1、 济南军区总医院麻醉科济南军区总医院麻醉科 门诊大楼病区花园远程医学会诊中心全数字医用直线加速器多弹头治疗前言前言n医师在他们的日常临床实践中常面对各种各样影响气道的复杂问题。因此，人工气道的建立与管理是各科的重要课题。所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。n人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性人工气道指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，这种气道可靠安全，只有病人气管内插管和气管切开这2种气道属于确定性人工气道。而非确定性人工气道则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简易，易于被广泛掌握。本文着重讨论建立人工气道的专用技术，常用的术前
2、估计方法、处理困难气道的规则，以及人工气道的管理措施。 人工气道建立的适应证 n下列情况下需要建立人工气道 （1）气道完整性受到破坏或气道受阻。 （2）呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。 （3）紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。n临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。 常见非确定性人工气道技术常见非确定性人工气道技术-1
3、 n1. 手法开放气道常用提颏法和双手抬颌法。 提颏法是术者把一手置于病人的额上，用手掌向后用力推，使头向后倾斜。把另一手的手指放在颏下向前提高下颌骨。 双手抬颌法是术者把双手放在病人的双侧下颌角后，用力把下颌骨向前移；术者用手掌使头向后倾斜，并用双拇指各在一侧牵开下唇，让病人用口呼吸。常见非确定性人工气道技术-n2. 口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“S”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。他们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。他们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。n3. 面罩和简易呼吸器
4、 面罩的优点是简便，快捷，进行无创通气。缺点在于（1）不容易密封，使有效通气量减少。（2）昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此技术。常见非确定性人工气道技术-n4. 喉罩 喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，象个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈30角相连。有多种尺寸。操作技术：最好采用标准插管位。患者张口、喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手，用1030ml空气将气囊充气。喉
5、罩尾管轴线应在上唇正中。其主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。相对禁忌证包括：饱食或产科病人有误吸危险者。在紧急情况下，当通气成为首要选择时，也可选择喉罩；俯卧位，或屈曲位；气管受压、气管软化病人或咽喉肿瘤、脓肿者。 喉罩操作方法喉罩操作方法常见非确定性人工气道技术- n5.食管-气管联合通气管 是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入100ml气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示
6、该管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检查并确定位置。 食管-气管联合通气管可在多种场合使用，有较多优点，易于掌握，从专业人员到护士、急救均可掌握使用。禁忌证：（1）年龄16岁；（2）身高150cm；（3）张口反射强烈；（4）食道病变或急性腐蚀性食管炎。 常见确定性人工气道技术气管内插管技术 n定义：是经口（口腔气管插管）或鼻（鼻腔气管插管）将一根导管置于气管内，它是使呼吸道通畅的简洁方法。1880年苏格兰外科医生William Macewen首次不用气管切开完成气管内插管。公认的以直接喉镜完成气管内插管的理论由美国眼科医生Chevalier Jacksow提出。随着设备的不断改进和神经肌肉
