1、换药与无菌操作换药与无菌操作复旦大学附属上海市第五人民医院前 言 伤口换药又称：更换敷料或更换绷带，是临床外科日常工作的基本操作技术之一。在外科治疗的工作中很重要。因此，必须掌握换药的基本知识，基本技术。要不怕脏、臭、累，仔细观察伤口愈合过程的变化情况。按照伤口的愈合规律进行必要的处理，争取伤口的尽快愈合。一 伤口换药的目的1 观察创口情况，给予及时的处理，缩短创口愈合期。2 清理伤口，保持引流通畅，除去异物，死腔，坏死组织和脓液，减少有利于细菌繁殖的因素，消除分泌物的刺激。促使肉芽组织健康的生长，以利愈合。3 包扎，固定患部，使之充分休息，减轻病人的痛苦。4 保护伤口不再受伤，并防止病菌入侵
2、 二 伤口换药的适应症1 一切外伤都要及时的清洁伤口，并妥善包扎。需要手术的伤口，要清洁伤周，备皮及创面。2 敷料的松脱，伤口暴露，伤口被分泌物浸透或被便溺污染；胃瘘，肠瘘等排出物滞留均应及时的更换敷料。3 患肢的肿胀，受压，出血或不明原因的持续疼痛，发烧全身情况的恶化，皆需要及时检查伤口。4 放置伤口的引流物需要松动或去除，缝合伤口需要拆线。5 需要检查和了解伤口的愈合情况，以确定进一步的治疗措施。三 换药的基本原则1 严格的无菌观念。2 避免伤口滥用药物。3 合理的掌握换药次数，密切观察伤口生长情况。4 注意保护性的医疗制度 四正确的使用换药的无菌器械和敷料1 无菌容器1.1 无菌的塘瓷容
3、器。1.2 无菌玻璃瓶。1.3 无菌大贮槽。1.4 无菌塘瓷大方盒子。1.5 培养皿三个放置消毒液。1.6 无菌持物钳，放入广口大瓶中 容器的消毒方法 以上容器均经灭菌后予以密盖，至少每周灭菌一次。使用时尽量避免这些容器内部受到污染。因此开启时间愈短愈好。启盖时，手指不可触及容器口边缘和其内面。盖应该仰置，严禁用手或其它未灭菌的器械伸入无菌容器内取物，而须用无菌钳钳取。倒无菌液时，应先倒去少许冲洗瓶口，再由原处倒出使用。四 正确的使用换药的无菌器械和敷料2 无菌包 无菌包是用布类包裹所需的物品，敷料和手术器械等。经高压灭菌后备用，应放置清洁、干燥处。打开包布取物时，注意事项同上述。但取完毕后，
4、须保持其原无菌状态，按原状放好，以备再取用。要注明第一次打开使用的时间，超过24小时需重新灭菌。无菌包一般每周消毒一次。四 正确的使用换药的无菌器械和敷料3无菌换药器械与敷料首先在贮槽内取出无菌换药碗（盘），两把镊子（有菌和无菌）然后夹取所需敷料。酒精棉球及盐水棉球各放一侧待用，已经取出的物品及敷料，不得再入原无菌容器（取物时注意顺序）。四 正确的使用换药的无菌器械和敷料4.1 外科常用的消毒药 药药 品品 浓浓 度度 用用 途途 附附 注注 硫柳汞 0.1% 皮肤消毒作用持久可靠 红汞酊 2% 多用于会阴部皮肤消毒 忌与碘同用 红汞液 2% 粘膜消毒 大量汞可吸收中毒 酒精 7075% 皮肤
5、消毒 50%酒精促血运 浸泡器械消毒 防褥疮;30%酒精擦浴 碘酊 2.55% 皮肤消毒 忌用于阴囊、粘膜、 小儿1.52%为宜 新生儿皮肤 洗必泰 1：10001：5000 皮肤消毒， 毒性小，刺激性小， 器械消毒泡手 作用强 新洁尔灭 0.1% 器械消毒，泡手 刺激性小，可冲洗 深部伤口，粘膜、 四 正确的使用换药的无菌器械和敷料4.2外科常用的消毒药 药药 品品 浓浓 度度 用用 途途 附附 注注 石炭酸 95% 烧灼用 涂用后以酒精、盐水拭去 福尔马林 10% 器械消毒， 产气过速，引起栓塞， 固定标本 扩大感染 过氧化氢 3% 洗伤口，防厌氧菌感染 不耐久存，易分解失效 优锁液 0.
