1、房颤卒中预防的房颤卒中预防的危险分层危险分层及及出血风险评估出血风险评估中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院董吁钢董吁钢目目 录录房颤相关性卒中风险评估的意义房颤相关性卒中风险评估的意义卒中风险评估的方法卒中风险评估的方法出血并发症的风险及风险评估出血并发症的风险及风险评估卒中的分类及病因卒中的分类及病因卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发出血性卒中原发出血性卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉疾病穿支动脉疾病(25%)(25%)心源性卒中心源性卒中(20%)(20%)心房纤颤心房纤颤瓣膜病心室血栓其他病因不确定病因不确定(30%)(30%)大动脉粥样大动脉粥样硬化硬化(20%
2、)(20%)低灌注低灌注/ /栓栓子清除力子清除力下降下降动脉动脉- -动脉动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉阻塞穿支阻塞穿支动脉动脉其他病因其他病因(5%)(5%)血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/ /血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他房颤与脑卒中的关系lFraminghamFramingham研究资料：研究资料： - -非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5.65.6倍倍 -瓣膜病合并的房颤是对照组的瓣膜病合并的房颤是对照组的17.617.6倍倍 -非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5
3、 5左右，是非房颤患左右，是非房颤患者发生率的者发生率的2-72-7倍，占所有脑栓塞事件的倍，占所有脑栓塞事件的15152020l马长生等：在中国平均马长生等：在中国平均7070岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为每年率为每年5.35.3l胡大一等：对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤胡大一等：对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示，住院患者房颤的脑卒中发生率达的脑卒中发生率达24.824.8，且有明显随年龄增加趋势，且有明显随年龄增加趋势，8080岁以上脑卒中患岁以上脑卒中患病率高达病率高达32.8632.86-Lanc
4、et，1987，1：526-529-中国循环杂志，1999，14(增刊)：110 -华内科杂志，2003，42：157161卒中是卒中是房颤房颤的常见并发症之一的常见并发症之一qAF患者卒中总体发生风险增高5倍q所有卒中的1520是由AF导致的。AF患者每年卒中发生率约为34qAF相关卒中往往尤其严重、致残，1年内死亡率最高达50q心源性卒中的30天死亡率可达 25%q无论是阵发性AF还是持续性AF，患者发生卒中的风险是一样的q卒中亦可在无症状的房颤患者中发生q即便是接受节律控制，房颤患者仍然存在较高的卒中风险阵发性房颤阵发性房颤永久性房颤永久性房颤卒中的年发生率卒中的年发生率(%)(%)低危
5、低危中危中危高危高危1086420Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246. Kannel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1):17-42. Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8):1141-1145. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-123.疾病疾病风险率
6、风险率(与无疾病个体相比与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.4Wolf et al. 1991房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素风险比风险比3.42.44.34.8卒中发生率（卒中发生率（）P0.001AF：房颤；：房颤；CHD：冠心病；：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；：充血性心力衰竭；HBP：高血压：高血压Framingham 心脏病研究心脏病研究 (N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p0.01Wolf et al. Stroke 1991卒中事件病例数9221319275房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增房颤患者卒中发生风险随
