1、临床诊断学绪论临床诊断学绪论朱文青朱文青复旦大学附属中山医院心内科复旦大学附属中山医院心内科复旦大学上海医学院临床诊断学系复旦大学上海医学院临床诊断学系E-mail: Mobile: 13701630800一. 临床诊断学的临床诊断学的概念和重要性概念和重要性 概念概念 临床诊断学临床诊断学(clinical diagnostics) 是研究诊断疾病的基本理论、基本是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科。临床学科。诊断学是一座桥梁诊断学是一座桥梁,是医学生学习是医学生学习过程中的重要过渡阶段过程中的重要过渡阶段 学生学生医生医生 书本
2、书本实践实践 基础基础临床临床 医学医学社会社会医学模式的转变：从生物医学模式转变为医学模式的转变：从生物医学模式转变为生物生物心理心理社会模式社会模式医生要懂得社会医生要懂得社会,有较高人文素养有较高人文素养,善于和善于和 病人交流病人交流医生要具备很强的伦理学意识医生要具备很强的伦理学意识,尊重病人尊重病人的人格、隐私权和自主权的人格、隐私权和自主权,在医疗中严格在医疗中严格遵循知情同意原则遵循知情同意原则医生要具备很强的法律观念医生要具备很强的法律观念诊断学是提高医学生人文意识和诊断学是提高医学生人文意识和职业素养的重要阶段职业素养的重要阶段 打好根基打好根基,培养良好的临床素质要从诊断
3、培养良好的临床素质要从诊断学开始学开始 严格的临床基本功训练包括：严格的临床基本功训练包括：规范系统的病史采集与病历书写规范系统的病史采集与病历书写 规范系统的体格检查规范系统的体格检查 症状体征和实验检查临床意义的理解症状体征和实验检查临床意义的理解 严谨系统地进行临床观察的能力严谨系统地进行临床观察的能力正确地进行临床思维的能力和习惯正确地进行临床思维的能力和习惯诊断学是医学生职业生涯诊断学是医学生职业生涯的开端的开端,毕生事业的基础毕生事业的基础二二. 临床诊断学的主要内容诊断学内容 与病人交流（补充）与病人交流（补充） 症状诊断症状诊断 检体诊断检体诊断 辅助检查辅助检查 病历记录病历
4、记录 如何进行诊断如何进行诊断1.1. 如何与病人交流 自我介绍；注意形象自我介绍；注意形象 整洁、谦和、整洁、谦和、稳重、自信稳重、自信 尊重和关心病人；富有同情心和责任尊重和关心病人；富有同情心和责任感；注意对象和语言；建立信赖感感；注意对象和语言；建立信赖感 处理好学习和服务的关系处理好学习和服务的关系 与特殊病人的交流与特殊病人的交流 了解症状的病理生理基础了解症状的病理生理基础 掌握问诊要点掌握问诊要点,把各种症状的特把各种症状的特点问透点问透(症状七要素症状七要素) 要了解症状在某个具体病人的要了解症状在某个具体病人的具体特殊表现具体特殊表现 同一症状在不同疾病中的表现同一症状在不
5、同疾病中的表现特点特点2. 症状诊断症状七要素症状七要素部位部位Location性质性质Quality程度程度Quantity and severity时间时间Timing (发作时间发作时间,持续时间持续时间,频度频度)背景与情境背景与情境The setting in which they occur 加重或缓解因素加重或缓解因素Factors that have aggravated or relieved them伴随表现伴随表现Associated manifestation 每个病人都是一本书。深每个病人都是一本书。深入的病史询问本身就是一个加入的病史询问本身就是一个加深对疾病了解深
6、对疾病了解,在实践中学习的在实践中学习的过程。过程。 准确深入的病史在准确深入的病史在60%情况情况下可帮助医生作出诊断或指明诊下可帮助医生作出诊断或指明诊断方向。断方向。 不详细、不确切、不真实的不详细、不确切、不真实的病史可以对诊断起误导作用。病史可以对诊断起误导作用。3. 检体诊断学习体格检查的要求：学习体格检查的要求： 掌握体格检查的掌握体格检查的基本手法基本手法 和和规范规范 性性,系统性系统性的检查要领的检查要领 熟悉各种熟悉各种体征的描述体征的描述方法方法 熟悉各种体征的熟悉各种体征的病理生理基础病理生理基础 和和 临床意义临床意义 体格检查不仅要用手和感官体格检查不仅要用手和感