6、27% 洗伤口，去脓，除臭 多用于产气性坏疽及 化脓腐烂伤口 高锰酸钾液 1：10005000 伤口消毒，杀菌，除臭 硝酸银 12% 腐蚀肉芽 涂用后以盐水拭去 龙胆紫 12% 伤口消毒 刺激性小，口疮及湿疹 着色，不易观察 氧化锌软膏 1015% 保护皮肤 具有收创、防腐、干燥 生理盐水 0.9% 冲洗伤口 高渗盐水 210% 多用于水肿肉芽创面五换药的基本技术1 缝合伤口的换药 1.1 换药的目的： 检查伤口和周围有无炎症，皮下有无积液和积血；取出引流物；拆除皮肤缝线等。 1.2 用物准备 弯盘1个，尖头剪刀1把，有、无齿镊各1把，3%碘酒及75%酒精棉球少许，纱布按需要量准备，胶带一小卷
7、。 五 换药的基本技术 1 缝合伤口的换药 1.3 换药与拆线时间 1.3.1 无特殊情况，无菌缝合的切口，一般在拆线前不换药。可能污染的缝合伤口，应提前换药，以便及时观察伤口。伤口置有引流物时，应及时更换敷料，引流物一般在2448小时内取出，但取出时间，尚须参考引流量的多少而定。 1.3.2患者高热、伤口疼痛，检查伤口有感染情况应提早拆线。按感染伤口处理。如有患者低热、伤口无明显疼痛，检查伤口，在深层有波动感应用粗针头抽吸，有脓液或积血应拆线引流。缝线处针眼反应或针眼脓疮，往往是由于手术创伤，组织的生理反应，可清除分泌物，消毒包扎或拆除缝线，以酒精纱布敷盖，包扎。五换药的基本技术 1 缝合伤
8、口的换药 1.3.3 拆线时间要根据切口部位，局部血液供应，病人的营养状况，代谢状况来决定。一般头、面、颈部在45天拆线；下腹部、会阴部67天拆线；胸部、上腹部、臀部79天拆线；四肢1012天；近关节处更需延长时间；减张缝线14天；较大伤口，张力大者可先间断拆线，必要时尚须胶布牵引（蝶形胶布）固定。下列患者须考虑延迟拆线日期： A 贫血及全身营养不良者。 B 严重失水或水电解质平衡失调尚未纠正者。 C 老年患者及婴幼儿。 D 腹部创口，患者呼吸道感染及咳嗽者，前列腺增 大，长期便秘者。五 换药的基本技术2 感染伤口换药 2.1 换药的目的： 主要是检查伤口感染是否控制，脓液性质（浓度、颜色、气
9、味）及量。引流是否通畅，肉芽组织是否健康，是否妨碍正常愈合的因素存在。必要时，可取分泌物作细菌培养及药物敏感试验，以便选用有效的抗菌药物控制感染，为伤口愈合创造条件。五 换药的基本技术2 感染伤口换药 2.2 换药技术 2.2.1 了解局部情况：如伤口的性质、大小、肉芽情况、内分泌物多少、有无引流以及应用的敷料、药品等。 2.2.2 用物准备： 无菌换药碗1个，有、无齿镊各1把，酒精及生理盐水棉球分开放置，纱布、引流物、剪刀、较深伤口备探针1支，必须的外用药，伤口内用药等，以及绷带、胶布等。另备一个弯盘放病人污染敷料及清洗伤口后用过的污染物。 2.2.3 换药体位： 2.2.4撕开胶布应由外向
