1、,案例分析,融合教材,1,慢性胆囊炎,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,(1)病史摘要 郑X,女,44岁。入院1个月前无明显诱因出现上腹部疼痛,疼痛呈间断性隐痛,行腹部超声诊断为胆囊结石,后服用抗菌药物后稍有缓解。背部偶有放散痛,无恶心呕吐,偶有反流烧心,无寒战发热,否认肝炎病史。,(2)主诉 剑突下疼痛放射至后背1月余。,01,体格检查,4,结果 T36.5,P82次/分,R20次/分,Bp103/62mmHg。 自主体位,神志清楚,全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心率76次
2、/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部平坦,腹软,上腹部明显压痛,无反跳痛及肌紧张,肝区叩痛(-),肝脾未触及,Murphy征(+),移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。,02,辅助检查,5,(1)实验室检查 血常规 WBC 3.8109/L,N 60.5%,RBC 4.6109/L,Hb 131g/L,转氨酶轻度升高,乙肝表面抗原、核心抗体升高,e抗体降低,为乙肝小三阳,肾功正常,血清胆红素正常。,03,(2)多普勒超声检查 胆囊大小约5.4x4.2cm,壁厚约0.5cm,回声粗糙,囊内见数个强回声团,较大者直径约0.5cm,声影(+),移动(+)。,(3)CT检查 平扫胆囊饱满,壁稍厚,其内可见结
3、节状高密度影,直径约8mm。,辅助检查,6,图中箭头位置为胆囊颈部结石,思考题,7,(1)分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 (2)简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点。 (3)简述本例病人的治疗原则。,04,解题思路,8,1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 (1)病史分析:该病例病史较为简单,起病缓,为无明显诱因出现上腹部间断性隐痛,且既往无类似发作史。但由于其合并背部放散痛,此时应初步考虑胆囊结石伴胆囊炎或肾结石等。需进行进一步查体及辅助检查方可明确诊断。 本病例特点为:无明显诱因出现上腹部间断性隐痛,向腰背部放散痛。 (2)体格检查分析:体格检查方面,病人上腹间断性隐
4、痛,且Murphy征(+),故而首先考虑胆囊方面病变,优先怀疑胆囊结石引发的急、慢胆囊炎。 (3)辅助检查分析:本例病人实验室检查中,白细胞、中性粒细胞百分比正常,起病缓,故首先排除急性胆囊炎;病人转氨酶轻度升高,考虑与其乙型肝炎相关。结合其胆红素正常,初步排除胆道梗阻,考虑慢性胆囊炎。通过B超、CT,进一步证实胆囊结石伴慢性胆囊炎。,05,解题思路,9,05,2.简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点 (1)诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎 (2)诊断依据:无明显诱因出现间断性上腹隐痛,偶有腰背部放散。体格检查发现Murphy(+)。实验室检查:白细胞、中性粒细胞百分比正常,胆红素正常。多普勒超声:胆囊体积正常,壁稍厚,内可见强回声团。CT:胆囊饱满,壁稍厚、毛糙,其内可见结节状高密度影。 (3)鉴别诊断: 胆囊息肉:辅助检查可鉴别:超声提示声影(-),移动(-)。 胆囊恶性肿瘤:病史及辅助检查可鉴别:一般无症状,晚期往往有黄疸,消瘦等,最后确诊有赖于病理检查。,解题思路,10,05,3.简述本例病人的治疗原则 手术切除胆囊是治疗的原则,在完善相关血型等生化检查及术前心肺功能评估后,首选腹腔镜下胆囊切除术。行此术可减轻病人所受创伤,极大提高恢复速度。,