1、 公共卫生学院公共卫生学院 医医 疗疗 保保 险险 系系 张张 晓晓新型农村合作医疗新型农村合作医疗按病种付费的研究2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓2主要内容 背景知识 病种及其付费 病种付费的测算 病种付费的业务管理及流程病种付费的业务管理及流程 病种付费的评价 病种付费小结2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓3病种付费、临床路径应用于医疗保险支付的发展轨迹单病种单病种预付支付方式预付支付方式2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓4背景知识新型农村合作医疗的目标：新型农村合作医疗的目标：减轻农民的疾病经济负担，减缓农民因病致贫、因病返贫的发生。现实结果：现实结果：部分地区
2、农民医疗费用在获得补偿后负担反而出现上升。在资金有限的条件下，确保参合农在资金有限的条件下，确保参合农民利益的最大化，必须加强对定点医疗民利益的最大化，必须加强对定点医疗机构的监督管理，病种付费是一种重要机构的监督管理，病种付费是一种重要而有效的方式。而有效的方式。2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓5背景知识2004年起，卫生部要求天津、辽宁、山东、黑龙江等六省一市开展按病种收费试点，但因为医保模式及医疗保险管理的局限，“按病种收费”的设计理念在实施中发生了偏差，演化成“单病种限价”模式：将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来，制定一个收费上限，超支部分由医院负担，若没有
3、超支患者则只需交纳实际医疗费用。DRG可以理解为具有同一主诊断且耗用资源相似的一个病例组合，是具有相似病情的一组病人的集合。DRG的好处则在于这是一套囊括了住院全病种的医疗质量和成本效益评定指标，同时还给予了医生一定的自主空间，让医生在有限费用的约束下进行合适的治疗组合方案。 2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓6病种及其付费单病种?诊断相关组（DRGs）2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓7单病种付费概念单病种付费概念单病种付费即单病种定额单病种付费即单病种定额付费，是确定不同医疗机构中付费，是确定不同医疗机构中某种疾病每名患者的平均总住某种疾病每名患者的平均总住院费用。一般划分
4、为合作医疗院费用。一般划分为合作医疗补偿费用和个人付费两部分，补偿费用和个人付费两部分，患者仅支付个人付费部分的一患者仅支付个人付费部分的一种预付缴费的付费方式种预付缴费的付费方式 。2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓8住院单病种定额付费是指新型农住院单病种定额付费是指新型农村合作医疗管理部门，科学合理地确村合作医疗管理部门，科学合理地确定出县、乡两级独立病种的固定收费定出县、乡两级独立病种的固定收费标准，划分政府补助和个人付费的相标准，划分政府补助和个人付费的相应数值，农民住院只缴自付费用，合应数值，农民住院只缴自付费用，合作医疗补助部分由医院直接与经办机作医疗补助部分由医院直接与经
5、办机构结算，变按项目累计付费为以独立构结算，变按项目累计付费为以独立的病种为结算付费单位，预先交费的的病种为结算付费单位，预先交费的一种模式。一种模式。 （陕西镇安陕西镇安经验）经验）住院单病种定额付费的概念2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓9按病种付费(DRGs)按疾病诊断分类定额预付制。根按疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病分类法，将住院病人疾病据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制为几级，对每一组不同级别都分别制定价格，按这种
6、价格对该组某级疾病定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。诊疗全过程一次性向医院支付费用。2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓10DRGs特点 利用病例组合(Case Mix)方法将疾病诊断、手术处置、疾病诊断、手术处置、有无合并有无合并/ /并发症、年龄、性别、出院状况并发症、年龄、性别、出院状况等设为分类变项 将临床处置临床处置与资源耗用资源耗用相近之病例，归类成同组的一种病例分类系统 因医疗成本与资源耗用关系密切而被应用为医疗费用给付计价的基础(one DRG ,one price)(one DRG ,one price)2022-6-22东南大学医疗保险系