10、里，胶布粘着毛发时，应将粘着毛发剪去，或用松节油、汽油浸润后揭掉，不可乱拉硬扯。五 换药的基本技术2 感染伤口换药 2.2.5 伤口的外层敷料可用手取下，靠近伤口的纱布及引流物，须用消毒镊子取下。如果敷料与创面粘着时，以生理盐水或1/1000过锰酸钾溶液浸透后再取，以减轻病人的疼痛。创面的损伤及出血，决不可硬揭。取下的污染敷料放予弯盘内，或污物桶内，不可随便乱扔。 2.2.6无菌镊两手各持一把。左手有齿镊从无菌弯盘中取物传递给右手，右手持无菌镊来作清洁伤口用。使用时勿使两把镊尖相碰。五 换药的基本技术2 感染伤口换药 2.2.7 用酒精棉球内创缘向外周呈离心性消毒。对于污染严重的伤口，如肛瘘等
11、也可由外缘向内呈向心性消毒，最后达肛门；对于粘膜、会阴部、颜面部或小儿皮肤，以及皮肤的破损处，勿以刺激性强的消毒液擦拭，而用一些刺激小的消毒液，如稀碘伏、新洁尔灭冲洗；伤周如有胶布痕迹或油脂等，宜先用松节油、乙醚或汽油等擦去；高位肠瘘、胰瘘、胆瘘和分泌物很多的伤口，伤周的皮肤往往被子腐蚀、糜烂或发生皮炎，应涂抹10%氧化锌软膏等防治。 2.2.8 清洁伤口，用等渗盐水绞干的棉球轻轻沾净伤口里的分泌物。较深的伤口每次用一个棉球去沾脓液。谨防棉球遗留在伤口内，导致伤口的不愈合。尽量清除伤口内的坏死组织和异物。根据伤口情况选择用药（后述）、敷料、胶布、绷带等。六 换药的注意事项 1 严格执行无菌操作
12、规则，防止交叉感染。 1.1 换药者应戴好帽子、口罩、洗净双手。 1.2 换药时，不应在病房内扫地，整理床铺，以免尘土飞扬，污染伤口。换药时，持物钳不可跨越无菌区。如病人情况许可，又有条件，均应在换药室内进行换药。 1.3 病房内换药要有一定的秩序，先换缝合的伤口，再换感染较轻的伤口，后换较重的伤口；对于重度传染性的伤口，如破伤风、气性坏疽、炭疽、绿脓杆菌的感染要隔离治疗，否则应最后换药。污染的敷料应焚烧，用过的器械要严格灭菌。 1.4 换药者当日有无菌手术时，术前不应经有严重感染的伤口换药，应另行安排。六 换药的注意事项 1.5 凡需接触伤口的物品都要灭菌，每次换药完毕，须将一切用具洗净放回
13、指定的位置。换下的污染敷料应放入污桶内，不得随意乱丢。认真洗净双手方可给另一个病人换药。无论在门诊或病房为有重度传染性的伤口换药，都应严格遵守隔离技术。换下的敷料要焚烧，用过的器械要用2%来苏溶液浸泡1小时后再清洁灭菌；换药后应刷手23分钟，再用1/1000洁尔灭或75%酒精浸泡消毒。六 换药的注意事项 2 换药前病人的准备 2.1 了解病人的心情，向病人讲清换药的目的及意义。消除病人的错误认识及恐惧心理。 2.2 态度要和蔼，体位要适当，天冷要保温。注意病人的私密性。 2.3 对于体质虚弱、怕痛及创面较大的创面；最好躺下换药。换药前予以镇静止痛剂，以防发生晕厥和意外。 2.4 在烧伤植皮后换
14、药，以及年龄较小，而不合作的小孩换药，更换敷料前可考虑应用麻醉剂。漫谈可分散注意力。六 换药的注意事项 3 换药操作应稳、准、轻，禁止猛擦、猛塞。尤其是在重要的神经血管，脏器部位和头面部伤口换药，要注意避免造成大出血、神经瘫痪、炎症扩散等恶果。六 换药的注意事项 4正确的认识和处理伤口的分泌物 由伤口渗出的分泌物常见者为：血液、浆液、脓液和有腔脏器的内容物。 4.1 血液：来源于损伤的血管。一般为渗血，加压包扎或局部使用止血剂（肾上腺素、明胶海绵），即可止血。如流血不止，应寻找出血点，结扎血管。 4.2 浆液：是毛细血管和淋巴管渗出的，为淡黄色清晰液体。对伤口有一定的保护作用，换药时勿擦净。六