7、官, 还要还要 注意注意用脑用脑体格检查的重要性体格检查的重要性1. 某些体征能提供证实诊断的信息某些体征能提供证实诊断的信息 急性阑尾炎的麦氏点压痛和反跳痛急性阑尾炎的麦氏点压痛和反跳痛 伤寒的玫瑰疹伤寒的玫瑰疹 Virchows 淋巴结淋巴结 黄疸伴有肿大光滑有张力的胆囊提示黄疸伴有肿大光滑有张力的胆囊提示 胰头壶腹胆管下段癌胰头壶腹胆管下段癌2. 某些体征本身具有诊断特征性某些体征本身具有诊断特征性 特征性心杂音：二尖瓣狭窄特征性心杂音：二尖瓣狭窄, 动脉导动脉导管未闭管未闭 特征性面容：二尖瓣、甲亢、库欣、特征性面容：二尖瓣、甲亢、库欣、 肢端肥大、肾病面容肢端肥大、肾病面容 反甲反甲
8、, 痛风结节痛风结节, 紫绀伴心前区膨隆紫绀伴心前区膨隆 3. 规范性体检能帮助我们发现一规范性体检能帮助我们发现一 些未曾料及的问题或关键性线些未曾料及的问题或关键性线 索索,减少诊断中的错误减少诊断中的错误 4. 辅助检查对实验诊断学的要求：对实验诊断学的要求： 熟悉各种实验检查的熟悉各种实验检查的病理生理基础病理生理基础 熟悉各种实验检查的熟悉各种实验检查的临床意义临床意义、诊断诊断价值价值和局限和局限性性；了解哪些具有诊断特异性，哪；了解哪些具有诊断特异性，哪些能提供关键性诊断线索些能提供关键性诊断线索 牢记重要实验检查的牢记重要实验检查的正常值正常值 任何时候都要注意把实验检查结果和
9、临床任何时候都要注意把实验检查结果和临床表现结合起来分析，表现结合起来分析，不要被实验检查牵着不要被实验检查牵着鼻子走！鼻子走！5. 病历记录 一般资料一般资料 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统回顾系统回顾 个人史个人史 婚育史婚育史 月经史月经史 家族史家族史 病史内容：病史内容：病历的重要性：病历的重要性： 是永久性、有重要法律意义的文件是永久性、有重要法律意义的文件 是病人情况的客观和科学的记录是病人情况的客观和科学的记录,各级医师各级医师了解病情的重要依据了解病情的重要依据 是年轻医师学习整理临床资料、锻炼科学是年轻医师学习整理临床资料、锻炼科学的综合概括能力和表达能力的重要
10、园地的综合概括能力和表达能力的重要园地,写写科学论文要从写好病历开始科学论文要从写好病历开始 是极为宝贵的医学研究和学习资料是极为宝贵的医学研究和学习资料, 可作可作为为 个案研究、病例分析、疾病发展趋势研个案研究、病例分析、疾病发展趋势研究素材和临床医师学习材料究素材和临床医师学习材料三. 临床诊断学发展简史祖国医学对诊断学的贡献祖国医学对诊断学的贡献 早在公元前祖国的四诊已经广为流传，即“望色、闻声、观形、切脉”。观察面色表情，形态容貌以诊测疾病的所在和严重程度，以脉搏的强弱、节律来诊测脏腑、气血的盛衰，诊断疾病和推测预后。 公元前7世纪周代就有病案记录。西方医学家对诊断学发展的贡献西方医
11、学家对诊断学发展的贡献 公元前4世纪，医学家Hippocrate的著作希波克拉底全集 恶液质病容 “希氏面容” 叩诊、视诊、触诊、直接听诊。用直接听诊法在检查病人中发现了胸膜摩擦音和肺部啰音。西方医学家对诊断学发展的贡献西方医学家对诊断学发展的贡献 公元公元2世纪罗马名医世纪罗马名医Galen人体动脉、静人体动脉、静脉的发现，实验了结扎动脉和静脉后对脉的发现，实验了结扎动脉和静脉后对肢体的影响肢体的影响 脉搏频率和呼吸运动的关系，建立了系脉搏频率和呼吸运动的关系，建立了系统的脉搏学说统的脉搏学说 实验了脊髓感觉运动神经对肢体的影响。实验了脊髓感觉运动神经对肢体的影响。 创立了直肠和阴道内镜。创
12、立了直肠和阴道内镜。西方医学家对诊断学发展的贡献西方医学家对诊断学发展的贡献 1716年奥地利医师年奥地利医师Auenbrugger受酒店受酒店徒工叩打酒坛，探测坛中的余酒量的启徒工叩打酒坛，探测坛中的余酒量的启示，发明了叩诊法。示，发明了叩诊法。 1828年法国医师年法国医师Piorry创建了间接叩诊创建了间接叩诊法。法。 1887年法国医师年法国医师Laennec创制了木制单创制了木制单听筒器，并著有听筒器，并著有医学听诊法医学听诊法。 显微镜、血压计、体温计等的发展。显微镜、血压计、体温计等的发展。四. 临床诊断学的发展方向 更新教学理念，改进教学方法。更新教学理念，改进教学方法。 加强