7、 张晓11DRG架构主要诊断群手术或处置主要手术主要诊断次要诊断与处置转归年龄合并症或并发症特定诊断或次要手术与主诊断无关的手术转归年龄合并症或并发症2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓12ICD-9-CM编码与编码与DRG归类归类 DRG之分类基础以出院主要诊断代码为主，诊断与处置之编码以ICD-9-CM 2001年版为主 相关的合并症(Comorbidity)与并发症(Complications)等影响住院天数与医疗资源耗用的次要诊断决定其疾病严重度 ICD-9-CM 编码的数量健保申报字段-诊断五个、处置五个国外IRP-诊断十五个、处置十五个 ICD-9-CM编码品质取决于医师病历
8、书写品质(完整性)主要诊断之选取(适切性)疾病分类编码人员(正确性)2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓13医疗机构总成本医疗服务成本药品经营成本各科室直接成本各科室间接成本各科室总成本各科室总成本服务项目成本服务项目成本诊次成本床日成本规范化诊疗方案成本规范化诊疗方案成本其他单位服务成本病种成本病种成本病种付费的测算2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓14 单病种项目成本核算登记表单病种项目成本核算登记表医院名称： 医疗项目名称： 病历编号： 1、人力成本人员别人数月平均薪资耗用时间成本合计主治医师住院医师护理人员行政人员其他人员小 计 2、不计价药材品名单位单位成本消耗数量成本
9、合计药品成本卫材成本小 计 3、设备费用名称取得成本月折旧金额占用时间成本合计房屋折旧设备折旧维修费用小 计成本合计4、作业费用5、行政管理费用6、教学科研费用成本总计注意：注意： 会计等相关人员填写会计等相关人员填写2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓15单病种项目成本核算登记表单病种项目成本核算登记表（会计等相关人员填写）医院名称： XX医院 医疗项目名称：阑尾切除术 编号：740028 人力人力成本成本人员别人员别人数人数月平均薪资月平均薪资耗用时间耗用时间成本合计成本合计主治医师主治医师1150,00090分钟分钟947.48住院医师住院医师160,00090分钟分钟299.34
10、护理人员护理人员140,000150分钟分钟316.55行政人员行政人员125,00010分钟分钟13.19其他人员其他人员120,00020分钟分钟21.10小计小计 1,597.67不计价不计价药材药材品名品名单位单位单位成本单位成本消耗数量消耗数量成本合计成本合计药品成本药品成本卫材成本卫材成本小计小计 594.71设备费设备费用用名称名称取得成本取得成本月折旧金额月折旧金额占用时间占用时间成本合计成本合计房屋折旧房屋折旧2,100,0003,181.8290分钟分钟35.09设备折旧设备折旧88.65小计小计 104.75维修费用维修费用 30.82合计合计2,327.36作业费用作业
11、费用199.74行政管理费用行政管理费用126.39教学科研费用教学科研费用139.022022-6-22东南大学医疗保险系 张晓16病种费用确定 病种成本的科学测算 各级医疗机构病种费用上限的确定 实施中的讨价还价（博弈、基线资料） 敏感性分析总成本贴现净成本边际分析2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓17病种付费的测算DRGs管理项目管理项目限额费用（元限额费用（元/人次）人次）1.顺产15752.剖宫产27633.子宫肿瘤+子宫全切术47704.阑尾炎+阑尾切除术27935 .胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术64626胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术65637 .乳房良性肿瘤+乳
12、房病损切除术23108.卵巢良性肿物+经腹卵巢手术45299.卵巢良性肿物+腹腔镜卵巢手术537410.甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术420011.前列腺增生+前列腺手术714012.白内障+人工晶体植入术495613.腰椎增生或椎间盘突出+椎间盘切除手术682614.大、小隐静脉曲张+静脉曲张手术304515.腹股沟疝+腹股沟疝手术34652022-6-22东南大学医疗保险系 张晓18病种付费管理目标与架构病种代码确定业务及流程DRGs项目申报手续通则的制定临床路径2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓19审查制度支付原則分类架构病种付费支付系统病种付费支付系统（专业）（协商）（专业/行政