15、 换药的注意事项4.3 脓液：是由破碎的白细胞和被酵素溶解的坏死组织等所组成。脓性分泌物的多少与细菌种类，感染程度，机体抵抗力强弱等有关。 4.3.1脓液的性质、颜色、气味、稠淡随细菌种类而异。 A 葡萄球菌感染后伤口脓液稠厚，黄色无臭。 B 链球菌感染后脓液呈淡红色，量多比较稀薄。 C 厌氧性链球菌的脓液多有恶臭而产气。常见与其他致病菌混合感染。如阑尾周围脓肿，肛周脓肿、肺脓疡等。 D 肺炎球菌的脓液稠厚，呈乳样或粘液状，其中有大量的纤维凝块。 E 大肠杆菌的脓液稠厚，有粪臭。 F绿脓杆菌脓液呈淡绿色，有特殊的甜腥臭。六 换药的注意事项 G 变形杆菌的脓液有特异的恶臭。 H 结核杆菌脓液为淡
16、黄色，内有干酪样物，象鸡蛋花。 I 气性坏疽的伤口常有气泡逸出，并有稀薄、腐败恶臭的浆液样血性能脓液流出。 J 阿米巴肝脓肿抽出脓液大多呈棕褐色（巧克力色）。 K 放线球菌感染，其脓液内有硫黄样的颗粒。 L 淋球菌感染，稠厚如奶油。 由此可见，一般根据脓液的性质，可以初步明确是那由此可见，一般根据脓液的性质，可以初步明确是那一种病菌感染。这对临床的伤口处理有一定的积极意义。一种病菌感染。这对临床的伤口处理有一定的积极意义。作脓液涂片、细菌培养作脓液涂片、细菌培养+药敏，结合起来对指导治疗更是药敏，结合起来对指导治疗更是有意义。有意义。六 换药的注意事项 4.3.2 处理 A 按照病灶情况，结合
17、全身治疗（支持、抗菌素运用）的同时，局部适当选择用药是重要的。 B 一般化脓菌感染的伤口，用0.2o/oo的呋喃西林，0.10.2%雷佛奴尔，中药大黄液等洗涤。 C 厌氧菌感染的伤口，用2.5%3.5%的H2O2洗涤，或用0.2 o/oo的高锰酸钾溶液洗涤或持续点滴，改变伤口的厌氧环境。 D 绿脓杆菌感染伤口：常用0.10.5%的多粘菌素，0.21%的庆大霉素，0.1%硫柳汞，12%苯氧乙醇，0.53%醋酸。24%硼酸溶液洗敷，10%的水合氯醛湿敷。但大黄使用时应注意药物自创面吸收中毒。 E大肠杆菌感染的伤口：用25%的优锁溶液，达金氏液（次氯酸钠的水溶液）湿敷。六 换药的注意事项 4.4 有
18、腔脏器内容物 由于手术、外伤、先天性发育异常，使某些空腔脏器的内容物自伤口排出。 4.4.1 胆瘘：伤口排出胆汁，呈黄色，化验胆红质实验阳性。 4.4.2 胰痰：无色，清晰液体，化验分泌物，为胰淀粉酶含量很高。 4.4.3 胃肠瘘：排出物含食物残渣。 4.4.4 尿瘘：排出物有尿臭，化验为尿。 4.4.5 甲状舌管瘘、腮裂瘘：排出物与咽喉部分泌物相似。 由于上消化道分泌液含有消化酶，尿液中含有多种化学由于上消化道分泌液含有消化酶，尿液中含有多种化学成分，一旦经伤口排出，对伤周的皮肤腐蚀、刺激性强，成分，一旦经伤口排出，对伤周的皮肤腐蚀、刺激性强，往往造成伤周的皮肤溃烂为其特点。往往造成伤周的皮