7、年龄增长骤增房颤使卒中的死亡率增加房颤使卒中的死亡率增加1倍倍房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率1. Marini et al. stroke 2005意大利的基于人群的研究1年死亡率（年死亡率（%）卒中后（年）卒中后（年）房颤导致卒中显著增加致残率房颤导致卒中显著增加致残率Lin et al. stroke 1996卒中后（月）卒中后（月）房颤显著增加卒中复发的危险房颤显著增加卒中复发的危险 卒中事件后的第1年内, AF患者的卒中复发率为6.9% ，而非房颤者为4.7% 两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大-AF-AF与非房颤患者
8、卒中复发率比较与非房颤患者卒中复发率比较1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治疗伴房颤伴房颤无房颤无房颤卒中后（月）卒中后（月）累计再发概率（累计再发概率（% %）P0.001房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率死亡率（%）NASIS 2004队列研究(n=2175)短期长期P=0.01P0.001P75岁（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾病（V） 1年龄65-74岁（A） 1性别（女性）
9、（Sc） 1最高积分 69新C 充血性心力衰竭充血性心力衰竭1H 高血压高血压1A - 年龄年龄 751D - 糖尿病糖尿病 1S2 - TIA/脑卒中脑卒中2 根据根据 CHADS2 评分得出的房颤的卒中风险评分得出的房颤的卒中风险脑卒中发生率脑卒中发生率 (% /年年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2 得分得分AHA / ACC / ESC Guidelines EHJ, 2006用用CHADS2评估房颤卒中风险评估房颤卒中风险1.92.845.98.512.518.2051015200123456CHADS2 估计房颤患者的卒中风险Data f
10、rom Gage BF et al. JAMA 2001;285:286470Data from Gage BF et al. JAMA 2001;285:286470各点分值范围各点分值范围 = 95% CI= 95% CI卒中年发生率卒中年发生率 (%) (%)CHADSCHADS2 2 评分评分3002345605101520251房颤患者的卒中风险分级房颤患者的卒中风险分级Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 2008 CHADS2计分计分 指导抗凝指导抗凝Congestive heart failure (
11、1 point)Hypertension (1 point)Age 75 yrs (1 point)Diabetes (1 point) Stroke/TIA (2 point) 计分计分 药物选择药物选择 （记分）（记分） （建议）（建议） 0 阿司匹林（阿司匹林（I/A） 1 阿司匹林或华法林阿司匹林或华法林（IIa/B） 2 华法林（华法林（I/A）v适应于任何房颤类型（阵发性 / 持续性 / 持久性）v抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比v除非有禁忌症，计分除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-
12、3）v年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可CHADS2 评分系统评分系统20122012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识年心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于脑卒中评分的建议关于脑卒中评分的建议l推荐应用推荐应用CHADS2CHADS2评分系统评分系统l根据评分，建议：根据评分，建议： -CHADS22-CHADS22分的房颤患者：均应进行长期口服抗凝分的房颤患者：均应进行长期口服抗凝药治疗药治疗（包括华法令和新型口服抗凝药）（包括华法令和新型口服抗凝药）。 -CHADS2=1 -CHADS2=1分：可应用阿司匹林（分：可应用阿司匹林（100300mg100300mg，gdgd） 治
13、疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。 -CHADS2=0 -CHADS2=0分：一般无需抗凝治疗。分：一般无需抗凝治疗。CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分方法评分方法21首字母首字母CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 标准标准评分评分C C充血性心力衰竭/左心室功能不全1H H高血压1A A年龄 75 岁2D D糖尿病1S S卒中/短暂性脑出血/TE2V V动脉疾病(先前曾有心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块)1A A年龄介于6574 岁1ScSc性别 (即：女性)1Lip G et al. Chest 2