13、）2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓20DRGs项目代码的确定 顺产顺产ICD-10（诊断码）（诊断码）ICD-9-CM3（手术码）（手术码）传报代码传报代码支付费用支付费用080 系列 单胎顺产72系列、73系列BZ00011575070 系列 分娩时会阴裂伤剖宫产剖宫产ICD-10（诊断码）（诊断码）ICD-9-CM3（手术码）（手术码）传报代码传报代码支付费用支付费用74.1001 子宫下段横切口剖宫产术BZ0002276374.1002 子宫下段直切口剖宫产术74.4001宫颈剖宫产术2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓21阑尾炎阑尾切除术阑尾炎阑尾切除术ICD-10（诊
14、断码）（诊断码）ICD-9-CM3（手术码）（手术码）传报代码传报代码支付费用支付费用K35 系列 急性阑尾炎47.0001 阑尾切除术BZ00032973K36 系列 其它阑尾炎K37 系列 未特指的阑尾炎胆结石伴胆囊炎经腹胆囊切除胆结石伴胆囊炎经腹胆囊切除术术ICD-10（诊断码）（诊断码）ICD-9-CM3（手术（手术码）码）传报代码传报代码支付费支付费用用K80.0 系列 胆囊结石，伴急性胆囊炎51.2201 胆囊切除术BZ00046462K80.1 系列 胆囊结石，伴有其他胆囊炎K80.3 系列 胆囊结石，不伴有胆囊炎2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓22白内障人工晶体植入术
15、白内障人工晶体植入术ICD-10（诊断码）ICD-9-CM3（手术码）传报代码支付费用H25系列系列 老年性白内障老年性白内障13.1902 白内障囊内摘除术BZ00094956H26系列系列 其它白内障其它白内障13.1903 白内障冷凝囊内摘除术E14.303 糖尿病性白内障糖尿病性白内障13.1907 白内障摘除术E88.901 代谢性白内障代谢性白内障13.1908 白内障超声乳化术13.4101 白内障乳化吸出术13.5901 白内障囊外摘除术13.7001 人工晶体植入术13.7101 人工晶体植入术伴白内障摘除术13.7103 晶体超声乳化吸出+人工晶体植入注：注：全部使用进口晶
16、体，软性晶体比例不低于全部使用进口晶体，软性晶体比例不低于40%2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓23病种付费业务及流程入院申报材料医院需在24小时内将入院签入证和医疗证封面复印到同一张纸上，并加签上传送者名字送至经办机构。只有包含以下信息的“入院通知单”才是有效的：入院通知单包括：病人身份证号，农合卡号，传报人签名。如果情况特殊，其它科室向项目组传送文件，必须在传真件上签上传送人姓名和联系方式，联系电话，否则视为无效！ 医院必须在病人出院24小时内向合官办经办机构送达“出院小结”，出院小结必须包含：病人身份证号码、农合号、传报人签名及联系方式。出院5个工作日内传送“病案首页”和“总医
17、嘱清单”。 并发症即“同源并发症”，指并发症的发生与疾病有直接因果关系，因同源并发症所致的费用偏高，DRG项目仍然是额定支付，超出部分医院自理；合并症即“不同源并发症”，指并发症的发生与疾病无直接因果关系（例如阑尾炎合并糖尿病），因不同源并发症所致的费用偏高，高出部分先由病人自己支付，再按原合作医疗途径（如大病）报销。出院支付报销病人因存在合并症或者并发症导致费用超出DRG定额补偿费用的处理“申报表”“入院签入证”或“入院通知单”复印件“出院小结”复印件“病案首页”复印件“医嘱清单”复印件“病史”复印件2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓24程序设定农民住院治疗农民住院治疗县合作医疗办公
18、室县合作医疗办公室住住 院院 定定 点点 医医 疗疗 机机 构构报销补助只需交该病入院即享受种自付费用拨付补助资金上报审核向社会公示2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓25申报费用上限与申报个案数比率申报费用上限与申报个案数比率项目名称项目名称平均住平均住院日数院日数医院级别医院级别申报费用申报费用上限上限申报个案比率申报个案比率阑尾切除术（住院）阑尾切除术（住院）5 5天天省级医院15%15%县（市）级医院2793279310%10%乡镇医院10%10%股及腹股沟疝气手术股及腹股沟疝气手术(AGE1(AGE1，双侧，双侧) () (住院）住院）2.72.7天天 省级医院15%15%县（
