1、2022-6-2212022-6-222lCvp是临床反应有心功能和有效循环血容量负荷的简便而实用的指标l常用的静脉穿刺部位有锁骨下、颈内、贵要、大隐、股静脉将导管置入上腔静脉或右心房。2022-6-223l严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克l急性心功能衰竭者l术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者l需要大量输液、输血或需要TPN者l心血管及其他大而复杂的手术2022-6-224l静脉通路输液输注血管活性药物l血流动力学监测2022-6-225lCVP正常值2 6 mmHglCVP 6 mmHg容量过多心功能不良lCVP 200 ml/h时成人导管: CVP升高4 mmHg
2、儿童导管: CVP升高8 mmHgHo AMH, Dion PW, Karmakar MK, Jenkins CR. Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter. Anaesthesia 2005; 60: 1027-10302022-6-2226l股静脉插管测定CVP (ACVP) vs. 上腔静脉插管测定CVP (TCVP)l平均差异: 0.45 mm Hg (SD 0.89: 95% Cl 0.30-0.60
3、)l随PEEP及MAP增加, ACVP与TCVP差值呈现轻度增加趋势统计学差异显著临床意义并不明确Joynt GM, Gomersall CD, Buckley TA, Oh TE, Young RJ, Freebairn RC. Comparison of intrathoracic and intra-abdominal measurements of central venous pressure. Lancet 1996; 347(9009): 1155-7.2022-6-2227l目的: 研究机械通气的危重病患者髂总静脉压(CIVP)与上腔静脉压(SVCP)的相关性l设计: 随机盲法
4、比较l背景: 大学教学医院综合性ICUl患者: 20名机械通气危重病患者l结果:平均差异0.1 1.06 mmHg (95%CI -0.10 to 0.25)平均气道压, 腹腔内压和PEEP无显著影响Ho K, Joynt GM, Tan P. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 1998; 26(3): 461-464.2022-6-2
5、228结论l在机械通气患者, 经股静脉留置15 20 cm的中心静脉插管所测定的静脉压力与SVCP(上腔静脉压) 无显著差异Ho K, Joynt GM, Tan P. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 1998; 26(3): 461-464.2022-6-22291234中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经外周静脉
6、测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压2022-6-22301234中心静脉压的标准测定方法经PICC测定中心静脉压经中心静脉插管测定中心静脉压经外周静脉测定中心静脉压2022-6-2231l不同部位的影响上肢静脉下肢静脉l不同体温的影响2022-6-2232lPVP（外周静脉压）测定不能准确反映每位患者CVP的绝对数值l动态测定PVP有助于确定危重病患者容量状态及指导输液治疗PVP与CVP方向相同Charalambous C, Barker TA, Zipitis CS, Siddique I, Swindell R, Jackson R, Benson J. Comparison of p
7、eripheral and central venous pressures in critically Ill patients. Anaesth Intensive Care. 2003; 31(1): 34-9.2022-6-2233l外周静脉压力与中心静脉压力相关l体温改变可以影响血管张力低体温外周血管收缩收缩血管中的循环血量占心输出量的10%无循环改变Sahin A, Salman MA, Salman AE, Aypar U. Effect of Body Temperature on Peripheral Venous Pressure Measurements and Its
8、Agreement with Central Venous Pressure in Neurosurgical Patients. J Neurosurg Anesthesiol 2005; 17: 91-962022-6-2234血流动力学血流动力学 (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。lBP=CO*SVRl意义：了解病情发展氧代谢动力学指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）2022-6-2235l无创监测无创监测l 一般监测一般监测:HR,BP,:HR,BP,周围皮肤周围皮肤, ,尿量尿量l 阻抗法血流动力学监测阻抗法
9、血流动力学监测l 超声血流动力学监测超声血流动力学监测l有创监测有创监测l 肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN-GANZ)(SWAN-GANZ)l PiCCO技术 (Pulse indicator Continous CO)l氧动力学l组织氧合状况监测2022-6-2236无创监测部分无创监测部分2022-6-2237lBP、EKG、HR、T、 SpO2l体征:周围皮肤、肺底细罗音颈静脉扩张、外周水肿lSpO2取决于呼吸与循环2022-6-2238胸电生物阻抗技术优点:连续、无创、简便、价廉缺点:体表因素、换算2022-6-2239能反应容量能反应容量, 但昂贵、麻烦，不