7、阻滞剂的应用，使这项技术日渐完善。除麻醉外，气管内插管术还为重症抢救创造了条件，因此，它不仅是麻醉科医师必须熟练掌握的一项重要技术，也应为其他科室医师所掌握。 应用解剖 n1. 喉头 在成年人，声门裂是呼吸道最窄的间隙，而10岁以下的儿童，则环状软骨间隙是最窄的部位。应用解剖n2. 气管与隆突 隆突的胸壁投影相当于胸骨角第二肋软骨水平。气管受丰富的迷走神经支配，遇刺激后易导致剧烈呛咳，还可因引起迷走心脏反射而致心搏骤停。n3. 总支气管 左总支气管气管夹角呈4050。右总支气管与气管夹角呈2025，当气管导管插入过深时，即易进入右总支气管迷走神经40502025应用解剖 n4. 鼻腔鼻腔 鼻插
8、管气管导管正常插入途径由鼻孔经下鼻道至鼻腔入咽腔。鼻插管正常途径鼻插管正常途径应用解剖n5. 上呼吸道三条轴线上呼吸道三条轴线 口轴线（A.M）：口腔至咽后壁的连线； 咽轴线（A.P）：咽后壁至喉的连线；喉轴线（A.L）：喉头至气管上段的连线。 因三条轴线彼此相交成夹角，所以气管插管时须使三条轴线近似成一条直线。口轴线咽轴线喉轴线气道各部位长度和内径（cm）参考值 成人 小儿 门齿会厌 1112.5 后臼齿会厌 5.57.2 45 门齿声门（口咽腔） 1315 810 会厌环状软骨下缘（喉腔） 46 23 环状软骨隆突（气管） 1012 46 门齿隆突 2832 1519 鼻孔隆突 28.43
9、3 1721 鼻孔鼻后孔（鼻翼耳垂） 214 右总支气管 2 11.5 左总支气管 5 2.53.0 气管内径 1.62.0 0.61.0 应用器械 -喉镜n（1）结构：光源，镜柄，镜片（压舌板、凸缘、顶端）。n（2）分型：弯型，直型和纤维支气管喉镜。 Macintosh Macintosh MagillMagillBelscopeBelscopeMcCoyMcCoy多种多种喉镜喉镜Double angleDouble angleI.P. Latto I.P. Latto & R.S. Vaughan.& R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intuba
10、tionDifficulties in tracheal intubation,1997,1997应用器械 -气管导管 n（1）材料要求 已消毒且对粘膜 无毒副作用、不过敏；在人体常温下 柔软而不易变形、有良好的弹性和适 宜的弯曲度；内外管壁透明、光滑； 套囊为大容量低压充气系统。合理的充 气量应30mmHg，否则，易致气囊内压 力超过气管黏膜毛细血管正常平均动脉 压（32mmHg），而损伤黏膜。5岁以下不用套囊，因为声门呈漏斗状，插入后多不漏气（但现多用套囊）。应用器械 -气管导管n（2）标号 以内径（ID）为准：每号相差0.5mm，导管内径（ID）4+2F号；同时管壁标有外径（OD）的数字
11、以方便选用合适的尺寸。 以导管的法制（F）标号：F=OD（mm）3.14，即导管的外周径值，在导管外壁上双号数字10、12、14至42编号。 以Magill专利导管编号0010标记。气管导管-选择 年龄 内腔直径（mm） 导管深度（cm） 未成熟儿 2.53.0 10 新生儿（足月） 3.03.5 12 小儿（1 岁） 4+年龄(岁)/4 14+年龄(岁)/2 成人 女 7.07.5 24 男 7.58.0 24 n 其他 ：衔接管 ；管芯 ；牙垫 ；润滑剂 ；喷雾器 ；插管弯钳 ；吸引设备 。n 性能良好的呼吸器或呼吸机 插管前的检查与估计 n鼻腔 测试每侧鼻道的通气情况，及有无鼻中隔偏曲等
12、异常情况。n牙齿 6个月长乳牙，612岁换牙；有无固定牙冠或牙桥；有无活动性牙桥或假牙；有无异常牙齿。n颈椎活动度 前屈、后仰、左旋、右旋不受限。n咽喉部情况 咽喉炎性肿物，喉病变及先天性畸形等病人可有正常的张口度和颈部活动度，但因插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。 张口度张口度 正常值正常值33厘米（二指）厘米（二指） 3 3厘米厘米, ,有插管困难可能有插管困难可能张口度 正常成人的张口范围在3.55.6cm，平均4.5cm。张口困难分度：度2.53cm（2指宽）；度1.22cm（1指宽）度1cm。张口度2.5cm，须采取经鼻插管。MallampatiMa
