinson and
32、 Company 注：静脉状况注：静脉状况 表示外周静脉状况表示外周静脉状况 良好良好 表示外周静脉无法表示外周静脉无法 穿刺穿刺 静静 脉脉 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 选选 择择配配 置置疗疗 程程静脉状况静脉状况医院输液医院输液家庭护理家庭护理输液工具输液工具输液工具选择的评估原则输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激药物刺激药物化疗药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L治疗方案治疗方案算渗透压值算渗透压值,查查 药物手册药物手册若多
33、组药物参若多组药物参 考最大值考最大值12326427372522241颈内颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估穿刺感染危险性评估 多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具输液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺频率穿刺频率治疗方案的改变治疗方案的改变多路液体多路液体单腔或多腔单腔或多腔家庭病房家庭病房病人条件、人员配置、支持等病人条件、人员配置、支持等费用费用导管费用及穿刺费导管费用及穿刺费护理及日常维护费用护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用并发症（可能）导致的费用Slide # 442003 Becton, Dickinson and Company Slide # 452003 Becton, Dickinson and Company 在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求满足治疗要求满足治疗要求最少的留置物最少的留置物使用最少数量的导管使用最少数量的导管权衡利弊权衡利弊, 利多于弊利多于弊Slide # 462003 Becton, Dickinson and Company