19、肤溃烂为其特点。六 换药的注意事项 5 浅平伤口 这类伤口大多已有肉芽创面，等待上皮生长覆盖痊愈。换药的次数不可太多。以减少对新生上皮的损伤。要注意观察创面肉芽生长的情况，以便作出必要的处理。 创面的肉芽组织可分： 5.1 新鲜肉芽：为鲜红，硬实呈微粒状，均匀，易出血的组织。分泌物少，类似浆液。 5.2 健康的肉芽组织：呈红色，组织坚韧致密，生长平衡，无明显颗粒，不易出血。 以上这两种肉芽组织都是感染伤口正常愈合的标志。以上这两种肉芽组织都是感染伤口正常愈合的标志。处理时，前者用凡士林纱布中药生肌散等。后者则用生处理时，前者用凡士林纱布中药生肌散等。后者则用生理盐水纱布与凡士林纱布交替换敷。防
20、止肉芽生长过速。理盐水纱布与凡士林纱布交替换敷。防止肉芽生长过速。两者均应减少换药次数。每周两者均应减少换药次数。每周12次可，并禁用各种杀次可，并禁用各种杀菌剂，伤面过大，可进行植皮术。菌剂，伤面过大，可进行植皮术。六 换药的注意事项 5.3 水肿型肉芽组织：色淡白或淡红，表面光滑，水肿脆弱，高出皮面，触之浮动，分泌物多。 5.3.1 原因 A 创面过大，皮缘内翻，频繁换药，由于过度刺激，使肉芽过度增生，高出皮面，上皮生长相对过缓，或生长受阻难以覆盖。 B 创面较深，创面积液引流不畅。 C 创内异物、坏死组织，纱布棉球及橡皮片等。 D 局部感染或血运不良。 E 全身营养善不良。六 换药的注意
21、事项 5.3.2 处理 A 对因治疗：扩创引流，取出异物，减少换药次数，改善局部血运。 B 刮去或剪除高出皮面的肉芽，渗血时可用干棉球片刻压迫即可，或用高渗盐水（310%），硫酸镁（2025%），虎杖液等湿敷。直至水肿消退。 C 较小创面，可用石炭酸，硝酸银，硫酸钠棒等磨蚀，后用生理盐水洗净，然后加压包扎。禁用油纱布覆盖，或涂擦甚厚膏，以防碍引流不畅刺激肉芽的产生。六 换药的注意事项 5.4 弛缓性肉芽：暗红色，表面常覆盖一层猪脂样分泌物，创缘呈斜坡形。 5.5 溃疡性肉芽：呈紫黑色坏死，表面粗糙不平，创底有较硬的疤痕，创缘呈堤状隆起，创周皮肤有明显的色素沉着。脓液多臭，如褥疮。 这两种肉芽为
22、不健康肉芽组织。常见原因为伤口处理这两种肉芽为不健康肉芽组织。常见原因为伤口处理不当，局部血运不良。在治疗方面应改进不治疗方法。防不当，局部血运不良。在治疗方面应改进不治疗方法。防止局部受压，促进血液循环，如抬高患肢，保温，理疗。止局部受压，促进血液循环，如抬高患肢，保温，理疗。除用鱼肝油软膏，东方除用鱼肝油软膏，东方1号或鱼石脂软膏外敷，或用碘仿号或鱼石脂软膏外敷，或用碘仿纱布外敷，以刺激肉芽生长。同时要改善全身营养状况。纱布外敷，以刺激肉芽生长。同时要改善全身营养状况。必要时彻底切除溃疡植皮，游离移植。此外，创面较大，必要时彻底切除溃疡植皮，游离移植。此外，创面较大，直径大于直径大于5cm