19、市）级医院3465346515%15%乡镇医院5%5%乳癌全部乳房切除术乳癌全部乳房切除术（单、双侧），有合并症或（单、双侧），有合并症或并发症并发症( (住院住院) )8.08.0天天省级医院10%10%县（市）级医院2850285010%10%乡镇医院10%10%乳癌全部乳房切除术乳癌全部乳房切除术（单、双侧），无合并症或（单、双侧），无合并症或并发症并发症( (住院住院) )7.67.6天天省级医院10%10%县（市）级医院2310231010%10%乡镇医院10%10%乳癌部分乳房切除并行腋乳癌部分乳房切除并行腋窝淋巴清除术（单、双侧），窝淋巴清除术（单、双侧），无主要合并症或并发症无
20、主要合并症或并发症( (住院住院) )5.95.9天天省级医院10%10%县（市）级医院331033105%5%乡镇医院5%5%2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓26DRGs项目申报手续项目申报手续 出组告知单出组告知单 DRGsDRGs项目项目 月费用申报总表月费用申报总表 DRGsDRGs项目审核内容项目审核内容2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓27DRGs出组告知单出组告知单医院名称患者姓名身份证号农合卡号住院号入院诊断出组原因：负责人签名告知时间审核意见：审核人签名：审核时间2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓28DRGs项目项目_ 月费用申报总表月费用申报总表定
21、点医院名称医院地址申报方式DRGs病例申报件数补报件数审核通过件数申报金额补报金额总金额顺产剖宫产阑尾炎+阑尾切除术胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术胆囊结石伴胆囊炎+腹腔镜胆囊切除术甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术子宫肌瘤+子宫全切术乳房良性肿瘤+乳房病损切除术白内障+人工晶体植入术腰椎增生或椎间盘突出+椎间盘切除术大、小隐静脉曲张+静脉曲张手术腹股沟疝+腹股沟疝手术前列腺增生+前列腺手术卵巢良性肿物+经腹卵巢手术卵巢良性肿物+腹腔镜卵巢手术合 计病人负担金额（10%的DRGs定额费用）安信最终支付金额申报日期负责人签名审核日期审核人签名2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓29DRGs项目审
22、核内容项目审核内容序号审核时点收到住院申报时收到出组通知时收到住院小结时收到病案首页时出院次月前10天内每周一次巡回审核项目病例资格审查出组申请验证出院小结审核病案首页审核月度审核现场查勘1医院信息2病人姓名3病人身份证号4病人农合卡号5病人传报代码6病人住院号7病人入院日期8主诊医师资格9病人住院科室及床位10医院申报程序是否完备11申报金额是否符合规定12主诊断是否符合规定13主要处置是否符合规定14病人出院状况是否符合规定15病人必做诊疗项目是否完成2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓30按病种付费通则2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓31按病种付费通则一、当主诊断及主手术
23、一、当主诊断及主手术( (或处置或处置) )码为按病种支付所列出的码为按病种支付所列出的ICD-ICD-9-CM9-CM诊断码及手术诊断码及手术( (或处置或处置) )码时，依确定的支付费用额度或相关规码时，依确定的支付费用额度或相关规定申报费用。定申报费用。二、按病种确定的诊疗项目分为基本诊疗项目、选择性诊疗项二、按病种确定的诊疗项目分为基本诊疗项目、选择性诊疗项目两部份。基本诊疗需达所确定基本诊疗项目目两部份。基本诊疗需达所确定基本诊疗项目6565以上以上( (四舍五入四舍五入取整取整) )，选择性诊疗项目，选择性诊疗项目( (或其它诊疗项目或其它诊疗项目) )若为诊疗必须时仍应实若为诊疗
24、必须时仍应实施，如其费用已包含于定额中，则不得另行申报费用。施，如其费用已包含于定额中，则不得另行申报费用。三、个案出院时应符合按病种所确定的出院标准。三、个案出院时应符合按病种所确定的出院标准。四、申报费用时必须详填国际疾病临床修订号码，包括诊断码四、申报费用时必须详填国际疾病临床修订号码，包括诊断码及手术及手术( (或处置或处置) )码，若有其它合并症时应详填次诊断、次手术码，若有其它合并症时应详填次诊断、次手术( (或或处置处置) )码。码。五、按病种支付确定的费用中，已包含床位费、诊察费、药事五、按病种支付确定的费用中，已包含床位费、诊察费、药事服务费、药品费、各项检查及治疗处置费、注