10、能普及但昂贵、麻烦，不能普及2022-6-2240有创监测部分有创监测部分2022-6-2241近年新开发CO：热稀释，连续容量性前负荷：GEDV副产品ITBV（胸腔内血量）GEF（全心射血分数）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不间断容量反应PVPI（肺血管通透性指数）2022-6-2242PiCCO plus 的连接的连接中心静脉导管中心静脉导管注射水温度测量管注射水温度测量管 PV4046 动脉热稀释导管（动脉热稀释导管（PiCCO导管导管） 注射水温度测量电缆注射水温度测量电缆PC80109 PULSION 动脉压力传感器动脉压力传感器 PV8115PCCIAP13.03 16.28
11、 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 连接床旁监护仪连接床旁监护仪PMK - XXX AUX adaptercable PC81200 2022-6-22432022-6-2244VolumeDrugs2022-6-2245心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF
12、)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI )肺血管通透性指数(PVPI)2022-6-2246每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)2022-6-2247心输出量的测定基本原理基本原理:经肺温度稀释法经肺温度稀释法。与肺动脉导管温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦。PiCCO利用经肺温度稀释法测得的COTDa与同时利用肺动脉导管测得的COTDpa相关良好。2022-6-2248经肺热稀释法与传统右心热稀释法经肺热稀释法与传统右心热稀释法经肺热稀释导管经肺热
13、稀释导管测量点测量点静脉注射指示剂静脉注射指示剂RAEDVPBVETVLAEDVLVEDVETVRVEDV010203040500,00,20,40,6 C TInjections传统热稀释导管测量传统热稀释导管测量点点SWAN-GANS2022-6-22492022-6-22502022-6-22512022-6-2252RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV PTVGEDV ITTVGEDV = ITTV- PTV2022-6-2253RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV ITBVITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV
14、- ITBV2022-6-2254ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV -ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW2022-6-22552022-6-2256压力曲线压力曲线下面积下面积压力曲压力曲线型状线型状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt主动脉主动脉顺应性顺应性心率心率校正系数校正系数 (通
15、过通过热稀释法校正热稀释法校正) t sP mm Hg基本原理（基本原理（3）结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续COPCCO is displayed as last 12s mean2022-6-2257GEDV，ITBV容量性前负荷优于PAWP，CVP压力性前负荷。压力性前负荷易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸内压、通气状态、测定技术误差）。血管外肺水(EVLW)有利于ARDS的EVLW管理。每搏量变异 (SVV) ：不间断容量反应，有利于机械通气患者的液体管理。2022-6-2258Relevance of EVLW - managementAfter:
16、 Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 days15 days9 days7 daysRHC groupRHC groupEVLW groupEVLW group*Ventilation daysICU daysn=101l：2022-6-2259 SVmax 和和 SVmin 是过去是过去 30 秒中的最大和最小值秒中的最大和最小值每搏量变异每搏量变异 (SVV) 只在受控机械通气病人有意义只在受控机械通气病人有意义 2022-6-2260The increase of preload volume is equal: E
17、DV1 = EDV2 SV1 SV2SVV 提示心脏对容量治疗的反应好坏提示心脏对容量治疗的反应好坏EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV22022-6-2261PiCCO监测指标正常值范围正常值范围ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*MAP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.51/minHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml
18、/kgPVPI1.0 3.02022-6-2262CI (l/min/m2)ITBVI (ml/m2)TherapyTargetITBVICFIEVLWI (slowly responding) 4.5 10 V+! Cattemporary750-8505.5104.53.010 Cat V-temporary750-850 5.5 1010 V+850-100010 V+temporary750-850850850 10 V-temporary750-850 10850EVLWI (ml/kg)V+ = volume loading (! = cautiously) V- = volume contractionCat = catecholamines/ cardiovascular agentsPiCCO诊断治疗树诊断治疗树