13、实践，注重技能加强实践，注重技能 以人为本，强调服务意识以人为本，强调服务意识 强化循证医学理念强化循证医学理念 学以致用，学用结合学以致用，学用结合五. 学习方法和要求 在科技高度发达的今天在科技高度发达的今天,临床临床 基本功还有那么重要吗？基本功还有那么重要吗？在进行各种实验室和特殊检查之前在进行各种实验室和特殊检查之前, 需要有基本的临床判断需要有基本的临床判断,不能盲目撒不能盲目撒 大网大网,这就需要有扎实的基本功这就需要有扎实的基本功在紧急和意外情况下在紧急和意外情况下,必须依靠过硬必须依靠过硬 的基本功的基本功,这是生死一线间的问题这是生死一线间的问题 德国德国Kiel大学医院任
14、意从大学医院任意从1959, 1969,1979, 1989年各选年各选出出100例尸检病历例尸检病历,对误诊率进对误诊率进行分析行分析,结果四个年代的误诊结果四个年代的误诊率很接近。率很接近。0 05 510101515202025253030353519591959196919691979197919891989误诊 误诊 假阳性假阳性假阴性假阴性误诊：误诊： 临床诊断某病临床诊断某病,与尸检不符与尸检不符,且造成不良后果且造成不良后果假阳性：假阳性：临床诊断某病临床诊断某病,尸检不存在尸检不存在,但未造成不良后果但未造成不良后果假阴性：假阴性：临床未诊断而在尸检时发现临床未诊断而在尸检时
15、发现,但未造成不良后果但未造成不良后果美国哈佛大学资料分析美国哈佛大学资料分析 历年误诊率始终保持历年误诊率始终保持 在在10%左右左右麻省总医院心梗漏诊率麻省总医院心梗漏诊率0 05 5101015152020252519591959196919691979197919891989 1959 1969 1979 1989 0 05 51010151520202525303035354040195919591969196919791979198919891959 1969 1979 1989麻省总医院恶性肿瘤漏诊率麻省总医院恶性肿瘤漏诊率诊断学阶段读书和练习的关系诊断学阶段读书和练习的关系 读
16、书是一辈子的事读书是一辈子的事,但是但是,有老师在身边有老师在身边手把手地带你练习手把手地带你练习,一生中却只有这一次！一生中却只有这一次！要要珍惜诊断学这个阶段珍惜诊断学这个阶段,练好本事练好本事,打好临床基打好临床基本功的坚实基础。本功的坚实基础。 同时同时,诊断学不是单纯的技巧课诊断学不是单纯的技巧课,要把临要把临床技巧和基本知识的学习结合起来。床技巧和基本知识的学习结合起来。强调在强调在理解的基础上练习。理解的基础上练习。病史采取本身就是一个病史采取本身就是一个临床思维过程临床思维过程,体格检查也决不是单纯的动手体格检查也决不是单纯的动手操作操作,千万不要死记硬背和机械操作。千万不要死
17、记硬背和机械操作。 诊断学和内科学的关系：诊断学和内科学的关系： 诊断学是桥梁学科诊断学是桥梁学科,必然会涉及必然会涉及一些一些 临床问题。要通过案例临床问题。要通过案例加深对加深对症状和体征的病理生理和临床特征症状和体征的病理生理和临床特征的理解，的理解，但在现阶段不要把重点放但在现阶段不要把重点放在具体疾病上。在具体疾病上。 掌握诊断学的内容和要领不是在掌握诊断学的内容和要领不是在诊断学阶段就能完成的诊断学阶段就能完成的, 需要在医需要在医学生和整个住院医师阶段基本完成学生和整个住院医师阶段基本完成和不断完善和不断完善,并在医生的整个职并在医生的整个职 业生涯中继续提高。业生涯中继续提高。
18、诊断学是一个长期和诊断学是一个长期和循环往复的学习过程循环往复的学习过程 Medical education is not completed at the medical school; it is only begun. Hence it is not only or chiefly the quantity of knowledge which the student takes with him from the school which will help him in his future work; it is also the quality of mind, the method of work, the disciplined habit of correct reasoning, the way of looking at medical problems. William H. Welch (1893)