25、射费、麻醉费、手术服务费、药品费、各项检查及治疗处置费、注射费、麻醉费、手术费、一般材料费及特殊材料费等支付标准所确定的相关费用。费、一般材料费及特殊材料费等支付标准所确定的相关费用。2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓32六、按病种支付确定的项目，若未依规定完成治疗，保险对象六、按病种支付确定的项目，若未依规定完成治疗，保险对象即因故出院者，整笔医疗费用应按实际医疗费用申报。即因故出院者，整笔医疗费用应按实际医疗费用申报。七、实际医疗费用是指按病种支付计算的费用。七、实际医疗费用是指按病种支付计算的费用。八、按病种支付的基本诊疗项目列有次数，每项目执行一次即八、按病种支付的基本诊疗项目
26、列有次数，每项目执行一次即视为完成，如医嘱项目执行未达视为完成，如医嘱项目执行未达65%65%时，以所确定的全部项目中未时，以所确定的全部项目中未执行项目执行项目其个别执行次数为核减项次。其个别执行次数为核减项次。九、按病种支付确定的基本诊疗项目中有九、按病种支付确定的基本诊疗项目中有者为必要执行项目者为必要执行项目，若未执行，整笔医疗费用不予给付。，若未执行，整笔医疗费用不予给付。十、按病种支付确定的项目中，若术前、术中或术后列有相同十、按病种支付确定的项目中，若术前、术中或术后列有相同项目时，视为一项，其执行次数为二者之合计。项目时，视为一项，其执行次数为二者之合计。十一、按病种支付列有医
27、疗费用申报上限金额和申报个案数比十一、按病种支付列有医疗费用申报上限金额和申报个案数比率，其中医疗费用申报上限金额系指各医疗院所该项手术病例中，率，其中医疗费用申报上限金额系指各医疗院所该项手术病例中，其有次诊断或次手术其有次诊断或次手术( (或处置或处置) )而导致实际医疗费用在所列之金额以而导致实际医疗费用在所列之金额以上者，需按实际医疗费用申报；申报个案数比率系指依前述规定申上者，需按实际医疗费用申报；申报个案数比率系指依前述规定申报病例案数不得超过各医疗院所当月该项手术个案数之比率。报病例案数不得超过各医疗院所当月该项手术个案数之比率。2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓33十二
28、、按病种支付所确定项目，若有公认新疗法或新手术方式，十二、按病种支付所确定项目，若有公认新疗法或新手术方式，医院应出具相关成本资料向合管办提出申请，由合管办审批同意，医院应出具相关成本资料向合管办提出申请，由合管办审批同意，并制定相应申报办法，才能实施费用申报。并制定相应申报办法，才能实施费用申报。十三、定点医院按病种付费有门诊费用发生时，在补偿时，应扣十三、定点医院按病种付费有门诊费用发生时，在补偿时，应扣除门诊发生的医药费。除门诊发生的医药费。十四、按病种确定的诊疗项目执行率为百分之百的诊疗项目十四、按病种确定的诊疗项目执行率为百分之百的诊疗项目( (如如床位费、诊察费、药事服务费等，以及
29、必要的诊疗项目床位费、诊察费、药事服务费等，以及必要的诊疗项目) )的支付有的支付有差异时，按申报上限金额补偿（医疗费用支付标准可按平均住院日差异时，按申报上限金额补偿（医疗费用支付标准可按平均住院日数计算）；必要诊疗项目次数，则根据安病种支付的诊疗项目要求数计算）；必要诊疗项目次数，则根据安病种支付的诊疗项目要求次数计算。次数计算。2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓34手术手术通则通则一、各特约医院实施手术一、各特约医院实施手术, ,可申报手术费及手术一般材料费。可申报手术费及手术一般材料费。二、各项手术费依按病种支付的标准计算。手术费包括术二、各项手术费依按病种支付的标准计算。手术
30、费包括术前皮肤备皮预备与刷手消毒等费用在内。前皮肤备皮预备与刷手消毒等费用在内。三、各手术所需的手术一般材料费均按病种支付确定费用的三、各手术所需的手术一般材料费均按病种支付确定费用的5353计算。包括：手术中使用之敷料，各类缝合线、刀片、外用消毒计算。包括：手术中使用之敷料，各类缝合线、刀片、外用消毒药剂及生理盐水、开刀巾、一般材料与器械折旧等费用在内。需用药剂及生理盐水、开刀巾、一般材料与器械折旧等费用在内。需用及特殊治疗材料者，依特殊材料相关规定申报。及特殊治疗材料者，依特殊材料相关规定申报。四、各项目确定的费用均包括表面麻醉、浸润麻醉或简单的传四、各项目确定的费用均包括表面麻醉、浸润麻
31、醉或简单的传导麻醉等费用。如使用特殊药剂或特殊治疗材料或其它麻醉时，需导麻醉等费用。如使用特殊药剂或特殊治疗材料或其它麻醉时，需另外申报。另外申报。五、同一手术野内的对称器官，除有特殊规定者外，系指两侧五、同一手术野内的对称器官，除有特殊规定者外，系指两侧之手术费用。之手术费用。2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓35六、同一手术野或同一病灶内，同时做两种以上手术时，或依六、同一手术野或同一病灶内，同时做两种以上手术时，或依病情可同时手术，而未同时施行者，依下列规定办理：病情可同时手术，而未同时施行者，依下列规定办理：( (一一) )经同一刀口施行之多项手术，第一项手术（费用较高者）按其
