1、冠状动脉造影术左冠脉造影的操作过程左冠脉造影的操作过程右冠脉造影的操作右冠脉造影的操作X X线球管线球管 患者患者影像增强器影像增强器 血管造影机血管造影机1. 机架机架；2. 导管床；导管床；3. 高压发生器；高压发生器；4. 球管；球管；5. 影响增强器；影响增强器；6. 电视摄像和模电视摄像和模数转换系统；数转换系统；7. 数字影像系统；数字影像系统；8. 图像显示和数图像显示和数据存储系统；据存储系统；冠状动脉解剖学冠状动脉常用缩写左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）；左主干左主干（Left Main, LM）；左前降支左前降支（Left Ante
2、rior Descending, LAD） 对角支对角支（Diagonal, D） 间隔支间隔支（Septal, S）左回旋支左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉示意图冠状动脉示意图左冠脉解剖左冠脉解剖左主干左主干(LM)(LM) 起源于主
3、动脉根部左冠窦上部的中央，向起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，左或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。左前降支和左回旋支，有时发出中间支。左前降支（左前降支（LADLAD） 沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。1.室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。2.对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。左回旋支(LCX
4、)几成直角起自几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。，向后下至左房室沟，止于膈面。1.钝缘支（钝缘支（OM）：）： 1-4支。第一支。第一OM较粗大，其后较粗大，其后的的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。上壁的血液。2.后降支：约后降支：约10%的的LCX达后室间沟，下行至心尖。达后室间沟，下行至心尖。3.房室结支：房室结支：50%的窦房结动脉分支源于的窦房结动脉分支源于LCX。4.左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。右冠脉解剖右冠脉解剖右冠状动脉(RCA) 起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供起源于右冠窦
5、中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。1.圆锥支：为第一分支，约半数发自圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。达肺动脉瓣。2.窦房结动脉：约窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源的窦房结动脉起源于于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。近端右上方，与圆锥支径路相反。右冠状动脉1.锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。2.远端分为远端分为2支：支： a. 后降支后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；：于室间沟内下行至心尖； b
6、. 左室后支左室后支(PL)：进入心肌呈：进入心肌呈U型，然后型，然后下行至心尖时发出下行至心尖时发出12分支供应左心室后部分支供应左心室后部。冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支冠状动脉造影的常用投照体位正位正位(AP)(AP)：图象增强器直接对着胸骨；：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图
7、象增强器分别位于受检者左侧或右左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其侧，其X X线与正位垂直；线与正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；检者左侧或右侧且斜向观测心脏；冠状动脉造影的常用投照体位冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜右前斜+ +头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜左前斜+ +头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；头位（左肩位）：从
8、受检者左肩观测心脏；右前斜右前斜+ +足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜左前斜+ +足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；脏；LCA LAO60LCA RAO30左冠状动脉常用投照体位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM） 开口和体部；右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）左冠状动脉常用投照体位LAO 45LAO 45+ Cau+ Cau 20 20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）： 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX
9、开口病变，开口病变，LCXLCX体部、钝体部、钝缘支（缘支（OMOM）开口和体部）开口和体部左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）左冠状动脉常用投照体位正位（正位（APAP）+ +头位（头位（CraCra） 观察观察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD与对角支分叉处；与对角支分叉处；正位（正位（APAP）+ +头位（头位（CraCra）左冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545+ + 头位（头位（CraCra） 2020 观察观察LADLAD中、远段和对角支开口；中、远段和对角支开口；左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545+ + 头位（头位
10、（CraCra） 2020左冠状动脉常用投照体位右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位） 观察观察LADLAD中、远段；中、远段；右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）左冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+ + 足位（足位（CauCau） 2020 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口、近端，开口、近端，LCXLCX体体部和部和OMOM开口；开口；后前位（后前位（APAP）+ + 足位（足位（CauCau） 2020左冠状动脉常用投照体位 左侧位：左侧位
11、： LADLAD近、中段；近、中段；左侧位左侧位左冠状动脉常用投照体位RCA LAO45右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“C”C”型，观察型，观察RCARCA开口、开口、起始部至后降支；起始部至后降支；左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545右冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+ + 头位（头位（CraCra） 2020 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“L”L”型，观察型，观察RCARCA远端分远端分支及其开口情况；支及其开口情况；后前位（后前位（APAP）+ + 头位（头位（CraCra） 2020右冠状动脉常用投照体位右前位（右
12、前位（RAORAO） 观察观察RCARCA中段；中段；RCA RAO30右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO） 4040 + + 足位（足位（CauCau） 1010 RCARCA远端分叉；远端分叉；ACC/AHAACC/AHA建议分段方案建议分段方案冠状动脉造影结果的分析冠状动脉造影结果的分析 血管及病变部位的确定；血管及病变部位的确定； 狭窄程度的测定；狭窄程度的测定； 冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类； 冠状动脉血流分级冠状动脉血流分级；左前降支病变对角支病变狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（计算机辅助的定量分析法（QCAQCA）：）： 以造影导管为参考（通常选用