13、llampati试验试验级 软腭、咽腭弓、悬雍垂；级 软腭、咽腭弓；级 软腭；级 0（以上部位均不能暴露）级别越高级别越高, ,插管越困难插管越困难病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌检查常见的插管方法气管内插管技术分类 直接喉镜 鼻腔 是 明视 纤维喉镜 途径 口腔 显露声门 气管导管盲插 气管切开 否 盲插 逆行导管引导 无 局麻下清醒插管 麻醉诱导 快速诱导 有 慢速诱导经口明视下气管插管术插管头位插管头位 n（1）修正式喉镜头位Sniff Position 头垫高10cm，肩部贴手术台面，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重叠成
14、一线，有人称此头位为嗅物位或士兵立正敬礼位。在此基础上，在使寰枕关节部处于后伸位，利用弯喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠一线而显露声门。本头位的安置较简单，轴线的重叠较理想，喉镜的着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，无需用门齿作支点，故较为通用。n（2）经典式喉镜头位Jachson修正式喉镜头位经口明视下气管插管术操作步骤n（1）修正头位下，右手拇、示、中指托起下颌，同时拨开下唇。n（2）左手持喉镜，沿口角右侧入口腔，将舌体推向左侧并将镜片逐渐移向正中，此时可见悬雍垂（第一标志），继续推进喉镜到达舌根，上提喉镜可见会厌上缘（第二标志）。第三标志是杓状软骨突间隙。（若一时看不到第三标志或声门裂隙，
15、可由助手向下适当按压喉结，往往此时可看到第三标志及声门。） 外部按压喉结方法外部按压喉结方法经口明视下气管插管术操作步骤n（3） 当应用弯喉镜片时，使其顶端达舌根与会厌交界，提喉镜以“挑”起会厌显露声门。若应用直喉镜片，则继续推进，使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌而显露声门。n（4）右手以执笔式持管外1/4处，在口角右侧进入口腔且斜口对准声门，当有自主呼吸时，在吸气末顺势轻柔地将导管通过声门进入气管。若导管的弯曲度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯，在导管进入声门后再将管芯退出。n （5）导管置入后，立即放置牙垫，再退出喉镜；快速将气囊充气，并听诊判断,最后将导管固
16、定。气管内插管气管内插管两种喉镜下的声门暴露视野两种喉镜下的声门暴露视野MacintoshMacintoshDouble angleDouble angleI.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997经口明视下气管插管术注意事项 n（1）显露声门时，必须根据解剖标志推进喉镜，防止过深或过浅。n（2）插管时始终将喉镜着力点放在镜片顶端，严禁放在上门齿。n（3）导管通过声门须轻柔，入声门后如有阻力，可能为声门下狭窄或导管过粗所致，应更换导管。 插管完毕，须通过听诊等手段核实导管在气管内位置。 经鼻明视气管插管术
17、 n1、 插管前先用液体石蜡油滴入鼻孔，导管外涂抹润滑油。清醒插管者，还需用1%丁卡因喷雾鼻腔黏膜。n2、 正确掌握导管插入鼻腔的方向：应将导管与面部作垂直的方向，沿下鼻道经鼻底部，出鼻后孔，至咽喉腔。切忌将导管向头顶方向插入，否则不仅导管无法深入，且极易出血。导管插入鼻腔的过程中，禁忌用重力推进，否则极易引起鼻出血。n当导管插入的深度相当于鼻翼至耳垂的距离时，表示导管前端已越过鼻后孔至咽喉腔。此时术者左手持喉镜显露声门，右手推进导管，在明视下插过声门入气管。如有困难，可借助鼻腔插管钳夹持导管前端送入声门。 经鼻盲探气管插管术 n适应证与优点：适用于因解剖异常而无法置入直接喉镜、插管前无法进行
18、肺通气或预期机械肺通气时间较长的情况。经鼻插管具有导管固定牢固、屈折机会少、清醒病人痛苦小和口咽分泌物少等优点。 经鼻盲探插管经鼻盲探插管I.P. Latto I.P. Latto & R.S. Vaughan.& R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubationDifficulties in tracheal intubation,1997,1997操作者经验不足操作者经验不足 咽喉部分泌物或血液聚积咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构明显异常气道解剖结构明显异常 镜干与导管内径差距过大镜干与导管内径差距过大导管