23、以上，估计愈合困难，应考虑植皮。但对于以上，估计愈合困难，应考虑植皮。但对于下肢静脉曲张引起的下肢营养不良性溃疡，应行大隐静脉下肢静脉曲张引起的下肢营养不良性溃疡，应行大隐静脉高位结扎术及剥脱术。改善局部组织淤血缺氧情况。辅以高位结扎术及剥脱术。改善局部组织淤血缺氧情况。辅以换药，溃疡才可能愈合换药，溃疡才可能愈合。六 换药的注意事项 6 深部伤口 必须保持引流通畅。 6.1 只有引流通畅，创腔无积液，伤口的急性炎症才能被控制。新生的肉芽组织才可以从创底和四周向上向内生长，而使伤口愈合。 为此，可用引流管、导尿管向深部注入药液冲洗创腔，然后放置引流物。放置引流物时必须了解创腔大小，部位及创道的
24、方向、深度、顺其通道自然放置，并一直到底。不可勉强塞入，更不该应塞入过紧而影响引流。过松易肉芽水肿。根据脓液引流量和作超声波，提示脓腔大小，以及创腔内肉芽情况，逐渐减少或缩短引流物，或拔除，以及小换大等。 总之保持创口呈底小口大的圆锥形，让脓腔由底向上愈合。六 换药的注意事项 6.2 放入与取出的引流物种类和数量必须记录，引流物露出皮肤表面，要妥善固定，以防脱出或滑入创腔内。 6.3脓腔引流手术后，第一次换药时间，如无特殊原因，一般在术后4872小时进行，以减少出血及疼痛。如渗出液过多，可更换外层敷料。此后换药次数按脓液多少而定。一般每日一次，脓液减少后可隔日一次或长些。六 换药的注意事项 6
25、.4 烟卷或纱布引流物主要是靠纱布的虹吸作用达到引流目的，时间过长（48小时以后），引流物周围往往被纤维素性凝块包绕，粘连，易失去功能，甚至堵塞伤口，妨碍引流。所以在第一次换药时应将引流物相对松动，一周必须取出。如脓腔大，腔液多用引流管引流。必要时，每天用抗菌素的等渗盐水溶液经引流管冲洗脓腔。即可治疗又可预防引流管堵塞。 6.5 如创腔口小底大，脓液引流不畅，造成局部炎症不消退，发烧、疼痛，可先扩大外口，如无效，应扩创引流。六 换药的注意事项 7 骨裸露创面 7.1 多见于创伤、烧伤感染伤口。如果裸露骨较多又缺乏骨膜，创面肉芽难以愈合。如头部烧伤，颅骨大片裸露，可在骨髁上钻孔或凿创多处，使之由
26、松质量内或骨髓腔向外生肉芽融合成片, 淤血疗法。然后考虑植皮，消灭创面。 7.2 局部皮瓣转位或游离移植等方法。六 换药的注意事项 8 创口包扎 8.1 敷料必须适宜，固定可靠并注意。 8.2 四肢创口应先以胶布固定，然后以绷带包扎，防滑脱。 8.3 肢体胶布固定，只能粘贴周圈的1/22/3，或采用螺旋粘贴法，以防淋巴、静脉回流受阻。松紧适宜。 8.4 所用敷料量见伤口分泌物多少而定。分泌物多加用棉垫。 8.5 合并有骨折的病人，要注意石膏外固定，并防止压溃形成。六 换药的注意事项 9 对于经久不愈的伤口，应进一步追究原因，要详细检查局部及全身情况，并进行必要的化验、病检及X线检查。了解有无特殊感染（TB、放线菌等），骨髓炎，死骨异物，血液内分泌疾病（白血症、再障），营养代谢性疾病（糖尿病等），转移性肿瘤，溃疡恶变等。如伤口已形成瘘道，要进行窦道造影以帮助确定是否与有腔内脏、关节相通，或有引流不畅死腔，对因治疗。谢谢 谢谢
