1、第三十八章,肝疾病,作者 : 陈孝平,单位 : 华中科技大学同济医学院附属同济医院,第五节 原发性肝恶性肿瘤,第六节 转移性肝肿瘤,第七节 肝良性肿瘤,重点难点,原发性肝癌的诊断，鉴别诊断和治疗原则,肝良性肿瘤和转移性肝肿瘤的治疗原则,肝良性肿瘤和转移性肝肿瘤的分类,原发性肝恶性肿瘤,第五节,1.肝细胞癌（简称肝癌，约占90%） 2.肝内胆管癌（约占10%） 3.肝肉瘤（罕见）,外科学（第9版）,分 类,原发性肝恶性肿瘤,外科学（第9版）,肝 癌,发病年龄多为4050岁，男性多见 死亡率占肿瘤死亡率的第二位,肝癌,肝硬化,其它：亚硝胺、寄生虫、饮酒、遗传等,化学致癌物：黄曲霉素,病毒性肝炎,病
2、 因,外科学（第9版）,外科学（第9版）,病 理,结 节 型,巨 块 型,弥 漫 型,最常见， 多伴有 肝硬化,呈单发大结 节，也可由 多结节融合 而成,最少见，全 肝布满灰白 色小结节,（大 体 分 型）,肝癌转移途径,外科学（第9版）,外科学（第9版）,临 床 表 现,肝区疼痛,全身和消化道症状,肝肿大,多为首发症 状，为持续 性钝痛、刺 痛或胀痛 牵涉痛、急腹症,乏力、消瘦、 食欲减退、 腹胀等 晚期：贫血、黄疸、 腹水、恶异质,中晚期多见， 质硬，不规 则，表面呈 结节或巨块,早期无典型临床表现,外科学（第9版）,发热: 中、低度发热（抗生素无效） 特殊表现（癌旁表现）：低血糖、红细胞
3、增多症、高血钙、高胆固醇血症 其他：如发生肺转移可出现咳嗽，脑转移可出现头痛、头昏，骨转移出现病变处疼痛等,其 他 临 床 表 现,外科学（第9版）,病史及临床表现 肿瘤标志物检测 影像学检查,诊 断,外科学（第9版）,肝癌血清标志物,甲胎蛋白（AFP） AFP异质体 癌胚抗原（CEA） CA19-9,外科学（第9版）,影像学检查,超声,CT扫描,磁共振成像,肝动脉造影,外科学（第9版）,肝脏三维重建技术,以特定电脑软件对薄层CT或MRI二维图像进行三维重建，可以真实、直观地展现肝脏及肝内管道系统的真实信息，有利于术前确定手术方案,肝脏三维重建,外科学（第9版）,其他检查及鉴别诊断,肝穿刺活检
4、 腹腔镜,继发性肝癌 肝硬化 良性肿瘤 邻近肝区肿瘤 肝脓肿,外科学（第9版）,治 疗,早治疗,提高疗效的关键,以手术切除为主的综合治疗,手术治疗 介入治疗 化学药物治疗 中医中药治疗,早诊断,消融治疗 放射治疗 靶向治疗 生物治疗,外科学（第9版）,治疗肝癌的首选和最有效的方法 开腹/腹腔镜/机器人辅助下腹腔镜切除 术后5年生存率30%50% 肿瘤数目/血管侵犯/AFP水平等因素影响手术治疗效果,部分肝切除,手术治疗,外科学（第9版）,手术安全性评估,外科学（第9版）,肿瘤可切除性评估,没有肝外多处转移 单发微小肝癌或小肝癌 单发外生性生长的大肝癌或巨大肝癌，包膜完整，周围界限较清楚，受肿瘤
5、破坏的肝组织少于30% 多个肿瘤，但少于3个，且局限于肝的一段或一叶内,外科学（第9版）,CT检查,外科学（第9版）,35个肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除 左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上 位于肝1段或肝中央区（4、5、8段）大肝癌或巨大肝癌,符合下述条件者仅可作姑息性肝切除,外科学（第9版）,外科学（第9版）,肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，可行肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫 周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等
6、）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除 远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时切除原发癌和转移癌,符合下述条件者仅可作姑息性肝切除,外科学（第9版）,肝癌伴有门静脉或胆管癌栓的手术治疗,外科学（第9版）,胆总管切开取癌栓,外科学（第9版）,肝癌伴脾功能亢进和食管胃底静脉曲张的手术治疗,有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC3109/L，血小板50109/L） 表现者，可同时作脾切除术；食管胃底静脉重度曲张者需同时行断流术,外科学（第9版）,肝移植：米兰标准,单个肿瘤直径不超过5c 或肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3c 不伴有血管及淋巴结的侵犯,外科学（第9版）,消融治疗