19、尖端顶住勺状软骨或声带导管尖端顶住勺状软骨或声带常见失败原因常见失败原因清醒插管法-局麻方法 n（1）鼻粘膜表面麻醉法 先用1ml0.5%1%丁卡因麻黄素混合液滴鼻，再用含有局麻药的棉片填塞鼻后腔。n（2）咽喉表面麻醉法 首先利用1%丁卡因（或2%利多卡因）分三次喷雾。喷雾舌后半部及软腭23次；间隔12min后，嘱病人张口，向咽喉壁及喉部喷雾23次；间隔12min后，用喉镜当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器对准喉头、声门，在病人吸气时作喷雾34次。用药总量一般不超过23ml为准。n（3）气管粘膜麻醉、环甲膜穿刺法 在咽喉表面麻醉完成后，病人取头后仰正中位，在甲状软骨与环状软骨之间摸出环甲膜，然后
20、用盛有2ml1%丁卡因、带有25号皮试针头的注射器，垂直刺过环甲膜气管内，经抽吸证实有气后，嘱病人暂时屏气，即可将丁卡因一次快速注入气管，迅速退针。n（4）经声门注药法 在咽喉表麻完成后，用喉镜显露声门，在直视下将盛有1%丁卡因（2%利多卡因）2ml前端带有导管（如LTA）的注射器，将药液注入气管内。 清醒插管法-注意事项 n（1）对病人作好适当的解释工作，告诉病人需配合的事项，以争取病人的充分合作；n（2）适当的麻醉前用药有助于清醒插管的进行，例如氟芬合剂等，可使病人镇静和降低恶心敏感度；n（3）作好完善的咽喉气管黏膜表面麻醉，是保证清醒插管的前提。清醒插管法-适应证n呼吸道不全梗阻者（如痰
21、多、喀血、颈部肿块压迫气管等）；n消化道梗阻者（如肠梗阻、幽门梗阻等）；n饱胃病人（如急症、产妇等）；n下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、疤痕、肿瘤等；n老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的病人；n颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者（如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等）；n启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出或门齿松动残缺的病人；n喉结过高前突、并存吼结核等病人。 清醒插管法-禁忌证 n小儿（新生儿例外）；n紧张或无能力合作的病人；n频发支气管哮喘的病人。 清醒经鼻盲探插管-操作步骤 n（1）保持鼻孔通畅（一般选择右侧鼻孔），行表面麻醉使鼻粘膜血管收缩，减少鼻出血
22、的机会。n（2） 枕部应抬高10cm，使保持良好的弯曲度。n（3）将涂过润滑剂的导管插入选择好的鼻孔内，在环枕关节水平头后仰，有助于会厌从咽后壁上抬，沿鼻腔底部将导管向前推入口咽部。n（4）依靠导管内呼吸气流声强弱来判断导管远端与声门之间的位置。n（5） 当吸气时声门开放最大，是理想的插管时机，此时将导管迅速通过声门，声带损伤的危险性最小。n导管通过声门时往往发生呛咳，通过出现持续的呼吸证实导管已正确置入气管内。 清醒经鼻盲探插管-注意事项 n（1）导管通过鼻咽部时切勿使用暴力，必要时可将头部偏转。n（2）导管未进入声门通常是因为管口触及舌根会厌间隙或声门前联合上，可通过转动导管并向上抬头增加
23、颈部的弯曲度纠正。n（3）若导管误入食道时，呼吸音将消失，病人会发出语音，应及时纠正。 严格操作步骤以避免诸如鼻出血、咽后壁损伤、细菌感染、压迫坏死等并发症的发生。 双腔支气管导管（DLT）支气管内插管 n目的 为健侧和患侧肺分别提供通气道，达到双侧肺完全分开通气。n 指征 需要单侧肺通气或吸引的疾病，如肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘等。n导管分类 大致分Carlen氏、White氏、Robertshaw氏双腔管，目前以后两种常用。根据导管外径，各种厂牌双腔管的型号一般分为35F、37F、39F和41F四种；英国Phoenix双腔管的“大号”（large）为45F，“最小号”（extra small）为30F；美国Mallinckrodt双腔管具有左侧28F。根据导管前端置入的支气管分为左侧双腔管和右侧双腔管。
