1、机械通气机械通气 基础版基础版皖南康复医院芜湖市五院 重症医学科 芮祖琴题 纲术后、ARDS、COPD02常见报警原因分析及处理03绍医院内布局之我见01如何选择模式01题 纲信息化处理护理敏感指标02所见及思考03绍医院内布局之我见01如何选择模式011.如何选择模式l辅助/控制通气（A/CMV）l同步间歇指令通气（SIMV）l压力支持通气（PSV）l双相气道正压通气（BIPAP）A/C 47%SIMV+PSV 25%PSV 15%SIMV 6% other 7%Am J Respir Crit Care Med.20001.机械通气的模式反映呼吸机通气过程中气流发生的特点反映呼吸机通气过程
2、中气流发生的特点 吸气触发（吸气触发（triggertrigger） 吸气控制阶段（吸气控制阶段（controlcontrol） 呼气切换（呼气切换（cyclecycle） 呼气阶段（呼气阶段（expirationexpiration）反映不同呼吸方式间的关系反映不同呼吸方式间的关系 指令通气（指令通气（mandatorymandatory） 辅助通气（辅助通气（assistassist） 支持通气（支持通气（supportsupport）吸气触发吸气触发吸气控制阶段吸气控制阶段呼气切换呼气切换呼气阶段呼气阶段呼吸周期呼吸周期2006：IBW（8-12ml）2012：IBW（6-8ml）1.压
3、控OR容控通气以压力为目标PFlowV1.压力控制通气以容量为目标PVFlow1.容量控制题 纲普通术后、ARDS、COPD02所见及思考03绍医院内布局之我见01会议主要内容01目的心肺功能支持镇静肌松保驾护航2.普通术后首选A/C吸气触发吸气触发吸气控制阶段吸气控制阶段呼气切换呼气切换呼气阶段呼气阶段呼吸周期呼吸周期2.初始模式参数选择Trigger 1-3L/min 1-3cmH2O自主Time（RR) 10-12次/分机控当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气2.参数设置PS20cmH2OTi（0.8-1.2s）PEEP 初始初始 3-5cmH
4、2O视患者氧合状况适当增减视患者氧合状况适当增减2.参数设置2.吸气触发的设置2.吸气触发的设置n压力触发压力触发p 0.53 cmH0.53 cmH2 2OOn流量触发流量触发p 0.55 L/min0.55 L/min吸气触发过程吸气触发过程2.流量触发机置基础气流基础气流（base flow）10L/min流量触发灵敏度流量触发灵敏度 2 2 L/min8 L/min2 L/min2.流量触发机置PT：压力触发：压力触发FT：流量触发：流量触发Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:135143触发触发延迟时间延迟时间触发功触发功2.流量与压力触发的比较
5、流量触发流量触发压力触发压力触发2.流量与压力触发的比较n流量触发流量触发p改善吸气触发灵敏度改善吸气触发灵敏度p降低吸气触发功耗降低吸气触发功耗2.压力与流量触发的共同缺点n均不能克服内源性均不能克服内源性PEEPPEEP对触发的影响对触发的影响肺泡内压力肺泡内压力 触发阈值触发阈值2.神经电活动触发（neural trigger）n克服内源性克服内源性PEEPPEEP对触发的影响对触发的影响n见于见于NAVANAVA模式模式n改善人机协调改善人机协调n设置参数：设置参数：p膈肌电位：膈肌电位：0.51.5 uv0.51.5 uvMuscle longitudinalMuscle circu
6、laireDiaphragmePartie costalePartie cruraleSphincter infrieurde lsophageExterneInterneEstomacLigament phrno-sophagienJonctionFibres de soutien2.神经电活动触发（neural trigger）2.吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置2.吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置n吸气时间包括吸气时间包括p送气时间送气时间p吸气暂停时间吸气暂停时间n一般设置一般设置pTi 0.81.2 Ti 0.81.2 秒秒pI I：E 1E 1： 3 13 1：1.