7、,借助医学影像技术的引导对肿瘤定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织 包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗（Cryoablation）、无水酒精（PEI）注射等 特点：微创、安全、简便和易于多次施行 治疗途径：经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术 适应证：不宜手术的原发肝细胞癌，或术后复发、转移性肝癌,外科学（第9版）,外科学（第9版）,肝动脉栓塞或化疗栓塞（TACE） 放射治疗：体内或体外放射 分子靶向治疗：索拉菲尼 全身化疗 中医药治疗,其他治疗方法,外科学（第9版）,TACE 消融治疗 如一般情况良好，肝功能正常，病灶局限，也可再次手术切除,复发性肝癌的治疗,外科学（第
8、9版）,肝癌破裂出血的治疗,出血量不大，全身情况较好，可行TAE或TACE治疗 技术条件具备，也可行急诊肝切除术，根据术中情况，也可选择肝动脉结扎或纱布填塞止血等术式,外科学（第9版）,肝内胆管癌,包括胆管细胞癌和胆管细胞与肝细胞混合型癌 ICC与HCV感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病相关 AFP正常，CEA或CA19-9可升高 沿胆道浸润生长，确诊时可能已有肝内或淋巴结转移 首选手术切除，放疗和化疗的治疗效果有限,转移性肝肿瘤,第六节,外科学（第9版）,转移性肝肿瘤,又称继发性肝肿瘤，包括转移性肝癌和转移性肝肉瘤 原发肿瘤主要（57%）为结、直肠癌，胃癌，胰腺癌和胃、肠平滑肌肉瘤等。肺癌、乳
9、腺癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌和头颈部肿瘤等也可发生肝转移,外科学（第9版）,分 类,早发类，病人先有转移性肝肿瘤的临床表现，或转移性肝肿瘤先被发现，之后才找到原发肿瘤 同步类，同时发现原发肿瘤和转移性肝肿瘤 迟发类，发现原发肿瘤或原发肿瘤手术切除数月至数年后才发生肝转移,（根据原发肿瘤与转移性肝肿瘤发生的时间关系）,外科学（第9版）,临床表现及诊断,肿瘤较小时，一般无症状，随着转移瘤增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛；病情加重时，可出现乏力、发热、体重下降等；晚期病人可出现贫血、黄疸、腹水等 超声、CT、MRI和PET等影像学检查有重要诊断价值 AFP升高者较少；CEA、CA19-9、C
10、A125等对消化系统、肺、卵巢等器官癌肿的肝转移具有诊断价值,外科学（第9版）,治 疗,对于单发的转移性肝肿瘤，首选的、最有效的治疗方法是肝切除。手术原则：完全切除肿瘤（切缘距肿瘤1cm），最大限度保留健康肝组织 同步类，如原发癌和转移癌均可切除，可行同期手术切除 对不适应手术切除的肝转移癌或术中发现不能手术切除者，根据病人全身及原发肿瘤情况，选用区域灌注化疗、微波固化、射频消融、冷冻及放射等局部治疗,外科学（第9版）,预 后,病人预后与原发癌的性质、发生肝转移的时间、原发和转移癌发现时的严重程度，肿瘤对药物治疗的敏感度，以及个体因素等有关 总体上，转移性肝癌手术切除后5年生存率为25%46%
11、,肝良性肿瘤,第七节,外科学（第9版）,海绵状血管瘤,最常见的肝脏良性肿瘤 常见于中年女性，肿瘤生长缓慢 肿瘤增大后主要表现为肝肿大或压迫临近器官，引起腹胀等不适 小的、无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗，动态观察 如病人临床症状明显且影响正常生活和工作，或肿瘤直径10cm，特别是位于肝缘，有发生外伤性破裂危险者，可行手术切除,外科学（第9版）,其他肝脏良性肿瘤,其他良性肿瘤，如肝腺瘤、血管内皮瘤、胆管囊腺瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等，均少见 有效的治疗方法是手术切除,肝癌是我国常见的恶性肿瘤，死亡率居肿瘤死亡率的第二位 肝细胞癌发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素以及某些化学致癌物质和水土等因素有关 早期诊断、早期采用手术切除为主的综合治疗是提高肝癌长期治疗效果的关键 转移性肝癌须根据原发性肿瘤的治疗情况，统筹计划行综合治疗 小、无症状的肝血管瘤不需治疗，手术切除是治疗肝良性肿瘤最有效的手段,