32、所定费经同一刀口施行之多项手术，第一项手术（费用较高者）按其所定费用申报，第二项手术（费用次高者）按其所确定费用的一半计算用申报，第二项手术（费用次高者）按其所确定费用的一半计算; ;其余不计。其其余不计。其余附带施行的手术则不另计算。余附带施行的手术则不另计算。( (二二) )经不同刀口施行同类手术或两侧性手术，其第一项或一侧手术依其所经不同刀口施行同类手术或两侧性手术，其第一项或一侧手术依其所定费用计算；第二项或另侧手术，依其所定费用的一半计算；第三项手术依其所定费用计算；第二项或另侧手术，依其所定费用的一半计算；第三项手术依其所定支付费用的五分之一计算，其余不计。定支付费用的五分之一计算
33、，其余不计。( (三三) )经不同刀口施行多项不同类手术时，第一项及第二项均依其所确定的经不同刀口施行多项不同类手术时，第一项及第二项均依其所确定的支付费用计算；第三项依其所定支付费用的三分之一计算，其余不计。支付费用计算；第三项依其所定支付费用的三分之一计算，其余不计。( (四四) )经同一刀口施行手术时，附加非治疗必须的其它手术，不另给付。经同一刀口施行手术时，附加非治疗必须的其它手术，不另给付。本条所称同一手术野或同一病灶，系指在同一手术区内，有不本条所称同一手术野或同一病灶，系指在同一手术区内，有不同器官，因同一病灶影响，须同时手术者；不同刀口，系指一病灶同器官，因同一病灶影响，须同时
34、手术者；不同刀口，系指一病灶需由不同刀口，使能将病灶清除、修复者；同类手术，系指手术项需由不同刀口，使能将病灶清除、修复者；同类手术，系指手术项目列在本支付费用标准表的手术中同项内的各手术项（如皮肤的各目列在本支付费用标准表的手术中同项内的各手术项（如皮肤的各项手术项手术62001C-62038B62001C-62038B，均依同类手术项目计费，其余类推）。，均依同类手术项目计费，其余类推）。2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓36七、凡为达手术最终目的过程中的各项切开、剥离、摘除、吻七、凡为达手术最终目的过程中的各项切开、剥离、摘除、吻合、切片、缝合、灌洗等，附带之手术及处置，虽为本标
35、准表所列合、切片、缝合、灌洗等，附带之手术及处置，虽为本标准表所列项目亦不得视为副手术另报。项目亦不得视为副手术另报。八、因第一次手术所引起并发症之手术，依其所定支付费用的八、因第一次手术所引起并发症之手术，依其所定支付费用的一半计算，并仅计算一项；但第一次手术在他院者不受限制。一半计算，并仅计算一项；但第一次手术在他院者不受限制。九、手术开始后，如因患者病况发生变化而中止者，按已实施九、手术开始后，如因患者病况发生变化而中止者，按已实施步骤最近似的手术项目申报。步骤最近似的手术项目申报。十、凡门诊可行之小手术，不得住院。十、凡门诊可行之小手术，不得住院。十一、急诊病人因紧急伤病而必需立即手术
36、者，其手术费需按十一、急诊病人因紧急伤病而必需立即手术者，其手术费需按本节所定费用数加本节所定费用数加3030，但手术一般材料费不得另按比例加算。，但手术一般材料费不得另按比例加算。十二、实施本节各项手术的病患年龄未满六个月者，所实施的十二、实施本节各项手术的病患年龄未满六个月者，所实施的诊疗项目费用，按确定费用加诊疗项目费用，按确定费用加60%60%（若同时符合紧急伤病者须立即（若同时符合紧急伤病者须立即手术者，依确定费用加计手术者，依确定费用加计90%90%）；年龄在六个月以上但未满二岁者）；年龄在六个月以上但未满二岁者，所实施的诊疗项目费用，依确定费用加，所实施的诊疗项目费用，依确定费用
37、加30%30%（若同时符合紧急伤（若同时符合紧急伤病必须立即手术者，依确定费用数加计病必须立即手术者，依确定费用数加计60%60%）；年龄在二岁至六岁）；年龄在二岁至六岁者依确定的费用加计者依确定的费用加计20%20%（若同时符合紧急伤病必须立即手术者，（若同时符合紧急伤病必须立即手术者，依确定费用加依确定费用加50%50%）；但手术一般材料费不得另按比例加算。）；但手术一般材料费不得另按比例加算。2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓37DRG付费通则的制定一、普通外科通则一、普通外科通则二、外科通则二、外科通则三、内科通则三、内科通则四、妇产科通则四、妇产科通则五、儿科通则五、儿科通则
38、六、五官科通则六、五官科通则2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓38临床路径临床路径医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人临临床床路路径径方方案案医医院院质质控控组组织织2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓39分级别病种医疗费用项目名称平均住院日数医院级别上限金额阑尾切除术（住院）5天省级医院县（市）级医院2793乡镇医院腹腔镜胆囊切除术（住院）7天省级医院县（市）级医院5465乡镇医院股及腹股沟疝气手术(AGE1，单侧)（住院）3天省级医院县（市）级医院3465乡镇医院甲状腺切除术，无主要合并症或并发症（单侧、双侧，住院）4.8天省级医院县（市）级医院4200乡镇医院202