13、以造影导管为参考（通常选用6F6F造影导管，造影导管，1F=0.33cm1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；变长度，推算面积狭窄百分数；目测法：目测法： 以造影导管为参考（通常选用以造影导管为参考（通常选用6F6F造影导管，造影导管，1F=0.33cm1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；径狭窄程度；计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法冠脉病变形态学分类冠脉病变形态学分类冠状动
14、脉血流（TIMI血流）分级法TIMI 0TIMI 0级级：无灌注，即阻塞远端无血流；：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI 1TIMI 1级级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影；使远端冠状动脉充分显影；TIMI 2TIMI 2级级：经过：经过3-43-4个心动周期后，前向造影剂才使个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影；冠状动脉完全显影；TIMI 3TIMI 3级级：完全灌注，前向造影剂在：完全灌注，前向造影剂在3 3个心动周期内个心动周期内 使冠状动脉完全显影；使冠状动脉完全显影；特殊类型病变心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉
15、挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；心肌桥 (Myocardial bridging) 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。受心肌压迫。心肌桥收缩期舒张期冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径指冠脉直径7mm7mm或超过邻近冠状动脉直或超过邻近冠状动脉直径径50%50%的局部或弥漫性扩张。的局部或弥漫性扩张。 发生原因为先天性或动脉粥样硬化。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤冠脉痉挛 (Coronary spasm) 通常由导管诱发所致。通常由导管诱发所致。 表现为表面
16、光滑的狭窄节段，且远段冠状表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。动脉血管节段无病变。冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠状动脉瘘 冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。累及右冠脉及其分支。 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。竭。冠状动脉瘘左前降支肺动脉冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交
17、叉体位投照时均显示管腔模糊。冠状动脉内血栓侧枝循环侧枝循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。被侧枝循环逆向供血而显影。侧枝:右冠脉左前降支侧枝:回旋支右冠状动脉侧枝:左前降支右冠状动脉左冠造影导管的正确选择左冠造影导管的正确选择右冠造影导管的选择右冠造影导管的选择造影导管及其选择 Judkins造影导管（最常用）； Amplatz造影导管 ； Sones导管 ； 多功能导管 ( Multipurpose )； 猪尾巴导管 ( Pig tail )； 内乳
18、动脉导管 ( Internal Mammary ) ；JudkinsJudkins造影导管造影导管左冠状动脉左冠状动脉JudkinsJudkins造影导管造影导管 如果主动脉弓正常，可选择如果主动脉弓正常，可选择JLJL4； 如果如果X X线胸片提示胸主动脉增宽，且向线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择左突出，可选择JLJL5； 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择可选择JLJL6；右冠状动脉右冠状动脉JudkinsJudkins造影导管造影导管 右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择择JRJR4 4； 当主动脉增
19、宽伴主动脉弓延长或主动脉当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择狭窄后扩张时，可选择JRJR5 5；AmplatzAmplatz造影导管造影导管 左冠状动脉左冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AL1-AL4AL1-AL4； 右冠状动脉右冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AR1-AR4AR1-AR4。 当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用其是主动脉根部扩张时），用 JudkinsJudkins导管行冠脉导管行冠脉造影有困难时，可选用造影有困难时，可选用Amplatz
20、Amplatz造影导管造影导管Amplatz造影导管Amplatz造影导管SonesSones造影导管造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。多功能导管 多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与在造影时与Judkins导管法不同，无需将导导管法不同，无
21、需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。多功能导管行左冠脉造影有相当困难。内乳动脉导管 内乳动脉开口无明显成角时，一般可内乳动脉开口无明显成角时，一般可用用JR4JR4；如果开口明显成角应选用专用的；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。内乳动造影导管。冠状动脉畸形或开口异常冠状动脉畸形或开口异常单一冠状动脉畸形介入治疗时导引导管的选择一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对
22、后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。介入治疗时导引导管的选择二、导引导管的结构四段三层 四段：超软的X光可视头端（安全区） 柔软的同轴段（传送区） 中等硬度的抗折段（支撑区） 牢固的扭控段（推送区） 三层：外层特殊的聚乙烯塑料材质，决定导 引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力 中层12-16根钢丝编织结构，保证导管 不会塌陷并抗折断 内层尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、 支架与导引导管内腔的摩擦阻力 介入治疗时导引导管的选择三、导引导管的类型 1. 按形态分类：Judkins（最常用）、 XB、Amplatz、Multip
23、urpose、Voda、 Q wave等 2.按大小分类：5F、6F、7F、8F 3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔常用的导引导管介入治疗时导引导管的选择左冠状动脉：大多数情况下选用JL41 .左前降支(1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用JL3.5(2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性(3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等2.左回旋支：(1)主动脉根部扩张时，可选用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz介入治疗时导引导管的选择右冠状动脉 (1) 水平方向的RCA或近段病变，选用J
24、R4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz介入治疗时导引导管的选择静脉移植血管 静脉移植血管介入治疗时，导引导管的选择通常难以预料。（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm 处，开口多向下，可选用Amplatz 或多功能导引导管（2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选用JR4、 Amplatz导引导管吻合球囊技术即对分叉病变的主支血管和分支血管，用两个球囊同时加压和减压进行扩张的过程。切割球囊切割球囊是一种将常规球囊与微型刀片有机结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁纵向切开动脉粥样硬化的斑块和管壁，以减轻环状压力，可以用最小的力量最大程度扩张靶病变；同时，切割球囊将扩展的力量集中在血管34个特定的点上，对冠状动脉壁损伤较小。选择切割球囊的直径应略大于参考血管直径，这样可以获得最大德血管内腔、切口最平整，管壁的损伤和弹性回缩也最小。如病变前后血管不规则而不能确定血管大小，可以1:1来选择切割球囊。切割球囊扩张时，先漫漫加压至1atm，再缓慢加压至6atm，一般为此90秒；再次扩张时，加压不宜太快，否则球囊可能破裂。介入治疗时导引导管的选择冠脉起源异常（1）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选用JR4或Amplatz导引导管（2）右冠脉起源于左冠窦时，选用左Amplatz导引导管