14、010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:27318; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:85767CHA2DS2-VASc vs CHADS2Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253强调重视具有真正意义上的强调重视具有真正意义上的“低风险低风险”的，无需抗栓治疗的房颤患者的，无需抗栓治疗的房颤患者 ( (如年龄如年龄 6565岁的孤立性房颤患者岁
15、的孤立性房颤患者) )。CHADSCHADS2 2 ：无法精确地确定具有真正意义上的：无法精确地确定具有真正意义上的“低风险低风险”的房颤患者。的房颤患者。CHACHA2 2DSDS2 2-VASc:-VASc:涵盖最全面的卒中风险因素涵盖最全面的卒中风险因素经多个队列研究验证经多个队列研究验证相对于相对于CHADSCHADS2 2 评分更能准确评估具有真正意义上的评分更能准确评估具有真正意义上的“低风险低风险”的的房颤患者房颤患者在评估房颤患者卒中和栓塞风险方面与在评估房颤患者卒中和栓塞风险方面与CHADSCHADS2 2 评分一样简便、有评分一样简便、有效效22FraminghamFram
16、ingham卒中风险评估卒中风险评估23分值分值0+1+2+3+4+5+6+7+8+9+10年龄年龄54-5657-5960-6263-6566-6969-7273/7576-7879-8182-8485SBP(SBP(未治疗未治疗) )95-105106-115116-125126-135136-145146-155156-165166-175176-185186-195196-205SBP (SBP (已治疗已治疗) )97-105106-112113-117118-123124-129130-135136-142143-150151-161162-176177-205糖尿病糖尿病NoYe
17、s吸烟吸烟NoYesCVDCVDNoYesAFibAFibNoYesLVH LVH NoYesFramingham风险评分: 与5年卒中风险的关系Data from Wang TJ et al. JAMA 2003;290:104956SBP = 收缩压; TIA = 短暂性脑缺血发作5 5年卒中风险年卒中风险 (%) (%)FraminghamFramingham风险评分风险评分10010080806060404020200 00 035355 510101515202025253030风险评估基于以下因素风险评估基于以下因素: :1.1. 年龄年龄2.2. 性别性别3.3. SBPSBP4
18、.4. 糖尿病糖尿病5.5. 卒中卒中/TIA/TIA病史病史目目 录录房颤相关性卒中风险评估的意义房颤相关性卒中风险评估的意义卒中风险评估的方法卒中风险评估的方法出血并发症的风险及风险评估出血并发症的风险及风险评估脑出血（脑出血（ICHICH） 房颤患者抗凝治疗中出现的ICH可能危及生命 超过10% 发生在抗凝治疗的患者中 与安慰剂对比，抗栓治疗增加颅内出血的风险:阿司匹林增加 40% 华法林(INR 2.03.0)增加 200%(增加到每年0.30.6%)ICH = 脑出血 ; INR = 国际标准化比值Hart RG et al. Stroke 2005;36:1588932620122
19、012年年ESCESC房颤指南更新房颤指南更新-出血风险的评估出血风险的评估ASA = 乙酰水杨酸; NOAC = 新型口服抗凝药; NSAIDs = 非甾体类抗炎药; OAC = 口服抗凝药; VKA = 维生素 K 拮抗剂 Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs25327推荐推荐推荐推荐级别级别证据证据级别级别在开始任何形式的抗栓治疗时（VKA，新型口服抗凝药，阿司匹林/氯吡格雷或阿司匹林），均推荐进行出血风险的评估进行出血风险的评估I IA A应使用HAS-BLED HAS-BLED 评分评分来计算和评估出血风险，评分3
20、提示患者出血风险高，在开始抗栓治疗时（无论是口服抗凝药物或抗血小板治疗），需要谨慎和常规检查随访应处理可校正的出血危险因素 (如： 未控制的血压、INR不稳定、合并服用药物ASA, NSAIDs等、嗜酒等)HAS-BLED评分应当用于发现需要处理的可避免的出血风险，而不应该将其增高视为口服抗凝治疗的禁忌症。IIaIIaA AB BB B与口服抗凝药物相似，抗血小板治疗 (阿司匹林氯吡格雷双联疗法或单独使用阿司匹林，尤其是老年患者）也会引起大出血风险IIaIIaB BHAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分积分积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查出血风险评估出血风险评估: HAS-BLEDCamm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253 HAS-BLED HAS-BLED 评分评分: :为临床医师提供了正式的出血风险评估的工为临床医师提供了正式的出血风险评估的工具具使临床医生开始考虑如何纠正引起出血的风使临床医生开始考虑如何纠正引起出血的风险因素险因素经多个独立队列研究验证经多个独立队列研究验证与颅内出血风险相关性较高与颅内出血风险相关性较高 不应将不应将HAS-BLED 高分视为抗凝治疗的高分视为抗凝治疗的禁忌症禁忌症2930谢谢 谢谢 关关 注注