39、2-6-22东南大学医疗保险系 张晓40分级别病种医疗费用项目名称平均住院日数医院级别上限金额股及腹股沟疝气手术(AGE1，双侧) (住院）2.7天省级医院 县（市）级医院3465乡镇医院乳癌全部乳房切除术（单、双侧），有合并症或并发症(住院)8.0天省级医院县（市）级医院2850乡镇医院乳癌全部乳房切除术（单、双侧），无合并症或并发症(住院)7.6天省级医院县（市）级医院2310乡镇医院乳癌部分乳房切除并行腋窝淋巴清除术（单、双侧），无主要合并症或并发症(住院)5.9天省级医院县（市）级医院乡镇医院2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓41实施说明2022-6-22东南大学医疗保险系 张
40、晓42DRGs必做诊疗项目必做诊疗项目 顺 产 2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓43产前产中产后.入院指征.处置.处置.诊断标准 1.检查胎先露 1.生命体征 1.病史采集 2.外阴侧切术 2.检查宫缩 2.体格检查 3.分娩及婴儿Apgar评分 3.会阴伤口护理 3.实验室检查（包括血常规、尿常规、肝肾功能血糖、凝血功能全套、RPR、HIV、心电图、胎心监护等） 4.婴儿护理 4.乳房护理.处置 5.胎盘处理 5.用药 1.本科检查 6.外阴侧切修补术 2.检查胎先露及宫口开全 7.生命体征 prn 3.护理 4.静脉补液 5.备皮 6.麻醉前评估具体内容1血常规、尿常规11接生1
41、会阴护理2凝血功能12婴儿照顾2.拆线、换药3肝肾功能血糖14胎心监护1顺产出院结果要求： A.子宫复旧良好 B. 恶露量正常 C.会阴伤口愈合良好（/甲愈合） D.生命体征稳定及自行解尿顺畅2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓44顺 产临床路径2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓45标准住院日：床位医生：患者姓名：年龄：病历号码：床位号：日期年年 月月 日日年年 月月 日日住院天数1（A.术前前一次门诊）2（B.住院日-术前及产后处理）3（C.生产日）项目医嘱与处置执行时间医嘱与处置执行时间医嘱与处置执行时间基本诊疗A1.全血检查 A2. 出凝血时间A3.尿常规 A4.胎心检测
42、B1.胎儿监视器 B2.接生B3.新生儿护理C1.生命体征检查 q1h2次治疗处置A5 检测生命体征 q4hA6.灌肠 A7.皮肤准备(剃毛)B4.生命体征监测B5.新生儿产出后，Apgar 评分B6.胎盘娩出处理 B7.会阴切开缝合B8.检查宫缩C2.检查会阴伤口药物治疗A8.林格氏 500ml A9.林格氏500ml 催产素1u缓慢静低A10.营养药B9.营养药B10.抗生素B11.利多卡因 8-10cc 局麻B12.止痛药C3.促宫缩药C4.抗生素C5.止痛药饮食A11.普食 B13.普食(避免一星期内饮用酒精类、麻油、人参)C6. 普食(避免一星期内饮用酒精类、麻油、人参)护理活动与卫
43、教A12.协助办理入院，并核对是否完整A13.戴手圈、穿着产妇衣A14.入院护理评估A15.入院待产之注意事项说明A16.产程介绍A17.告知二、三小时排空膀胱之重要性A18.生产前宣教：腹式呼吸及放松方法B14.解说分娩，宫缩及恶露变化B15.产后宣教：下床安全，子宫按摩，会阴冲洗，观察会阴情形，如肿予以冰敷(24小时内)B16.观察小便自解情形再食用B17.产台上用力技巧教导，并给予心理支持C7环境评估C8.评估并做护理计划C9.观察排尿情形6-8小时C10.子宫按摩评估恶露量、更换产垫回复示教C11.会阴护理 Bid，并教导冲洗方法C12.观察宫缩、恶露变化宣教A19.健保相关产妇须知B
44、18.健保相关产妇须知。C13.多吃蔬菜、水果，预防便秘。C14.产后运动。护理问题 活动A20.无破水者可走动，破水者必须卧床。B19.产后鼓励走动(须注意安全)C15.鼓励走动，须注意安全。特殊医嘱变异记录执行护士日日中中夜夜日日中中夜夜日日中中夜夜2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓46日期年年 月月 日日年年 月月 日日项目医嘱与处置执行时间医嘱与处置执行时间医嘱与处置执行时间住院天数4（D产后第壹天）执行时间5(E.产后第二天、出院日)执行时间基本诊疗D1. 监测生命体征 q1h2次E1.生命体征 q1h2次治疗处置D2.检查会阴伤口E2.检查会阴伤口药物治疗D3促宫缩药D4.