7、51.5p呼吸机无法完全控制患者的呼气时间呼吸机无法完全控制患者的呼气时间TiTE 例：在例：在A/CA/C模式下模式下n设置设置RR 20次次/分，分，I:E=1：1pTi=1.5 Ti=1.5 秒秒n现患者呼吸频率增加至现患者呼吸频率增加至30次次/分分p此时呼吸机送气时间是？此时呼吸机送气时间是？n 1.5秒秒p此时实际吸呼比是？此时实际吸呼比是？ n 3:12.吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）的设置n主要作用主要作用p延长吸气时间，增加平均气道压延长吸气时间，增加平均气道压n改善氧合改善氧合n实施反比通气实施反比通气n监测平台压监测平台压p缩短吸气时间，延长呼气时间缩短吸气时间，延长
8、呼气时间n减轻气体陷闭减轻气体陷闭2.吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）n只见于容量型通气模式只见于容量型通气模式n流速波形种类：流速波形种类：方波方波递增波递增波递减波递减波正弦波正弦波2.波速波形的设置Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on Breathing Mechanics in COPD PatientsYang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104（方波）（方波）（正弦波）（正弦波）（递减波）（递减波）（峰压）（峰压）（死腔通气）（死腔通气）2.波速波形的设置Effects
9、of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on WOB, Respiratory Metabolism, and Symptom Score in COPD PatientsYang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104（方波）（方波）（正弦波）（正弦波）（递减波）（递减波）（呼吸功）（呼吸功）（症状评分）（症状评分）2.波速波形的设置n气道峰压低气道峰压低n改善人机协调性改善人机协调性n降低呼吸功耗降低呼吸功耗n促进气体分布、减少死腔促进气体分布、减少死腔p 延长吸气时间延长吸气时间2.递减波的优势题 纲普通术
10、后、ARDS、COPD02所见及思考03绍医院内布局之我见01会议主要内容012.ARDS肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.n 呼吸机相关性肺损伤（VALI）（肺容积伤）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（肺生物伤）（氧中毒）（氧中毒）（气压伤）（气压伤）332.ARDS肺顺应性: 压力-容量曲线02040602040-600.20.40.6PawcmH2OVTL.I.PU.I.PUse P-V c
11、urve as a guide to set the appropriate level of PEEPPEEP=L.I.P+2cmH2O2.ARDS2.ARDS低位拐点高位拐点2.ARDS2.ARDS题 纲普通术后、ARDS、COPD02所见及思考03绍医院内布局之我见01会议主要内容012.COPD气道陷闭的肺组织，如COPD 改善吸气触发做功2.PEEP的作用PEEP= 2 cmH2OPEEP = 7 cmH2O2.PEEP对COPD患者触发的影响*2.PEEPe对PEEPi的影响内源性PEEP=15 cmH2OPEEP=内源性PEEP*80%2.PEEPe对PEEPi的影响题 纲信息化
12、处理护理敏感指标02常见报警原因分析及处理03绍医院内布局之我见01会议主要内容01呼吸机相关原因 模式、参数的设置 报警线的设置 呼吸机故障管路相关原因 气管插管/气切套管堵塞、扭曲、贴壁 管路堵塞、断开患者相关原因 烦躁、咳嗽 病情突然变化3.报警的常见原因识别报警信息及级别分析可能原因给予相应处理操作者因素操作者因素患者因素患者因素呼吸回路及人工气道相关因素呼吸回路及人工气道相关因素呼吸机因素呼吸机因素切忌随手消除报警切忌随手消除报警3.处理步骤务必保证患者基本的通气和氧合 简易呼吸器 纯氧吸入尽量避免呼吸机相关并发症的发生 呼吸机相关肺损伤 循环抑制3.呼吸机报警处理的基本原则上上 限
13、限下下 限限压力压力3040 cmH2OPEEP-23 cmH2O容量容量V实测实测+200300 mlV实测-200300 ml呼吸频率呼吸频率35次次/分分68次/分分钟通气量分钟通气量MV实测实测+24 L/minMV实测实测-24 L/min窒息通气报警窒息通气报警2030 s3.呼吸机报警上下限的设置！运动方程：运动方程：P= RFlow+ Vt/Cresp+PEEPiP3.高压报警P1= 流速 x 阻力P2=潮气量/顺应性P3=PEEPPawP总 = 气道阻力气体流速 + 潮气量/顺应性 + PEEPtot克服气道阻力克服弹性阻力PEEPe + PEEPi呼吸力学监测：运动方程（e