45、抗生素.D5.止痛药麦角新碱 E3.促宫缩药E4.抗生素.E5.止痛药E6.出院药物同上 天饮食D6.正常饮食。(避免酒精类)E7.正常饮食。(避免酒精类)护理活动与宣教D7.喂哺母乳临床技巧教导(乳房护理指导)D8.会阴护理 BidD9.观察宫缩、恶露变化D10.温水坐浴TidD11.新生儿相关知识之指导E8.会阴护理 BidE9.观察宫缩、恶露变化。E10.温水坐浴TidE11.出院用药指示。出院计划D12.奶瓶消毒、奶胀之处理及退奶宣教D13.正确姿势的维持D14.家庭计划指导D15.坐月子饮食指导D16.出院注意事项指导。例如：有腹痛、阴道出血、发烧等即刻返院E12产后42天，作产后检
46、查。E13.避孕须知。E14.新生儿预防注射教导。MBD：E15.出院前至少24小时内体温低于37.5C。E16.无合并政。E17.可自行解尿。E18.正常胃肠功能，出院前24小时内至少正常排便一次。E19.子宫收缩良好、恶露正常、会阴伤口愈合良好。护理问题活动D17. 鼓励走动。E20.鼓励走动。特殊医嘱变异记录执行护士日日中中夜夜日日中中夜夜2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓47DRGs必做诊疗项目必做诊疗项目 剖 宫 产 2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓48产前产中产后.入院指征.处置.处置.诊断标准 1.检查FHB 1.生命体征 1.病史采集 2.胎心监护 2.检查宫
47、缩 2.体格检查（包括血常规、尿常规、肝肾功能血糖、凝血功能全套、心电图、胎心监护等） 3.分娩及Apgar评分. 3.伤口护理 3.实验室检查 4.婴儿护理 4.乳房护理. 处置 5.用药 5.排便排气 1.本科检查 6.生命体征 prn 6.用药 2.检查胎先露及宫口开全 3.护理 4.静脉补液 5.备皮 6.用药具体内容 1血常规、尿常规11麻醉1换药、拆线 2凝血功能12手术2复查血常规 3肝肾功能血糖13术后复苏 4心电图1 5术前麻醉评估1（确定麻醉方式） 6.胎心监护剖宫产出院结果要求： A.伤口愈合良好（/甲愈合） B.日常生活（包括性生活） C.沐浴及个人卫生 D.乳房及伤口
48、护理 E.婴儿卫生宣教 F.婴儿喂养 婴儿沐浴及照顾 小儿科医师返诊检查2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓49剖 宫 产临床路径2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓50标准住院日：标准住院日：床位医生：床位医生：患者姓名：患者姓名：年龄：年龄：病历号码：病历号码：床位号：床位号：日期年年 月月 日日年年 月月 日日 年年 月月 日日住院天数1（A.术前前一次门诊）2（B.住院日-术前及产后处理）3（C.产后第一天）项目医嘱与处置执行时间医嘱与处置执行时间医嘱与处置执行时间基本诊疗A1.全血检查 A2.出凝血时间 A3.Na、K、Cl A4.尿常规 A5.血糖 A6.谷丙转氨酶 A
49、7.NST (30分)B1.麻醉 B2.C/SB3.新生儿护理 B4.麻醉后护理C1.检查伤口、换药治疗处置A8.生命体征 qidA9.通知麻醉科 A10心电图A11.备血 2UA12.胎心监测 Q8h A13.测量身高、体重B5.产后 30、60生命体征监测B6.胎儿产出后，Apgar评分.B7.胎盘娩出处理 B8.检查宫缩C2.生命体征 q1h2次药物治疗术前：B9.抗生素 B10.营养药术中：B11.促宫缩药 B12.平衡液术后：B13.促宫缩药 B14.5%GS 1000ml qd 静滴B15.抗生素B16.止痛药 B17.止血药C3.5%GS 1000ml qd 静滴C4.促宫缩药C
50、5.抗生素C6.止痛药 饮食A14.告知术前禁食6-8小时B18.若无呕吐即可采清淡饮食C7. 普食(避免一星期内饮用酒精类、麻油、人参)2022-6-22东南大学医疗保险系 张晓51项目医嘱与处置执行时间医嘱与处置执行时间医嘱与处置执行时间护 理 活 动 与 宣 教A15.手术当天至病房报到A16.检查是否填妥麻醉及手术同意书A17.戴手圈、换穿手术衣裤A18.去除活动假牙、身上饰物、发夹、眼镜(隐形眼镜)、化妆、指甲油.A19.给予患者心理支持A20.送入手术室前测量一次生命体征A21.追踪检查(验)A22.教导患者家属办理入院手续入院护理评估A23.环境介绍A24.手术前胎心监测一次A2