14、quation of motion）3.运动方程PIP= Flow x Resistance + Volume/compliance + PEEP顺应性气道和气管内导管阻力潮气量PEEP吸气流速Ppeakn 气道峰压（PIP）的影响因素3.气道峰压影响因素气道阻力气道阻力（Resistance）：人体气道：人体气道+ +人工气道人工气道RawRaw8l/(8l/(r r4 4) )正常值正常值6-86-8cmHcmH2 2O/L/SO/L/Sn 呼吸系统的阻力3.呼吸系统的阻力n 气道阻力的计算n R=P / Flow=(Ppeak-Pplat)/Flown Ppeakn Pplat3.气道阻
15、力的计算3.气道阻力的计算n 例：气道阻力的计算Raw=（Ppeak-Pplat）/Flow =（41-24）60 / 25 = 41 （cmH2O/L/S）n 呼吸系统的阻力呼吸系统的阻力 顺应性（compliance）:单位压力引起的容积变化CV/P具有容积依赖性正常值60-80ml/cmH2O3.呼吸系统的阻力顺应性的计算n 静态顺应性： 无气流存在 C静态= VT /（Pplat-PEEP）n 动态顺应性： 有气流存在 C动态=VT/（PpeakPEEP）压力压力时间时间峰峰 压压（Ppeak）平台压平台压(Pplat)PEEP3.顺应性的计算C=V/P =VT/(Pplat-PEEP
16、) =350/（24-0） =22（ml/cmH2O）3.压力-容量曲线3.压力-容量曲线n 正确的计算方法C=V/P =VT/(Pplat-PEEP-PEEPi) =350/（24-0-15） =39（ml/cmH2O）n 监测气道阻力和肺顺应性的临床意义n气道阻力增加与人工气道有关管腔狭小，扭曲，痰痂形成与气道有关气道痉挛，分泌物增加弹性阻力增加（顺应性降低）肺水肿，实变，纤维化，肺不张气胸、胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖、腹胀动态肺充气AECOPDARDS3.临床意义高压报警的常见原因是什么？患者因素 气道阻力增加 气道痉挛、分泌物的潴留等 呼吸系统顺应性的降低 肺水肿、气胸、肺过度
17、充气等 咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调3.高压报警原因人工气道因素 痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端呼吸机管路 扭曲、打折、受压 冷凝水的积聚3.高压报警操作者因素主要涉及机械通气参数的设置和调节 潮气量 压力 流速 导致人机对抗的其他参数3.高压报警处理流程是否紧急/危及生命?断开简易呼吸器YESNO处理流程患者是否改善?患者管路YESNO人工气道呼吸机监护仪循环/氧合气压伤气道阻塞气道痉挛肺栓塞痰栓插管脱出插管移位气囊破裂积水打折漏气断开设置错误电子故障机械故障3.处理流程保护性措施呼吸力学监测管路吸痰管查体主诉气道呼吸机患者调整模式参数检测机器同步性阻力顺应性患
18、者气道肺外肺内人工气道辅助检查气管镜呼吸机管路胸片ECG血处理流程3.处理流程3.撤机3.撤机 PSV CPAP T管3.SBTPEEP5cmH2OFiO20.4T管PSVCPAP3.SBT参数n见于压力支持通气（见于压力支持通气（PSV）n主要用于触发呼吸机呼气主要用于触发呼吸机呼气n单位：百分比（单位：百分比（% ）3.流量切换（呼气触发灵敏度，ETS）n时间切换时间切换n压力切换压力切换n容量切换容量切换n流量切换流量切换13420TSecPaw（cmH2O）PEEP3.呼气切换（cycle）n一般设置于一般设置于25%nETS越大越大p潮气量和吸气时间越小潮气量和吸气时间越小nETS越
19、小越小p潮气量和吸气时间越大潮气量和吸气时间越大25%3.ETS的设置Tassaux D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172: 12831289.3.ETS在COPD患者中的设置无效触发无效触发次数次数吸气延迟吸气延迟时间时间内源性内源性PEEP3.ETS对呼吸形式和人机协调性的影响触发做功触发做功膈肌做功膈肌做功跨膈压跨膈压3.ETS设置对吸气功的影响n适当增大适当增大ETSp 改善人机协调改善人机协调p 降低降低PEEPiPEEPip 降低呼吸触发功耗降低呼吸触发功耗3.ETS在COPD患者中的设置Anesth Analg, 2001, 92:1611653.ETS在ALI/ARDS中的设置对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在自主呼吸模式期间进行，而不是仍在控制通气支持时评估，初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式SBT的能力。评估正式SBT期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机撤离。A3.时间3.试验终止标准时间题 纲术后、ARDS、COPD02常见报警原因分析及处理03绍医院内布局之我见01如何选择模式01
